МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 323 від 22.08.2002
м. Київ
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 вересня 2002 р.
за N 731/7019

Про затвердження форми медичної облікової документації "Картка донора резерву" та інструкції щодо її заповнення

На виконання пункту 53 Програми профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2001-2003 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 11.07.2001 N 790 (790-2001-п) , відповідно до статті 14 Закону України "Про донорство крові та її компонентів" (239/95-ВР) , з метою попередження передачі та поширення інфекційних хвороб, які можуть передаватися через донорську кров, НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму медичної облікової документації N 430/о "Картка донора резерву" (додається).
2. Затвердити Інструкцію щодо заповнення форми медичної облікової документації N 430/о "Картка донора резерву" (додається).
3. Начальнику Центру медичної статистики МОЗ України Голубчикову М.В. забезпечити Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій зразками зазначеної облікової форми.
4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження зазначеної облікової форми в роботу закладів охорони здоров'я, які здійснюють взяття донорської крові та її компонентів.
5. Уважати таким, що не застосовується на території України, додаток 9 до наказу МОЗ СРСР від 07.08.85 N 1055 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови".
6. Керівникам органів та закладів охорони здоров'я незалежно від відомчої підпорядкованості і форм власності впровадити форму N 430/о "Картка донора резерву" та інструкцію щодо її заповнення.
7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Державного секретаря МОЗ України Картиша А.П.
Міністр
В.Ф.Москаленко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
22.08.2002 N 323
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
5 вересня 2002 р.
за N 731/7019

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми медичної облікової документації N 430/о "Картка донора резерву"

