ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства 

охорони здоров’я України 

11.06.2012 № 430 ( z1173-12 )

ЗАТВЕРДЖЕНО 

Наказ Міністерства 

охорони здоров’я України 

11.06.2012 № 430 ( z1173-12 )

Зареєстровано в Міністерстві 

юстиції України 

12 липня 2012 р. 

за № 1174/21486

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 077-1/о "Журнал обліку довідок про потребу дитини (дитини-інваліда) у домашньому догляді" (далі - форма № 077-1/о).

2. Форма № 077-1/о заповнюється медичним персоналом закладу охорони здоров'я, відповідальним за видачу довідок, за умови надання згоди на обробку персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" (2297-17) за формою "Інформована добровільна згода пацієнта на обробку персональних даних" (z0697-12) , затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

3. У верхньому лівому куті форми зазначаються найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я.

4. У графі 1 зазначається порядковий номер запису.

5. У графі 2 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові дитини.

6. У графі 3 зазначається дата народження дитини (число, місяць, рік).

7. У графі 4 зазначається місце проживання дитини.

8. У графі 5 вказується код захворювання, на яке хворіє дитина, за МКХ-10.

9. У графі 6 зазначаються дата (число, місць, рік) засідання лікарсько-консультаційної комісії та номер довідки про потребу дитини (дитини-інваліда) у домашньому догляді (далі - довідка).

10. У графі 7 зазначається строк дії довідки.

11. У графі 8 зазначається дата видачі довідки: число, місяць, рік.

12. У графі 9 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, яка отримала довідку.

13. У графі 10 ставиться підпис особи, яка отримала довідку.

14. У графі 11 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові особи, яка видала довідку.

15. У графі 12 ставиться підпис особи, яка видала довідку.

16. Форма № 077-1/о має бути прошита, пронумерована, засвідчена підписом керівника та печаткою закладу охорони здоров'я.

17. Інформація, що міститься у формі № 077-1/о, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню.

18. Строк зберігання форми № 077-1/о - 3 роки.