УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНА МИТНА СЛУЖБА УКРАЇНИ
Н А К А З
06.04.2004 N 243
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 квітня 2004 р.
за N 458/9057
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства фінансів N 1235 (z2115-12) від 28.11.2012 )

Про затвердження Порядку видачі ліцензій на провадження посередницької діяльності митного перевізника

Відповідно до статей 182 - 184 Митного кодексу України (92-15) , Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (1775-14) і постанов Кабінету Міністрів України від 20.11.2000 N 1719 (1719-2000-п) "Про запровадження ліцензії єдиного зразка для певних видів господарської діяльності", від 14.11.2000 N 1698 (1698-2000-п) "Про затвердження переліку органів ліцензування", від 04.07.2001 N 756 (756-2001-п) "Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності", від 08.11.2000 N 1658 (1658-2000-п) "Про затвердження Порядку формування, ведення і користування відомостями ліцензійного реєстру та подання їх до Єдиного ліцензійного реєстру", від 29.11.2000 N 1755 (1755-2000-п) "Про термін дії ліцензії на провадження певних видів господарської діяльності, розміри і порядок зарахування плати за її видачу" НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Порядок видачі ліцензій на провадження посередницької діяльності митного перевізника (далі - Порядок), що додається.
2. Порядок набирає чинності з моменту набрання чинності Ліцензійними умовами провадження посередницької діяльності митного перевізника, затвердженими наказом Держпідприємництва України та Держмитслужби України від 25.03.2004 N 34/212 (z0375-04) (зі змінами) і зареєстрованими в Міністерстві юстиції України 26.03.2004 за N 375/8974.
3. Управлінню інформаційного забезпечення та митної статистики (Макаренко А.В.) до 25.04.2004 розробити й затвердити програмно-інформаційний комплекс для формування ліцензійного реєстру відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 08.11.2000 N 1658 (1658-2000-п) і забезпечити його ведення та подання відомостей до Єдиного ліцензійного реєстру.
4. Департаменту організації митного контролю (Сьомка С.М.) і Департаменту правового забезпечення (Очич Ю.М.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
5. Скасувати наказ Державної митної служби України від 11.12.2003 N 862 "Про затвердження Порядку видачі ліцензій на провадження посередницької діяльності митного брокера та митного перевізника".
6. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Голови Служби Іванюка М.М.
Голова Служби
М.М.Каленський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держмитслужби України
06.04.2004  N 243
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
9 квітня 2004 р.
за N 458/9057

ПОРЯДОК

видачі ліцензій на провадження посередницької діяльності митного перевізника

Цей Порядок розроблено відповідно до Митного кодексу України (92-15) , Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (1775-14) .

1. Загальні положення

1.1. Ліцензії на провадження посередницької діяльності митного перевізника (далі - ліцензії) видаються Держмитслужбою України зареєстрованим на території України суб'єктам господарської діяльності всіх форм власності незалежно від місця державної реєстрації.
1.2. У ліцензії зазначається вид господарської діяльності - посередницька діяльність митного перевізника.
1.3. Ліцензії оформлюються на бланках єдиного зразка, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 20.11.2000 N 1719 (1719-2000-п) "Про запровадження ліцензії єдиного зразка для певних видів господарської діяльності".

