УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ
РЕГУЛЯТОРНОЇ ПОЛІТИКИ ТА ПІДПРИЄМНИЦТВА
МІНІСТЕРСТВО ПРОМИСЛОВОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
17 лютого 2006 р.
за N 144/12018
Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та агрохімікатів (тільки регуляторів росту рослин)
Відповідно до статті 8 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (
1775-14)
та на виконання постанови Кабінету Міністрів України від 14.11.2000 N 1698 (
1698-2000-п)
"Про затвердження переліку органів ліцензування", постанови Кабінету Міністрів України від 17.11.2004 N 1560 (
1560-2004-п)
"Про внесення змін до переліку органів ліцензування" НАКАЗУЄМО:
1. Затвердити Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та агрохімікатів (тільки регуляторів росту рослин) (далі - Ліцензійні умови), що додаються.
2. Департаменту реєстрації та ліцензування Держпідприємництва України (Барбелюк О.Б.), Департаменту хімічної промисловості Мінпромполітики України (Мєшков В.В.) у встановленому порядку забезпечити подання Ліцензійних умов на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Управлінню справами Мінпромполітики України (Ліщук В.З.) забезпечити публікацію Ліцензійних умов у засобах масової інформації.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Голови Держпідприємництва України Ващенка К.О. та заступника Міністра Мінпромполітики України Третьякова В.М.
5. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва і Державного комітету промислової політики України від 22.02.2001 N 40/70 (
z0213-01)
"Про затвердження Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та агрохімікатів, оптової, роздрібної торгівлі пестицидами та агрохімікатами", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 12.03.2001 за N 213/5404.
|
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Міністр промислової
політики України
ПОГОДЖЕНО:
Заступник Міністра охорони
навколишнього природного
середовища України
Перший заступник Міністра
охорони здоров'я України
Голова Антимонопольного
комітету України
|
А.В.Дашкевич
В.М.Шандра
А.Гриценко
С.П.Бережнов
О.Костусєв
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного комітету
України з питань
регуляторної політики
та підприємництва,
Міністерства промислової
політики України
31.01.2006 N 8/29
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
17 лютого 2006 р.
за N 144/12018
ЛІЦЕНЗІЙНІ УМОВИ
провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та агрохімікатів (тільки регуляторів росту рослин)
1. Загальні положення
1.1. Ці Ліцензійні умови розроблені відповідно до Законів України "Про пестициди і агрохімікати" (
86/95-ВР)
, "Про внесення змін до деяких законів України щодо пестицидів і агрохімікатів" (
1628-15)
, "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (
1775-14)
, "Про охорону праці" (
2694-12)
, "Про охорону навколишнього природного середовища" (
1264-12)
, "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" (
4004-12)
, "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (
1105-14)
.
1.2. Ліцензійні умови встановлюють організаційні, кваліфікаційні та інші вимоги для провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та агрохімікатів (тільки регуляторів росту рослин) (далі - пестициди та регулятори росту рослин). Відповідно до статті 1 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (
1775-14)
виробництво (виготовлення) визначається як діяльність, пов'язана з випуском продукції, яка включає всі стадії технологічного процесу, а також реалізацію продукції власного виробництва.
1.3. Ліцензійні умови поширюються на всіх суб'єктів господарювання, що здійснюють виробництво пестицидів та регуляторів росту рослин на території України.
1.4. Ліцензування господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин здійснює Міністерство промислової політики України.
1.5. Для отримання ліцензії суб'єкт господарської діяльності подає до Міністерства промислової політики України заяву про видачу ліцензії та документи відповідно до статті 10 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (
1775-14)
, постанови Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 (
756-2001-п)
"Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності".
1.6. Оформлення заяв про видачу ліцензії, про видачу копії ліцензії, про переоформлення ліцензії, про видачу дубліката ліцензії та опису документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії, здійснюється суб'єктами господарювання за встановленими формами (додатки 1-5).
