Відмітка про одержання
(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний номер)

Додаток 6

до рядка 11 податкової декларації про майновий стан і доходи

Прізвище, ім'я, по батькові платника податку:

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття

реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податков

служби і мають відмітку у паспорті)

–

Звітна

Звітний період:

рік

Звітна нова

Уточнююча

Звітний період, що уточнюється:

рік

ПЕРЕЛІК

сум витрат, що включаються до складу податкової знижки

згідно із статтею 166 розділу ІV Податкового кодексу України

Код рядка

Перелік витрат, фактично понесених платником податку протягом звітного (податкового) періоду

Реквізити документів, які підтверджують витрати

Сума (грн)

Частина суми процентів, сплачених таким платником податку за користування іпотечним житловим кредитом, що визначається відповідно до статті 175 розділу ІV Податкового кодексу України

Сума коштів або вартість майна, переданих платником податку у вигляді пожертвувань або благодійних внесків неприбутковим організаціям, зареєстрованим в Україні та внесеним до Реєстру неприбуткових організацій та установ на дату передачі таких коштів та майна, у розмірі, що не перевищує 4 відсотки суми його загального оподатковуваного доходу такого звітного року

Сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів освіти для компенсації вартості здобуття середньої професійної або вищої освіти такого платника податку та/або члена його сім'ї першого ступеня споріднення, який не одержує заробітної плати. Така сума не може перевищувати розміру доходу, визначеного в абзаці першому підпункту 169.4.1 пункту 169.4 статті 169 розділу ІV Податкового кодексу України, в розрахунку на кожну особу, яка навчається, за кожний повний або неповний місяць навчання протягом звітного податкового року

04*

Сума коштів, сплачених платником податку на користь закладів охорони здоров'я для компенсації вартості платних послуг з лікування такого платника податку або члена його сім'ї першого ступеня споріднення, у тому числі для придбання ліків (донорських компонентів, протезно-ортопедичних пристосувань, виробів медичного призначення для індивідуального користування інвалідів), а також сума коштів, сплачених платником податку, визнаним в установленому порядку інвалідом, на користь протезно-ортопедичних підприємств, реабілітаційних установ для компенсації вартості платних послуг з реабілітації, технічних та інших засобів реабілітації, наданих такому платнику податку або його дитині-інваліду у розмірах, що не перекриваються виплатами з фондів загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування, крім:

а) косметичного лікування або косметичної хірургії, включаючи косметичне протезування, не пов'язаних з медичними показаннями, водолікування та геліотерапії, не пов'язаних з лікуванням хронічних захворювань;

б) протезування зубів з використанням дорогоцінних металів, порцеляни та гальванопластики;

в) абортів (крім абортів, які проводяться за медичними показаннями або коли вагітність стала наслідком зґвалтування);

г) операцій із зміни статі;

ґ) лікування венеричних захворювань (крім СНІДу та венеричних захворювань, причиною яких є побутове зараження або зґвалтування);

д) лікування тютюнової чи алкогольної залежності;

Продовження додатка 6

е) придбання ліків, медичних засобів та пристосувань, оплати вартості медичних послуг, які не включено до переліку життєво необхідних, затвердженого Кабінетом Міністрів України

Сума витрат платника податку на сплату страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та пенсійних внесків, сплачених платником податку страховику-резиденту, недержавному пенсійному фонду, банківській установі за договорами довгострокового страхування життя, недержавного пенсійного забезпечення, за пенсійним контрактом з недержавним пенсійним фондом, а також внесків на банківський пенсійний депозитний рахунок, на пенсійні вклади та рахунки учасників фондів банківського управління як такого платника податку, так і членів його сім'ї першого ступеня споріднення, які не перевищують (у розрахунку за кожний з повних чи неповних місяців звітного податкового року, протягом яких діяв договір страхування):

а) при страхуванні платника податку або за пенсійним контрактом з недержавним пенсійним фондом платника податку, або на банківський пенсійний депозитний рахунок, пенсійний вклад, рахунок учасника фонду банківського управління чи за їх сукупністю - суму, визначену в абзаці першому підпункту 169.4.1 пункту 169.4 статті 169 розділу ІV Податкового кодексу України;

б) при страхуванні члена сім'ї платника податку першого ступеня споріднення або за пенсійним контрактом з недержавним пенсійним фондом, або на банківський пенсійний депозитний рахунок, пенсійний вклад, рахунок учасника фонду банківського управління на користь такого члена сім'ї чи за їх сукупністю - 50 відсотків суми, визначеної в абзаці першому підпункту 169.4.1 пункту 169.4 статті 169 розділу ІV Податкового кодексу України, в розрахунку на кожного застрахованого члена сім'ї

Сума витрат платника податку на:
оплату допоміжних репродуктивних технологій згідно з умовами, встановленими законодавством, але не більше ніж сума, що дорівнює третині доходу у вигляді заробітної плати за звітний податковий рік;
оплату вартості державних послуг, пов'язаних з усиновленням дитини, включаючи сплату державного мита

Сума коштів, сплачених платником податку у зв'язку із переобладнанням транспортного засобу, що належить платникові податку, з використанням у вигляді палива моторного сумішевого, біоетанолу, біодизелю, стиснутого або скрапленого газу, інших видів біопалива

Сума витрат платника податку на сплату видатків на будівництво (придбання) доступного житла, визначеного законом, у тому числі на погашення пільгового іпотечного житлового кредиту, наданого на такі цілі, та процентів за ним

Усього витрат (сума рядків 01-08)

Сума нарахованої заробітної плати, зменшена з урахуванням положень пункту 164.6 статті 164 розділу ІV Податкового кодексу України

Сума (вартість) витрат платника податку - резидента, дозволених до включення до податкової знижки (рядок 09, але не більше рядка 10)

Сума податку, на яку зменшуються податкові зобов'язання у зв'язку з використанням права на податкову знижку (колонка 4 рядка 01.01 декларації – (рядок 10 – рядок 11) × на ставки податку, визначені пунктом 167.1 статті 167 розділу ІV Податкового кодексу України)

Інформація, наведена в додатку до декларації, є достовірною.

Фізична особа - платник податку

або уповноважена особа

(підпис)

(ініціали та прізвище)

* Набирає чинності з 1 січня року, наступного за роком, у якому набере чинності закон про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування.