|
від 28 липня 2004 р. N 985
Київ
|
|
Прем'єр-міністр України
|
В.ЯНУКОВИЧ
|
|
Інд. 31
|
Зразок
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985
_____________________________________
(найменування органу реєстрації)
_____________________________________
_____________________________________
Я,________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(дата і місце народження)
__________________________________________________________________
(громадянство / підданство)
_________________________________________________________________,
прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання моєї
дитини (зайве закреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
__________________________________________________________________
(дата і місце народження)
__________________________________________________________________
(громадянство / підданство)
за адресою
__________________________________________________________________
(найменування адміністративно-територіальної одиниці)
Вул.__________________________, буд.______, корп._______, кв.____.
Паспортний документ_______________________________________________
(серія, номер, дата видачі,
__________________________________________________________________
найменування органу, який його видав)
_____ _______________20____ р. ________________________
(підпис заявника)
_________________
Примітка. Особи, що досягли 15-річного віку,
подають заяву особисто.
Зворотний бік
Підставою для реєстрації місця проживання заявника/його
неповнолітньої дитини за зазначеною адресою є_____________________
__________________________________________________________________
(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму
__________________________________________________________________
(піднайму, оренди) або інші документи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів,
наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця проживання
заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава
для реєстрації*
___________________________________________
(згоден/ не згоден)
_________________________________________ ____ ____________20__ р.
(ініціали та прізвище, підпис)
Заяву прийняв, документи перевірив **_____________________________
(посада та найменування органу)
__________________________________________________________________
(ініціали та прізвище, підпис)
М.П.
____ ____________20_ р.
Місце проживання заявника/його неповнолітньої дитини
(зайве закреслити)
зареєстровано
__________________________________________________________________
(найменування органу, шо здійснив реєстрацію)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________
(посада, ініціали та прізвище, підпис)
____ __________20__р.
Службові відмітки ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 28 липня 2004 р. N 985
Розмір 120 х 105 міліметрів
Форма N 4
------------
Номер талона ------------
1. Прізвище _____________________________________
2. Ім'я _________________________________________
3. По батькові __________________________________ ------------
4. Дата народження ____ ________________ _____ р. ------------
------------
------------
|___________________________
5. Місце |___________________________
народження |___________________________
|___________________________
|___________________________
-----
6. Стать: чоловіча - 1 |---|
жіноча - 2 -----
------------
7. Громадянство|___________________________ | |
(підданство) |___________________________ |----------|
|___________________________ |----------|
8. Реєстрація |___________________________ |----------|
попереднього |___________________________ |----------|
місця |___________________________ |----------|
проживання |___________________________ ------------
за адресою |___________________________
9. Куди вибуває|___________________________ ------------
|___________________________ |----------|
|___________________________ |----------|
|___________________________ |----------|
|___________________________ |----------|
|___________________________ ------------
|___________________________
Зворотний бік
10. Тип, серія |__________________________________________________
і номер |
паспортного |__________________________________________________
документа, |
дата і орган, |__________________________________________________
що його видав |
|__________________________________________________
11. Свідоцтво про народження або свідоцтво про належність до
громадянства України, дата і орган, що його видав (у разі
оформлення окремого талона на дітей, що досягли 15-річного віку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Відомості про дітей віком до 15 років, що вибувають разом
з особою, на яку оформляється талон (кожна дитина вписується лише
один раз у талон одного з батьків):
------------------------------------------------------------------
Прізвище, ім'я | Стать |Дата народження| Країна
та по батькові | | | народження
-------------------+------------------+---------------+-----------
1) ________________|чоловіча - 1| | | | |
| |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча - 2| | | | |
|------------+-----+----+----+-----+-----------
2) ________________|чоловіча - 1| | | | |
| |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча - 2| | | | |
|------------+-----+----+----+-----+-----------
3) ________________|чоловіча - 1| | | | |
| |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча - 2| | | | |
|------------+-----+----+----+-----+-----------
4) ________________|чоловіча - 1| | | | |
| |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча - 2| | | | |
------------------------------------------------------------------
13. Талон оформлено ____ ______________ 200 __ р.
________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище посадової особи)
14. З реєстрації знято ____ ___________ 200 __ р.
________________________________________________
(підпис, ініціали та прізвище посадової особи)
__________________________________________________________________
(відмітки про реєстрацію місця перебування особи
__________________________________________________________________
після зняття з реєстрації місця проживання)