2. Організаційні вимоги для провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин
2.1. Відповідно до статті 4 Закону України "Про пестициди і агрохімікати" (
86/95-ВР)
забороняються ввезення на митну територію України (крім дослідних партій, що використовуються для державних випробувань та наукових досліджень), виробництво (крім виробництва для експорту та виробництва дослідних партій, що використовуються для державних випробувань, науково-технологічних досліджень та випробувань), торгівля, застосування і рекламування пестицидів та регуляторів росту рослин до їх державної реєстрації.
2.2. Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 04.03.96 N 295 (
295-96-п)
"Про затвердження Порядку проведення державних випробувань, державної реєстрації та перереєстрації, видання переліків пестицидів і агрохімікатів, дозволених до використання в Україні" рішення про державну реєстрацію препарату набуває чинності з моменту видачі реєстраційного посвідчення та втрачає чинність в кінці року (31 грудня), визначеного терміном реєстрації. Суб'єкт господарювання повинен мати вищезазначене посвідчення про державну реєстрацію препарату.
2.3. Суб'єкт господарювання повинен вести облік наявності та використання пестицидів та регуляторів росту рослин у прибутково-видаткових книгах (журналах) і подавати статистичну звітність за затвердженими формами про наявність та реалізацію пестицидів та регуляторів росту рослин відповідно до Порядку державного обліку наявності та використання пестицидів і агрохімікатів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 02.11.95 N 881 (
881-95-п)
"Про затвердження Порядку державного обліку наявності та використання пестицидів і агрохімікатів".
2.4. Суб'єкт господарювання при провадженні господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин повинен дотримуватись вимог постанови Кабінету Міністрів України від 18.09.95 N 746 (
746-95-п)
"Про затвердження Порядку одержання допуску (посвідчення) на право роботи, пов'язаної з транспортуванням, зберіганням, застосуванням та торгівлею пестицидами і агрохімікатами" та відповідних санітарних правил щодо транспортування, зберігання та застосування пестицидів.
3. Вимоги для провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин
3.1. Суб'єкт господарювання повинен забезпечити обов'язкове дотримання вимог стандартів, норм і правил, у тому числі технологічних регламентів, що гарантують якість виготовленої продукції, раціональне та економічне ведення технологічного процесу, збереження обладнання, унеможливлення виникнення аварій і забруднення виробничого і навколишнього середовища, безпеку ведення технологічного процесу.
3.2. Для виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин суб'єкт господарювання повинен мати:
нормативні документи на продукцію - ДСТУ, ГОСТ, ТУ тощо;
технологічний регламент виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин;
позитивні висновки санітарно-епідеміологічної служби, органів державного пожежного нагляду, спеціально вповноважених органів з питань екології та природних ресурсів на провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин за місцем їх виготовлення і реалізації;
дозвіл на початок (продовження) виконання роботи підвищеної небезпеки або експлуатації об'єкта, виданий відповідними органами, згідно з Порядком видачі дозволів Державним комітетом з нагляду за охороною праці та його територіальними органами, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 15.10.2003 N 1631 (
1631-2003-п)
"Про затвердження Порядку видачі дозволів Державним комітетом з нагляду за охороною праці та його територіальними органами";
у разі виробництва дослідних партій вітчизняних пестицидів та регуляторів росту рослин - дозвіл на виробництво дослідних партій вітчизняних пестицидів та регуляторів росту рослин відповідно до Порядку проведення державних випробовувань, державної реєстрації та перереєстрації, видання переліків пестицидів і агрохімікатів, дозволених до використання в Україні, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 04.03.96 N 295 (
295-96-п)
"Про затвердження Порядку проведення державних випробувань, державної реєстрації та перереєстрації, видання переліків пестицидів і агрохімікатів, дозволених до використання в Україні";
інструкції, розроблені та затверджені суб'єктом господарювання на основі затвердженого технологічного регламенту.