1. Форму первинного обліку N 430/о "Картка донора резерву" (далі - картка) заповнюють відповідальні особи служби крові закладів охорони здоров'я, що знаходяться у віданні Міністерства охорони здоров'я України, інших міністерств і відомств та органів охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя.
Картка заповнюється перед кожною крово- та (або) плазмодачею незалежно від того, де вона здійснюється, а саме: в умовах стаціонару чи під час виїздів з метою забору крові та (або) плазми (далі - крові) за місцем роботи або навчання осіб, які виявили бажання здати кров.
2. У верхньому лівому куті картки вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили картку, їх найменування, повна поштова адреса та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Після заголовка картки обов'язково має бути вказана дата її заповнення.
З правого боку від назви картки у пункті "Марка крові" вказується група крові та її резус-приналежність. Нижче в пункті "N з/п" уписується номер за порядком, під яким прізвище донора відображене у формі первинного обліку N 410/о "Щоденник обліку донорів".
4. У пункті 1 указуються прізвище, ім'я та по батькові донора.
5. У пункті 2 указується стать донора.
6. У пункті 3 вказується число повних років, що виповнилися донору на момент заповнення картки.
7. У пункті 4 вказуються у цифровій формі число, місяць та рік звернення до закладу з приводу здавання крові.
8. У пункті 5 указується повна поштова адреса постійного місця проживання донора. У чотирикутнику, розміщеному після назви регіону (області), вказується його код відповідно до кодів регіонів (областей), передбачених Класифікатором об'єктів адміністративно-територіального устрою України, затвердженим і введеним у дію наказом Держстандарту України від 31 жовтня 1997 року N 659 (далі - КОАТУУ), витяг з якого наведено в додатку до Інструкції.
9. У пункті 6 указується, де мешкає донор: у місті чи в селі.
10. У пункті 7 указується найменування закладу, в якому працює або навчається донор. Для тих, хто не працює та не навчається, проставляється прочерк.
11. У пункті 8 указується спеціальність донора, яку він має на момент заповнення картки. Для тих, хто не працює і не навчається, указується, чи є ця особа пенсіонером, утриманцем, звільненим з місць позбавлення волі тощо.
12. У пункті 9 підписом реєстратора засвідчується перевірка ним донора на наявність його прізвища у картотеках відведень. Реєстратор також уписує своє прізвище, ім'я та по батькові.
13. У пункті 10 указується кількість крові в мл, узятої для дослідження.
Наводяться також:
- Результати лабораторних досліджень, які проведені донору:
група крові;
Rh фактор;
рівень гемоглобіну;
резус-приналежність;
- результати обстеження донора на:
сифіліс;
гепатити С та В;
білірубін;
АЛТ;
ВІЛ/СНІД.
У рядку "Контроль групи крові" наводиться інформація щодо групи крові, яка одержана під час контрольного її дослідження.
Інформація, наведена в рядку "Контроль групи крові" та у пункті "Марка крові", має збігатися.
У кінці пункту 10 лікар-лаборант указує дату проведення аналізу, своє прізвище, ім'я, по батькові та ставить підпис.
14. У пункті 11 указується число, місяць і рік попереднього давання донором крові. Якщо в минулому кров не здавалася, то проставляються прочерки.
15. У пункті 12 зі слів донора вказується:
- Чи хворів він на:
гепатити;
туберкульоз;
сифіліс;
малярію;
- чи переносив він:
операції;
гемотрансфузії.
16. У пункті 13 зі слів донора вказується, чи перебував донор протягом останніх 21 дня у контакті з хворими на інфекційні хвороби.
17. У пункті 14 зі слів донора вказується, чи перебуває донор на обліку у медичних закладах з приводу шкірно-венеричних захворювань.
18. У пункті 15 лікар-дерматовенеролог указує, чи допущений донор до здавання крові. Він також указує своє прізвище, ім'я, по батькові та ставить підпис.
19. У пункті 16 лікар-терапевт уписує показники пульсу, артеріального тиску донора, які зафіксовані в нього перед забором крові.
20. У пункті 17 лікар-терапевт указує кількість крові у мл (дозу), яку дозволено взяти у донора.
21. У пункті 18 лікар-терапевт указує, з якою метою можливе використання крові, а саме:
для переливання;
для переробки;
або кров бракується.
22. У пункті 19 лікар-терапевт указує, чи здорова особа, яка виявила бажання здавати кров.
23. У пункті 20 лікар-терапевт указує причину, з якої взяття крові у особи, яка виявила бажання її здати, неможливе (відведення особи).
24. Після пункту 20 лікар-терапевт указує своє прізвище, ім'я, по батькові та ставить підпис.
25. Після підпису лікаря-терапевта має бути вказана дата підписання картки, прізвище, ім'я, по батькові завідуючого відділом формування донорських кадрів відповідного закладу та стояти його підпис.
26. На зворотному боці картки в "Анкеті особи, яка виявила бажання здати кров та (або) плазму" (далі - анкета) прізвище, ім'я по батькові зазначеної особи вписується повністю.
27. У кінці анкети має бути:
- указана дата ознайомлення з анкетою особи, яка виявила бажання здати кров, стояти її підпис, прізвище, ім'я та по батькові, вони мають збігатися з тими, що вказані на початку анкети;
- указана дата, стояти підпис, прізвище, ім'я та по батькові посадової особи закладу (установи), де особа виявила бажання здати кров.
28. Загальні положення
Картка має бути заповнена чітко і розбірливо.
Усі пункти картки заповнює реєстратор лікувально-профілактичного закладу, у якому здійснюється здавання крові, крім пунктів 10, 15, 16-20, які мають бути заповнені лікарями відповідного профілю.
Пункти 2, 6, 12, 13, 14, 15, 17 і 18 заповнюються підкреслюванням наведеної відповіді.
Показники пунктів 2, 6, 17 і 18 кодуються особою, яка їх заповнює. Кодування здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному в кінці пунктів, відповідних кодів. Кодами є цифри, розміщені в кінці підкресленої відповіді.
Відомості, що містить картка, упродовж 10 днів з моменту її заповнення відповідальними особами закладу електронною поштою передаються до Національного реєстру донорів крові та її компонентів.
Картка має зберігатися протягом 5 років з дати її заповнення у тих закладах, де здійснювався забор крові.
Картки мають бути підібрані у картотеці закладу (установи), де особа виявила бажання здати кров:
за групою крові;
усередині кожної групи - за резус-приналежністю;
усередині кожної з зазначених груп - в алфавітному порядку.
Інформація щодо особи, яка виявила бажання здати кров, відображена у картці, є лікарською таємницею і без згоди зазначеної особи не підлягає розголошенню.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
М.В.Голубчиков 
Додаток
до пункту 8 Інструкції щодо
заповнення форми медичної
облікової документації
N 430/о "Картка донора
резерву"

Витяг з Класифікатора об'єктів

адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ), затвердженого і введеного в дію наказом Держстандарту України від 31 жовтня 1997 року N 659