2. Порядок видачі ліцензій

2.1. Для одержання ліцензії суб'єкт підприємницької діяльності разом із заявою про видачу ліцензії (додаток 1) подає Держмитслужбі України документи, перелік яких визначено постановою Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 (756-2001-п) "Про перелік документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності".
2.2. Суб'єкти господарської діяльності України несуть відповідальність за достовірність даних, зазначених у поданих документах.
2.3. Документи, потрібні для одержання ліцензії (далі - документи), подаються Держмитслужбі України й приймаються за описом (додаток 2), копія якого видається заявникові за підписом відповідальної особи Держмитслужби України з проставленням дати прийняття документів.
2.4. Під час приймання документів здійснюються перевірка їх комплектності й реєстрація. На документах проставляється відбиток спеціальної номерної печатки "Для реєстрації" із зазначенням дати прийняття документів і номера реєстрації та вноситься відповідний запис до журналу обліку заяв і виданих ліцензій на провадження посередницької діяльності митного перевізника (далі - журнал обліку) (додаток 3). Цей журнал обліку прошнуровується, аркуші його нумеруються й запис про їх кількість у журналі обліку скріплюється печаткою загального відділу Держмитслужби України.
2.5. Заява залишається без розгляду, якщо:
її подано (підписано) особою, що не має на це повноважень;
подано неповний комплект документів або документи не відповідають вимогам статті 10 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (1775-14) і пункту 34 постанови Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 (756-2001-п) .
2.6. Розгляд заяви про видачу ліцензії здійснює Держмитслужба України в такому порядку:
розглядає відповідність документів законодавству України;
приймає рішення про видачу ліцензії (її копії, дубліката) або готує мотивовану відмову у видачі ліцензії;
забезпечує перевірку фактичного надходження коштів за видачу ліцензії (її копії, дубліката) на відповідний рахунок згідно з пунктом 5 постанови Кабінету Міністрів України від 29.11.2000 N 1755 (1755-2000-п) "Про термін дії ліцензії на провадження певних видів господарської діяльності, розміри і порядок зарахування плати за її видачу" (далі - відповідний рахунок);
проводить видачу ліцензії, її копії або дубліката;
уносить відповідні дані до ліцензійного реєстру й направляє відомості до Єдиного ліцензійного реєстру.
2.7. Держмитслужбою України приймається рішення про видачу або відмову у видачі ліцензії в строк, що не перевищує десяти робочих днів з дати реєстрації заяви про видачу ліцензії. Протягом трьох робочих днів з дати прийняття рішення заявник повідомляється про це в письмовій формі на офіційному бланку Держмитслужби України.
У рішенні про відмову у видачі ліцензії зазначаються підстави для такої відмови.
2.8. Підставами для прийняття рішення про відмову у видачі ліцензії є:
недостовірність даних у поданих заявником документах;
невідповідність заявника згідно з поданими документами Ліцензійним умовам провадження посередницької діяльності митного перевізника (z0375-04) (далі - Ліцензійні умови).
2.9. Якщо підставою для відмови у видачі ліцензії є виявлення недостовірних даних у поданих документах, то нова заява про видачу ліцензії може бути прийнята не раніше ніж через три місяці після прийняття рішення про відмову у видачі ліцензії.
Якщо підставою для відмови у видачі ліцензії є невідповідність заявника Ліцензійним умовам, то нова заява про видачу ліцензії може бути прийнята після усунення причин, що стали підставою для такої відмови.
Рішення про відмову у видачі ліцензії може бути оскаржене в установленому законодавством порядку.
2.10. За видачу ліцензії справляється плата в розмірі, установленому Кабінетом Міністрів України, унесена заявником на відповідний рахунок.
При прийнятті платіжного доручення Держмитслужба України перевіряє наявність відбитка штампа банку, інформацію про призначення платежу та правильність номера рахунку банку. Дата прийняття платіжного доручення зазначається в копії опису прийнятих від заявника документів.
2.11. Ліцензія видається не пізніше трьох робочих днів з дати фактичного надходження коштів на відповідний рахунок.
Якщо заявник протягом тридцяти календарних днів з дня направлення йому повідомлення про прийняття рішення про видачу ліцензії не подав документ, що підтверджує внесення плати за видачу ліцензії, та не звернувся для отримання ліцензії, то Держмитслужба України має право скасувати рішення про видачу ліцензії або прийняти рішення про визнання такої ліцензії недійсною.
2.12. Право підпису ліцензій має заступник Голови Держмитслужби України, підпис якого засвідчується гербовою печаткою Держмитслужби України.
2.13. Видача вповноваженій ліцензіатом особі ліцензії здійснюється за наявності належним чином оформленої довіреності (доручення) на її отримання та документа, що посвідчує особу.
Факт видачі ліцензії реєструється в журналі обліку й відображається в ліцензійному реєстрі.
2.14. Якщо заявник передбачає провадження господарської діяльності згідно з виданою ліцензією також філіями й відокремленими підрозділами, то він подає Держмитслужбі України заяву про видачу відповідної кількості копій ліцензій. До заяви додаються документи, перелік яких визначено постановою Кабінету Міністрів України від 04.07.2001 N 756 (756-2001-п) .
2.15. За видачу копії ліцензії справляється плата в розмірі одного неоподатковуваного мінімуму доходів громадян, яка вноситься заявником на відповідний рахунок.
2.16. Для кожної філії чи відокремленого підрозділу, які провадитимуть господарську діяльність на підставі ліцензії та місцезнаходження яких зазначено в поданій заяві, видаються засвідчені копії ліцензії.
2.17. У разі створення в ліцензіата нової філії, нового відокремленого підрозділу, які провадитимуть господарську діяльність згідно з отриманою ліцензією, ліцензіат повинен подати Держмитслужбі України заяву відповідно до пункту 2.14 цього Порядку.