3.3. Суб'єкт господарювання відповідно до статті 10 Закону України "Про пестициди і агрохімікати" (
86/95-ВР)
повинен видавати споживачеві на кожну товарну одиницю пестицидів та регуляторів росту рослин рекомендацію щодо її застосування із зазначенням культур та об'єктів, для оброблення яких призначено препарат, способів, норм і кратності використання, термінів вичікування (для пестицидів), заборони та обмеження на застосування, способів і засобів знешкодження пестицидів та регуляторів росту рослин, а також заходів безпеки під час роботи, заходів подання першої медичної допомоги в разі отруєння.
3.4. Відповідно до статті 10 Закону України "Про пестициди і агрохімікати" (
86/95-ВР)
розфасування пестицидів та регуляторів росту рослин може здійснюватися лише за наявності дозволу його виробника або власника знака для товарів і послуг.
3.5. Відповідно до статті 11 Закону України "Про пестициди і агрохімікати" (
86/95-ВР)
продаж населенню пестицидів та регуляторів росту рослин здійснюється у дрібнофасованому вигляді та з обов'язковою наявністю інструкції щодо безпечного їх застосування.
4. Кваліфікаційні вимоги для провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин
4.1. Відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26.01.2005 N 15 (
z0231-05)
та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15.02.2005 за N 231/10511, працівники суб'єкта господарювання, що провадить господарську діяльність з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин, під час прийняття на роботу і в процесі роботи проходять на підприємстві за рахунок роботодавця інструктажі, навчання та перевірку знань з питань охорони праці, надання першої допомоги потерпілим від нещасних випадків, а також правил поведінки в разі виникнення аварії. Посадові особи та інші працівники, зайняті на роботах, зазначених у Переліку робіт з підвищеною небезпекою, затвердженому наказом Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26.01.2005 N 15 (
z0232-05)
та зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 15.02.2005 за N 232/10512, проходять щороку спеціальне навчання і перевірку знань відповідних нормативно-правових актів з охорони праці.
4.2. Посадові особи суб'єкта господарювання, що провадить господарську діяльність з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин, згідно з Переліком посад посадових осіб, які проходять навчання і перевірку знань з питань охорони праці, наведеним у додатку 3 до наказу Державного комітету України з нагляду за охороною праці від 26.01.2005 N 15 (
z0231-05)
, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15.02.2005 за N 231/10511, під час прийняття на роботу і періодично, один раз на три роки, навчаються згідно з Типовими тематичним планом і програмою навчання з питань охорони праці посадових осіб.
5. Особливі вимоги для провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин
5.1. Суб'єкт господарювання для провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин повинен забезпечити:
організацію та проведення атестації робочих місць відповідно до Порядку проведення атестації робочих місць за умовами праці, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01.08.92 N 442 (
442-92-п)
"Про Порядок проведення атестації робочих місць за умовами праці", у строки, передбачені колективним договором, але не рідше 1 разу на 5 років;
організацію та проведення попереднього (при прийнятті на роботу) і періодичних (протягом трудової діяльності) медичних оглядів працівників згідно з Положенням про медичний огляд працівників певних категорій, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 31.03.94 N 45 (
z0136-94)
та зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 21.06.94 за N 136/345 (із змінами та доповненнями).
5.2. Суб'єкт господарювання під час провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин повинен дотримуватися вимог Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності" (
1105-14)
.
5.3. Суб'єкт господарювання згідно із статтею 8 Закону України "Про охорону праці" (
2694-12)
, Положенням про порядок забезпечення працівників спеціальним одягом, спеціальним взуттям та іншими засобами індивідуального захисту, затвердженим наказом Державного комітету України по нагляду за охороною праці від 29.10.96 N 170 (
z0667-96)
та зареєстрованим у Міністерстві юстиції України від 18.11.96 за N 667/1692, повинен безоплатно забезпечувати працівників спеціальним одягом, взуттям та іншими засобами індивідуального захисту.