----------------------------------------------------------
|             Назва регіону             |      Код       |
|---------------------------------------+----------------|
|Автономна Республіка Крим              |       01       |
|---------------------------------------+----------------|
|Вінницька область                      |       05       |
|---------------------------------------+----------------|
|Волинська                              |       07       |
|---------------------------------------+----------------|
|Дніпропетровська                       |       12       |
|---------------------------------------+----------------|
|Донецька                               |       14       |
|---------------------------------------+----------------|
|Житомирська                            |       18       |
|---------------------------------------+----------------|
|Закарпатська                           |       21       |
|---------------------------------------+----------------|
|Запорізька                             |       23       |
|---------------------------------------+----------------|
|Івано-Франківська                      |       26       |
|---------------------------------------+----------------|
|Київська                               |       32       |
|---------------------------------------+----------------|
|Кіровоградська                         |       35       |
|---------------------------------------+----------------|
|Луганська                              |       44       |
|---------------------------------------+----------------|
|Львівська                              |       46       |
|---------------------------------------+----------------|
|Миколаївська                           |       48       |
|---------------------------------------+----------------|
|Одеська                                |       51       |
|---------------------------------------+----------------|
|Полтавська                             |       53       |
|---------------------------------------+----------------|
|Рівненська                             |       56       |
|---------------------------------------+----------------|
|Сумська                                |       59       |
|---------------------------------------+----------------|
|Тернопільська                          |       61       |
|---------------------------------------+----------------|
|Харківська                             |       63       |
|---------------------------------------+----------------|
|Херсонська                             |       65       |
|---------------------------------------+----------------|
|Хмельницька                            |       68       |
|---------------------------------------+----------------|
|Черкаська                              |       71       |
|---------------------------------------+----------------|
|Чернівецька                            |       73       |
|---------------------------------------+----------------|
|Чернігівська                           |       74       |
|---------------------------------------+----------------|
|м. Київ                                |       80       |
|---------------------------------------+----------------|
|м. Севастополь                         |       85       |
----------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва міністерства, іншого            |    |                                              |
| центрального органу, у сфері          |    |    МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ                      |
| управління якого перебуває заклад     |    |    ОБЛІКОВА ФОРМА N 430/о                    |
| _____________________________________ |    |         ЗАТВЕРДЖЕНО                          |
| _____________________________________ |    |     Наказ МОЗ України                        |
| _____________________________________ |    |     22.08.2002 N 323                         |
|                                       |    |                                              |
| Найменування та повна поштова адреса  |    |                                              |
| закладу, відповідальні особи якого    |    |                                              |
| заповнили картку                      |    |                                              |
| _____________________________________ |    |                                              |
| ______________________________________|    |                                              |
| ______________________                |    |                                              |
| Ідентифікаційний код  ____________    |    |                                              |
| за ЄДРПОУ            |____________|   |    |                                              |
|-------------------------------------------------------------------------------------------|
|       КАРТКА ДОНОРА РЕЗЕРВУ                       Марка крові (уписати) __________        |
|       ___________ 20 ____ р.                      N з/п __________                        |
|        (дата заповнення)                                                                  |
|-------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1. Прізвище, ім'я, по батькові донора _____________________________________________       |
| 2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 ----------- 3. Вік _______   4. Дата звернення (огляду)|
|                                    -----------                       I_I_I_I_I_I_I_I      |
|                                                                    (число, місяць, рік)   |
| 5. Поштова адреса місця проживання донора, країна _________________________               |
| регіон (область) _________________ -----------  район _______________, населений пункт ___|
|                                    -----------,                                           |
| _________________________, вулиця _____________________, будинок N______, кв. N____       |
| 6. Мешкає у: ----------- місті - 1, селі - 2                                              |
|              -----------                                                                  |
| 7. Найменування закладу, де працює (навчається) донор ____________________________________|
| 8. Спеціальність ___________________________________________                              |
|-------------------------------------------------------------------------------------------|
| 9. Особу перевірено за картотеками відведень          |10. Лабораторні дослідження        |
| Прізвище, ім'я та по батькові реєстратора             |                                   |
| _______________________                               |                                   |
| Підпис реєстратора ________________                   |-----------------------------------|
|                                                       |Назва                     |Показник|
|-------------------------------------------------------+--------------------------+--------|
| 11.  Дата  попереднього давання  крові/плазми         |Узято крові для           |        |
