|
01.10.2008 N 587
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
29 жовтня 2008 р.
за N 1053/15744
|
Голова
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
Заступник Міністра транспорту
та зв'язку України
Заступник Міністра внутрішніх
справ України
Заступник Міністра юстиції
України
|
В.Гуржос
К.Ващенко
П.К.Кравчук
О.І.Савченко
В.І.Цоклан
|
Додаток 1
до п. 2.1 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства
та згод і погоджень
на об'єкти зовнішньої
реклами вздовж автомобільних
доріг загального
користування
( z1266-05 )
ЗАТВЕРДЖУЮ Висновок підготовлено:
Від Державної служби
автомобільних доріг України
____________________________ ____________________________
(посада) (назва організації)
____________________________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.) (посада, підпис, П.І.Б.)
"___"____________ 200__ року "___"____________ 200__ року
М.П. М.П.
1. Назва об'єкта, для якого видається дозвіл ____________________
_________________________________________________________________
2. Які послуги планується надавати ______________________________
3. Заявник (місцезнаходження, ідентифікаційний код) _____________
4. Адреса ділянки дороги ( початок км+, кінець км+, ліворуч
праворуч, відстань від крайки проїзної частини до найближчого
елемента)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Назва землекористувача _______________________________________
(Служба автомобільних доріг, в Автономній Республіці Крим,
області, м. Севастополі )
6. Назва документів, на підставі яких надається дозвіл __________
_________________________________________________________________
7. Ким і коли видано ліцензію на надання послуг, робіт __________
_________________________________________________________________
8. Ким і коли проводився огляд ділянки __________________________
_________________________________________________________________
9. Характеристика площадки:
1) розмір (площа) _______________________________________________
2) рельєф _______________________________________________________
3) вид ґрунту ___________________________________________________
4) наявність зелених насаджень __________________________________
10. На ділянці розташовані такі будови, комунікації: ____________
________________________________________________________________,
що підлягають ___________________________________________________
11. Інші дані ___________________________________________________
Дозвіл погодив відповідальний представник Департаменту
автомобільних доріг
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
Дозвіл дійсний до "___"____________ 200___ року
Дозвіл узгоджено: від органу безпеки дорожнього руху МВС України
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл видав представник Служби автомобільних доріг _____________
(Автономна Республіка Крим,
області, м. Севастополя)
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл отримав: _________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл __________________________________________________________
(відмітка про припинення, вилучення, анулювання)
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл поновлено: _______________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Технічні умови одержав: _________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Додаток 2
до п. 2.1 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства
та згод і погоджень
на об'єкти зовнішньої
реклами вздовж автомобільних
доріг загального
користування
( z1266-05 )
ЗАТВЕРДЖУЮ Висновок підготовлено:
Від Державної служби
автомобільних доріг України
____________________________ ____________________________
(посада) (назва організації)
____________________________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.) (посада, підпис, П.І.Б.)
"___"____________ 200__ року "___"____________ 200__ року
М.П. М.П.
Дозвіл дійсний до "___" ___________ 200__ року
1. Виданий ______________________________________________________
(дані про юридичну особу або фізичну особу - суб'єкта
підприємницької діяльності)
2. Місце розташування малої архітектурної форми _________________
(дорога, км+, ліворуч, праворуч)
_________________________________________________________________
3. Площа земельної ділянки, що надається для розміщення малої
архітектурної форми:
_________________________________________________________________
4. Назва землекористувача _______________________________________
(Служба автомобільних доріг в Автономній Республіці Крим,
області, м. Севастополі)
5. Умови надання послуг:
1) забороняється надавати послуги в сутінки та темний час доби, у
дощ, пилову бурю,туман;
2) ______________________________________________________________
3) ______________________________________________________________
4) місце надання послуг має бути прибране;
5) забезпечити закрите стікання використаної води в підземні
зливостоки.
Дозвіл дійсний тільки за наявності копії свідоцтва про державну
реєстрацію - для юридичних осіб, паспорта або іншого документа,
що засвідчує особу, - для фізичних осіб:
_________________________________________________________________
(назва та номер документа)
Дозвіл погодив відповідальний представник Департаменту
автомобільних доріг:
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
Дозвіл узгоджено: від органу безпеки дорожнього руху МВС України
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл виданий представником Служби автомобільних доріг
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
СХЕМА розміщення малої архітектурної форми:
Додаток 3
до п. 2.1 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства
та згод і погоджень
на об'єкти зовнішньої
реклами вздовж автомобільних
доріг загального
користування
( z1266-05 )
ЗАТВЕРДЖУЮ Висновок підготовлено:
Від Державної служби
автомобільних доріг України
____________________________ ____________________________
(посада) (назва організації)
____________________________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.) (посада, підпис, П.І.Б.)
"___"____________ 200__ року "___"____________ 200__ року
М.П. М.П.