6. Вимоги щодо забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення, охорони навколишнього природного середовища при провадженні господарської діяльності з виробництва пестицидів та регуляторів росту рослин
6.1. Суб'єкт господарювання відповідно до Законів України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" (
4004-12)
та "Про охорону навколишнього природного середовища" (
1264-12)
у процесі експлуатації виробничих, побутових та інших приміщень, споруд, обладнання, устаткування, транспортних засобів, використання технологій повинен забезпечувати:
безпечні і здорові умови праці та відпочинку, що відповідають вимогам санітарних норм;
здійснення заходів, спрямованих на запобігання захворюванням, отруєнням, травмам, забрудненню навколишнього середовища;
екологічну безпеку людей, раціональне використання природних ресурсів, додержання нормативів шкідливих впливів на навколишнє природне середовище;
уловлювання, утилізацію, знешкодження шкідливих речовин і відходів або повну їх ліквідацію;
проведення екологічної та санітарно-епідеміологічної експертиз процесів виробництва.
6.2. Суб'єкт господарювання повинен забезпечувати знешкодження та утилізацію токсичних відходів (твердих, рідких, газоподібних) за умови наявності дозволу державної санітарно-епідеміологічної служби, спеціально уповноважених органів виконавчої влади з питань охорони навколишнього природного середовища.
6.3. Пестициди й регулятори росту рослин та тара іноземного виробництва, що ввозяться на територію України (зокрема для фасування), повинні супроводжуватися даними про технологію їх знешкодження та утилізацію відповідно до статті 10 Закону України "Про пестициди та агрохімікати" (
86/95-ВР)
.
6.4. Утилізація, знищення та знешкодження не придатних або заборонених до використання пестицидів та регуляторів росту рослин і тари від них здійснюються підприємствами суб'єкта господарювання, на яких вони виготовлені, а також іншими підприємствами, що мають дозвіл санітарно-епідеміологічної служби Міністерства охорони здоров'я України та органів Міністерства охорони навколишнього природного середовища України, на договірних умовах згідно з Порядком вилучення, утилізації, знищення та знешкодження не придатних або заборонених до використання пестицидів і агрохімікатів та тари від них, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 27.03.96 N 354 (
354-96-п)
"Про затвердження Порядку вилучення, утилізації, знищення та знешкодження непридатних або заборонених до використання пестицидів і агрохімікатів та тари від них".
6.5. Суб'єкт господарювання, що проваджує господарську діяльність з виробництва пестицидів, повинен приймати металеву та поліетиленову тару від пестицидів власного виробництва без знезараження, зовні чисту та щільно закриту, для повторного її використання відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 27.03.96 N 354 (
354-96-п)
"Про затвердження Порядку вилучення, утилізації, знищення та знешкодження непридатних або заборонених до використання пестицидів і агрохімікатів та тари від них".
|
Директор Департаменту реєстрації
та ліцензування Державного
комітету України з питань
регуляторної політики
та підприємництва
Директор Департаменту
хімічної промисловості
Міністерства промислової
політики України
|
О.Б.Барбелюк
В.В.Мєшков
|
Додаток 1
до пункту 1.6 Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва пестицидів
та агрохімікатів
(тільки регуляторів росту
рослин)
Міністерство промислової
політики України
ЗАЯВА
про видачу ліцензії
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
особи: прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________,
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
номер телефону _______________ номер факсу _____________________,
організаційно-правова форма ____________________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ____________________________________,
поточний рахунок N ________________ у ___________________________
(найменування кредитної установи)
рахунок в іноземній валюті N _______________ у __________________
(найменування кредитної установи)
Прошу видати ліцензію на провадження такого виду господарської
діяльності _________________________________________
Місце провадження діяльності:
------------------------------------------------------------------
| Найменування філій, | Місцезнаходження |
| представництв, відокремлених | |
| підрозділів | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
З порядком отримання ліцензії та Ліцензійними умовами
провадження господарської діяльності з виробництва пестицидів та
агрохімікатів (тільки регуляторів росту рослин) ознайомлений і
зобов'язуюсь їх виконувати.
Два примірники опису документів додаються.