|    I_I_I_I_I_I_I_I                                    |дослідження, мл           |        |
| (число, місяць, рік)                                  |--------------------------+--------|
|                                                       |Група крові               |        |
|-------------------------------------------------------+--------------------------+--------|
| 12.  Під  час опитування донор повідомив,  чи         |Контроль групи крові      |        |
| хворів він на:                                        |--------------------------+--------|
| гепатити - так, ні;  туберкульоз - так, ні;           |Rh фактор                 |        |
| сифіліс - так, ні;  малярію - так, ні;                |--------------------------+--------|
| переносив: операції - так, ні;                        |Гемоглобін                |        |
| гемотрансфузії - так, ні                              |--------------------------+--------|
| (необхідне підкреслити)                               |Резус-приналежність       |        |
|-------------------------------------------------------+--------------------------+--------|
| 13.  Чи перебував донор протягом останніх  21         |Обстеження на:            |        |
| дня у контакті з хворими на інфекційні хвороби:       |                          |        |
| так, ні (необхідне підкреслити)                       |                          |        |
|-------------------------------------------------------|                          |--------|
| 14.  Чи  перебуває донор на обліку з  приводу         |Сифіліс                   |        |
| шкірно-венеричних захворювань:                        |--------------------------+--------|
| так, ні (необхідне підкреслити)                       |Гепатит С                 |        |
|-------------------------------------------------------+--------------------------+--------|
| 15. Висновок лікаря-дерматовенеролога:                |Гепатит В                 |        |
| допущений до здавання крові - так, ні                 |--------------------------+--------|
| (необхідне підкреслити)                               |Білірубін                 |        |
| Прізвище, ім'я та по батькові лікаря-дерматовенеролога|--------------------------+--------|
| _____________________________   Підпис _______________|АЛТ                       |        |
|-------------------------------------------------------+--------------------------+--------|
| 16. Пульс_____________  АТ__________________          |ВІЛ/СНІД                  |        |
| 17. Дозволено здавання крові/плазми в дозі:           |-----------------------------------|
| 250 мл - 1, 440 мл - 2  ----------                    |                                   |
|                         ----------                    |Дата проведення аналізу ___________|
| 18. Кров придатна: для переливання - 1,               |Прізвище, ім'я та по батькові      |
| для переробки - 2, бракується - 3 ----------          |лікаря-лаборанта __________________|
|                                   ----------          |___________________________________|
| 19. Висновок лікаря-терапевта: здоровий(а) -          |                                   |
| так, ні (необхідне підкреслити)                       |Підпис лікаря-лаборанта ___________|
| 20. Причина відведення донора ________________________|                                   |
| Прізвище, ім'я та по батькові лікаря-терапевта _______|                                   |
| _____________________________________________         |                                   |
| Підпис лікаря-терапевта _____________________         |                                   |
---------------------------------------------------------------------------------------------
 Дата __________________ 
      (у цифровій формі)
 Завідуючий відділом формування донорських кадрів ______________  _______________________________                      
                                                     (підпис)     (прізвище, ім'я та по батькові)
               Зворотний бік картки донора резерву
                              АНКЕТА
      особи, яка виявила бажання здати кров та (або) плазму
     Я, __________________________________________________________,
         (уписати прізвище, ім'я, по батькові особи, яка виявила
                 бажання здати кров та (або) плазму)
ознайомлений(а)   зі   статтею   21   "Відповідальність   донорів"
Закону  України  "Про донорство крові та (або) її компонентів",  у
якій визначено:  "У разі навмисного  приховування  інформації  або
подання неправдивих відомостей про стан свого здоров'я особою, яка
виявила бажання стати донором,  якщо його дії спричинили або могли
спричинити  шкоду  здоров'ю  реципієнтів,  яким перелито взяті від
донора кров,  її компоненти чи виготовлені з них  препарати,  така
особа  притягається  до  адміністративної,  цивільно-правової  або
кримінальної відповідальності, встановленої законодавством".
     Я повністю усвідомлюю,  що будь-яка  невірна  інформація  або
приховування  фактів  може  завдати шкоду моєму здоров'ю або стану
здоров'я реципієнта, який отримає заготовлену від мене кров.
     Я ніколи раніше не хворів і не хворію зараз на:
     1. Сифіліс
     2. ВІЛ/СНІД
     3. Інфекційні гепатити
     4. Туберкульоз, бруцельоз, туляремію, токсоплазмоз, малярію
     5. Інфаркт міокарда, ревмокардит, вади серця
     6. Онкологічні захворювання
     7. Виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки
     8. Хвороби нирок, печінки
     9. Розлади психіки та поведінки
     10. Хвороби нервової системи
     11. Бронхіальну астму та алергічні захворювання
     Протягом останнього місяця не хворів на ГРВІ та грип.
     Травм голови та хребта не було протягом останніх 5 років.
     Протягом останніх   48  годин  не  вживав  алкоголь  та  інші
психоактивні речовини.
     Не займаюсь наданням сексуальних послуг за плату,  не вступаю
у статеві стосунки з малознайомими особами  без  презерватива,  не
схильний(а)  до частої зміни статевих партнерів.  Не знаходжусь на
обліку з приводу  ВІЛ-інфекції.  Не  маю  статевих  або  шприцевих
контактів із ВІЛ-інфікованими.
     Протягом останнього місяця не приймав психотропних лікарських
препаратів.
     Мене не турбують: кашель, утрата ваги, збільшення лімфатичних
вузлів, пітливість, озноби, кровотечі, головні болі та сонливість,
швидка стомлюваність,  розлади шлунково-кишкового тракту,  болі  у
суглобах, герпетична інфекція.
     Інформований про те,  що мою кров буде обстежено на ВІЛ/СНІД,
гепатити, сифіліс.
     Передтестове консультування пройшов.
     Про доцільність повторного тестування поінформований.
 Дата __________________   Особа, яка виявила бажання здати кров
      (у цифровій формі)   та (або) плазму
          ____________     __________________________________
             (підпис)        (прізвище, ім'я та по батькові)
 Дата _________________ Посадова особа закладу (установи) ________
      (у цифровій формі)                                  (підпис)
                                 _______________________________
                                  (прізвище, ім'я по батькові)