Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 жовтня 2012 р.
за № 1719/22031
Голова правління
|
В.М. Горбатов
|
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державної служби України
з питань регуляторної політики
та розвитку підприємництва
|
М.Ю. Бродський
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління Фонду
соціального страхування
з тимчасової втрати працездатності
17.09.2012 № 54
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
11 жовтня 2012 р.
за № 1719/22031
"Додаток 2
до Порядку формування та подання
страхувальниками звітності
по коштах загальнообов’язкового
державного соціального страхування
у зв’язку з тимчасовою втратою
працездатності та витратами,
зумовленими похованням
Ф14-ФСС з ТВП
Звіт складається за кожен квартал окремо
і подається до органів Фонду не пізніше
20 числа наступного за звітним періодом
місяця.
Заповнюється в гривнях з копійками.
_______________________________________ __________________________
(найменування страхувальника, (код за ЄДРПОУ)
реєстраційний номер)
за ____________________________________________ 20____ року
(I квартал, II квартал, III квартал, IV квартал)
Таблиця
Види путівок для застрахованих осіб та членів їх
сімей
|
Код рядка
|
Залишок путівок на початок звітного кварталу
|
Одержано путівок у звітному кварталі від органів
Фонду
|
Видано путівок з початковими термінами звітного
кварталу
|
Повернено путівок органу Фонду
|
Залишок путівок на кінець звітного кварталу
|
|||||
3+5- -7-9
|
4+6- -8-10
|
||||||||||
к-сть
|
сума
|
к-сть
|
сума
|
к-сть
|
сума
|
к-сть
|
сума
|
к-сть
|
сума
|
||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
У санаторії та пансіонати з лікуванням
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У реабілітаційні відділення санаторіїв
(заповнюється лікувально-профілактичним закладом)
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У санаторії для дітей з батьками
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У дитячі спеціалізовані санаторії
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У дитячі заклади оздоровлення
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У бальнеологічні та грязелікарні
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього (сума рядків 1-6)
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Види путівок для застрахованих осіб та членів їх
сімей
|
Код рядка
|
Із загальної кількості путівок видано
|
Не використано путівок в терміни їх дії, що
минули
|
||||||||||||
безкоштовно
|
за 10% вартості
|
за 15% вартості
|
за 20% вартості
|
за 30% вартості
|
за 50% вартості
|
||||||||||
к-сть
|
сума вартості путівок
|
к-сть
|
сума часткової сплати
|
к-сть
|
сума часткової сплати
|
к-сть
|
сума часткової сплати
|
к-сть
|
сума часткової сплати
|
к-сть
|
сума часткової сплати
|
к-сть
|
сума
|
||
1
|
2
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
219
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
У санаторії та пансіонати з лікуванням
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У реабілітаційні відділення санаторіїв
(заповнюється лікувально-профілактичним закладом)
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У санаторії для дітей з батьками
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У дитячі спеціалізовані санаторії
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У дитячі заклади оздоровлення
|
5
|
Х
|
Х
|
|
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
Х
|
|
|
У бальнеологічні та грязелікарні
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього (сума рядків 1-6)
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___ ________ 20__ року
Керівник підприємства,
установи, організації ___________ ______________
(підпис) (П.І.Б.)
М. П.
Головний бухгалтер ___________ ______________
(підпис) (П.І.Б.)
Голова комісії ___________ ______________
(підпис) (П.І.Б.)
Дата прийняття звіту ___ ________________ 20___ року
Відповідальна особа органу Фонду, що прийняла звіт
___________ ______________".
(підпис) (П.І.Б.)
Директор Виконавчої
дирекції Фонду соціального
страхування з тимчасової
втрати працездатності
|
О.В. Бондар
|