Підпис заявника ________________ ________________________________
(підпис) (розшифрування підпису)
_____________ 200_ року
М.П.
Додаток 2
до пункту 1.6 Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва пестицидів
та агрохімікатів
(тільки регуляторів росту
рослин)
Міністерство промислової
політики України
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
особи: прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________,
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ____________________________________,
вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія _______ N ___________): __________________________
Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового
відокремленого підрозділу, а саме:
------------------------------------------------------------------
| Найменування філій, | Місцезнаходження |
| представництв, відокремлених | |
| підрозділів | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Перелік документів, що підтверджують створення нового
відокремленого підрозділу, додається.
Підпис заявника _________________ _______________________________
(підпис) (розшифрування підпису)
_____________ 200_ року
М.П.
------------------------------------------
|Реєстрація заяви ________200__ року N _ |
| |
|____________ ____________ ____________ |
| (посада) (підпис) (прізвище) |
------------------------------------------
Додаток 3
до пункту 1.6 Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва пестицидів
та агрохімікатів
(тільки регуляторів росту
рослин)
Міністерство промислової
політики України
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
особи: прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________,
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ____________________________________,
вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія _______ N ___________): _________________________
Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з ________________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину: зміна найменування, що не пов'язана з
реорганізацією юридичної особи,
__________________________________________________________________
зміна прізвища, ім'я, по батькові фізичної особи; зміна
місцезнаходження юридичної особи,
__________________________________________________________________
місця проживання фізичної особи; зміни, що пов'язані з
провадженням господарської діяльності)
Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають
унесенню до ліцензії: ____________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника _________________ _______________________________
(підпис) (розшифрування підпису)
_____________ 200_ року
М.П.
-------------------------------------------
|Реєстрація заяви _________200__ року N _ |
| |
|____________ ____________ ____________ |
| (посада) (підпис) (прізвище) |
-------------------------------------------
Додаток 4
до пункту 1.6 Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва пестицидів
та агрохімікатів
(тільки регуляторів росту
рослин)
Міністерство промислової
політики України
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник _________________________________________________________
(для юридичної особи: повне найменування, місцезнаходження,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника; для фізичної
особи: прізвище, ім'я, по батькові,
_________________________________________________________________,
серія, номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів ____________________________________,
вид господарської діяльності, на провадження якої було видано
ліцензію (серія _______ N ____________): ________________________
Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
До заяви додаються ______________________________________________
(документ, що підтверджує внесення плати за
__________________________________________________________________
видачу дубліката ліцензії та не придатна до користування ліцензія)
__________________________________________________________________
Підпис заявника _________________ _______________________________
(підпис) (розшифрування підпису)
_____________ 200_ року
М.П.
------------------------------------------
|Реєстрація заяви ________200__ року N _ |
| |
|____________ ____________ ____________ |
| (посада) (підпис) (прізвище) |
------------------------------------------
Додаток 5
до пункту 1.6 Ліцензійних
умов провадження
господарської діяльності
з виробництва пестицидів
та агрохімікатів
(тільки регуляторів росту
рослин)
Міністерство промислової
політики України
ОПИС
документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії
Вид господарської діяльності ____________________________________
__________________________________________________________________
від _____________________________________________________________
(суб'єкт господарювання)
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування документа |Кількість| Примітки |
|з/п | | аркушів | |
|----+---------------------------------+---------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----+---------------------------------+---------+---------------|
| | | | |
|----+---------------------------------+---------+---------------|
| | | | |
|----+---------------------------------+---------+---------------|
| | | | |
|----+---------------------------------+---------+---------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Підпис заявника _________________ _______________________________
(підпис) (розшифрування підпису)
_____________ 200_ року
М.П.
-------------------------------------------------------
|Реєстрація заяви 200_ року N _ |Відмітка про проплату|
|-------------------------------+---------------------|
| |документ |
|-------------------------------+---------------------|
|(посада) (підпис) (прізвище) |підпис |
|-------------------------------+---------------------|
| |дата |
-------------------------------------------------------