ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства охорони 

здоров’я України 

14.02.2012 № 110 ( z0661-12 )

ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства охорони 

здоров’я України 

14.02.2012 № 110 ( z0661-12 )

Зареєстровано в Міністерстві 

юстиції України 

28 квітня 2012 р. 

за № 685/20998

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності" (далі - форма № 036/о).

2. Форма № 036/о заповнюється закладами охорони здоров’я, які надають амбулаторну та стаціонарну допомогу та видають листки непрацездатності.

3. Форма № 036/о заповнюється молодшим спеціалістом з медичною освітою закладу охорони здоров’я на підставі записів у формі № 025/о (z0669-12) - "Медична карта амбулаторного хворого", у формі № 003/о (z0662-12) - "Медична карта стаціонарного хворого", затверджених цим наказом (z0661-12) ; у формі № 003-1/о (va184282-99) - "Медична карта переривання вагітності", затвердженій наказом Міністерства охорони здоров’я України від 26 липня 1999 року № 184 (v0184282-99) .

4. У графах 2, 3 реєструються листки непрацездатності (первинні і з продовженням), які видані даним закладом охорони здоров’я.

5. У графах 4, 5 реєструються всі листки непрацездатності (первинні і з продовженням), видані іншим закладом охорони здоров’я, але які були продовжені в даному лікувальному закладі.

6. У графах 6-9 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого, рік народження, місце проживання згідно з паспортними даними та місце роботи.

7. У графі 10 зазначається заключний діагноз або шифр за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я Десятого перегляду (МКХ-10).

8. У графі 11 вказуються прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який видав листок непрацездатності, його спеціальність.

9. У графах 12-14 вказуються дати початку захворювання та завершення лікування, а також кількість календарних днів звільнення від роботи.

10. У графі 15 робиться відмітка про направлення хворого в інші заклади охорони здоров’я.

11. Форма № 036/о має бути пронумерована, прошита і засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров’я, який видає листки непрацездатності.

12. Записи у формі № 036/о здійснюються без виправлень. Помилковий запис закреслюється, зазначається "запис анульовано", підписується головою лікарсько-консультаційної комісії та завіряється печаткою лікувально-профілактичного закладу.

13. У закладах охорони здоров’я, які надають і амбулаторну, і стаціонарну допомогу, форма № 036/о заповнюється окремо в поліклініці та окремо в стаціонарі.

14. У разі ведення форми № 036/о в електронному форматі в ній має бути зазначена вся інформація, яка міститься на затвердженому паперовому носії.

15. Термін зберігання форми № 036/о - 5 років.