Надано: _________________________________________________________
(повне найменування розповсюджувача зовнішньої реклами
_________________________________________________________________
адреса, телефон, факс, ідентифікаційний код (номер))
На підставі рішення _____________________________________________
(Державної служби автомобільних доріг України)
Адреса місця встановлення спеціальної конструкції і зовнішньої
реклами _________________________________________________________
(назва автодороги, км+, ліворуч, праворуч,
_________________________________________________________________
відстань від крайки проїзної частини до найближчого елемента)
Характеристика (у тому числі технічна) спеціальної конструкції
(зовнішньої реклами) ____________________________________________
(вид, розміри, площа місця розташування рекламного засобу)
Фотокартка або комп'ютерний макет місця з фрагментом
місцевості (розміром не менш як 6х9 см), де планується
розташування рекламного засобу
-----------------------------------------------------------------
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
-----------------------------------------------------------------
Ескіз з конструктивним рішенням рекламного засобу (додається).
Топогеодезичний план місцевості встановлення спеціальної
конструкції (М 1:500) з прив'язкою місця розташування рекламного
засобу (додається).
Згода надана:
Строк дії з _________________ до ______________________
Відповідальні представники (особи) Департаменту автомобільних
доріг:
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
Узгоджено: від органу безпеки дорожнього руху МВС України
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Згоду видав представник Служби автомобільних доріг ______________
(Автономна Республіка Крим,
області, м. Севастополя)
________________________ ____________________ _______________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Згоду отримав __________ ____________________ _______________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Продовжено з _____________________ до ___________________________
Продовжено з _____________________ до ___________________________
Продовжено з _____________________ до ___________________________
_______________________ ____________________ _______________
(посада) (підпис) (П.І.Б.)
Фотокартка місця (розміром не менш як 6х9 см) після розташування
на ньому рекламного засобу.
Додаток 15
до п. 2.10 Порядку видачі
дозволів на розміщення,
будівництво, реконструкцію
та функціонування об'єктів
сервісу на землях
дорожнього господарства
та згод і погоджень
на об'єкти зовнішньої
реклами вздовж автомобільних
доріг загального
користування
( z1266-05 )
ЗАТВЕРДЖУЮ Висновок підготовлено:
Від Державної служби
автомобільних доріг України
____________________________ ____________________________
(посада) (назва організації)
____________________________ ____________________________
(підпис) (П.І.Б.) (посада, підпис, П.І.Б.)
"___"____________ 200__ року "___"____________ 200__ року
М.П. М.П.
Дозвіл дійсний до "___" _____________ 200__ року
1. Назва об'єкта, для якого видається дозвіл ____________________
2. Які послуги планується надавати ______________________________
_________________________________________________________________
3. Заявник ______________________________________________________
(повна назва, адреса, телефон, ідентифікаційний код)
_________________________________________________________________
4. Адреса ділянки дороги ________________________________________
(початок км+, кінець км+, ліворуч, праворуч,
_________________________________________________________________
відстань від крайки проїзної частини до найближчого краю ділянки)
5. Перелік документів, на підставі яких надається дозвіл: _______
_________________________________________________________________
6. Ким і коли проводився огляд ділянки __________________________
7. Характеристики ділянки:
1) розмір (площа) _______________________________________________
2) рельєф _______________________________________________________
3) вид ґрунту ___________________________________________________
4) вид покриття проїзної частини автомобільної дороги ___________
5) наявність велосипедних доріжок та тротуарів _______________
_________________________________________________________________
6) наявність будівель, споруд та комунікацій ____________________
7) наявність зелених насаджень __________________________________
8. Які інженерні споруди, комунікації, дорожні об'єкти підлягають
знесенню чи переміщенню _________________________________________
_________________________________________________________________
9. Інші дані, що можуть вплинути на безпеку дорожнього руху _____
_________________________________________________________________
10. Особливі умови:
0) до початку будівельних робіт оформити документи, що
встановлюють право користування земельною ділянкою згідно з
вимогами чинного земельного законодавства;
0) до початку проектних робіт отримати технічні умови;
0) після закінчення строку користування земельною ділянкою
привести її в стан, придатний для використання дорожньою службою
за прямим призначенням;
0) при будівництві заїздів, виїздів та перехідно-швидкісних смуг
передбачити зняття родючого шару ґрунту та використати його для
потреб дорожньої служби;
0) інші вимоги: _________________________________________________
_________________________________________________________________
Дозвіл погодив відповідальний представник Департаменту
автомобільних доріг:
________________________________ ______________________________
(посада) (дата, підпис, П.І.Б.)
________________________________ ______________________________
(посада) (дата, підпис, П.І.Б.)
Дозвіл узгоджено : від органу безпеки дорожнього руху МВС України
_________________________________________________________________
(посада) (підпис) М.П. (П.І.Б.)
Дозвіл видав відповідальний представник Служби автомобільних
доріг ___________________________________________________________
(Автономна Республіка Крим, області, м. Севастополя)
________________________________ ______________________________
(посада) М.П. (дата, підпис, П.І.Б.)
Дозвіл отримав: ________________ ______________________________
(посада) М.П. (дата, підпис, П.І.Б.)
Дозвіл __________________________________________________________
(відмітка про припинення, вилучення, анулювання дозволу, дата)
________________________________ ______________________________
(посада) М.П. (дата, підпис, П.І.Б.)
Дозвіл поновлено:
________________________________ ______________________________
(посада) М.П. (дата, підпис, П.І.Б.)