3. Порядок переоформлення, анулювання ліцензії та видачі дубліката ліцензії

3.1. Ліцензії видаються строком на 3 роки та є підставою для здійснення господарської діяльності, пов'язаної з провадженням посередницької діяльності митного перевізника на всій території України.
Ліцензіат не може передавати ліцензію або її копію іншій юридичній або фізичній особі для провадження господарської діяльності.
3.2. У разі ліквідації філії, відокремленого підрозділу ліцензіата, які провадили господарську діяльність згідно з ліцензією, або в разі припинення провадження філією, відокремленим підрозділом ліцензіата господарської діяльності згідно з ліцензією ліцензіат зобов'язаний протягом семи робочих днів з дати ліквідації такої філії чи відокремленого підрозділу або з дати припинення ними діяльності згідно з ліцензією надіслати до Держмитслужби України відповідне повідомлення в письмовій формі. Про це вносяться відповідні зміни до журналу обліку й до ліцензійного реєстру.
3.3. Якщо ліцензіат має намір провадити зазначений у ліцензії вид господарської діяльності після закінчення строку її дії, то він повинен отримати нову ліцензію в установленому порядку.
Нова ліцензія видається Держмитслужбою України не раніше останнього дня дії попередньої ліцензії.
3.4. Підставами для переоформлення ліцензії є:
зміна найменування юридичної особи (якщо така зміна не пов'язана з реорганізацією юридичної особи) або прізвища, імені, по батькові фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності;
зміна місцезнаходження юридичної особи або місця проживання фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності;
зміни, пов'язані з провадженням ліцензіатом певного виду господарської діяльності, зазначеного в статті 9 Закону України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (1775-14) .
3.5. У разі виникнення підстав для переоформлення ліцензії ліцензіат зобов'язаний протягом десяти робочих днів з дати їх виникнення подати до Держмитслужби України:
заяву про переоформлення ліцензії (додаток 4);
ліцензію, що підлягає переоформленню;
документи, які підтверджують зазначені в заяві зміни, або їх нотаріально засвідчені копії.
За переоформлення ліцензії справляється плата в розмірі п'яти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян, яка вноситься ліцензіатом на відповідний рахунок.
3.6. Переоформлена ліцензія видається Держмитслужбою України протягом трьох робочих днів з дати надходження заяви про переоформлення ліцензії за умови фактичного надходження коштів, унесених заявником на відповідний рахунок.
3.7. Одночасно з видачею переоформленої ліцензії Держмитслужбою України приймається рішення про визнання попередньої ліцензії недійсною та вносяться відповідні зміни до ліцензійного реєстру.
3.8. Строк дії переоформленої ліцензії не може перевищувати строк дії, зазначений у ліцензії, що переоформлюється.
3.9. Ліцензіат, який подав заяву про переоформлення ліцензії, може провадити свою діяльність на підставі виданої Держмитслужбою України довідки про прийняття заяви про переоформлення ліцензії.
3.10. Не переоформлена в установлений строк ліцензія є недійсною.
3.11. Підставами для анулювання ліцензії є:
заява ліцензіата про анулювання ліцензії;
акт про повторне порушення ліцензіатом Ліцензійних умов (z0375-04) ;
рішення про скасування державної реєстрації суб'єкта господарювання;
нотаріально засвідчена копія свідоцтва про смерть фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності;
акт про виявлення недостовірних відомостей у документах, поданих суб'єктом господарювання для одержання ліцензії;
акт про встановлення факту передання ліцензії або її копії іншій юридичній чи фізичній особі для провадження господарської діяльності;
акт про встановлення факту неповідомлення Держмитслужби України в установлений строк про зміну даних, зазначених у документах, що додавалися до заяви про видачу ліцензії;
акт про невиконання розпорядження про усунення порушень Ліцензійних умов;
незабезпечення виконання Ліцензійних умов;
акт про відмову ліцензіата в проведенні перевірки Держмитслужбою України.
У разі прийняття Держмитслужбою України рішення про анулювання ліцензії відповідні зміни вносяться до ліцензійного реєстру.
3.12. Підставами для видачі дубліката ліцензії є втрата або пошкодження ліцензії.
3.13. У разі втрати ліцензії ліцензіат зобов'язаний звернутися до Держмитслужби України із заявою про видачу дубліката ліцензії (додаток 5) та документом, що свідчить про внесення плати за видачу дубліката ліцензії на відповідний рахунок.
3.14. Якщо ліцензія не придатна для користування внаслідок її пошкодження, то ліцензіат подає до Держмитслужби України:
заяву про видачу дубліката ліцензії;
непридатну для користування ліцензію;
документ, що підтверджує внесення плати за видачу дубліката ліцензії.
3.15. За видачу дубліката ліцензії справляється плата в розмірі п'яти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян, яка вноситься ліцензіатом на відповідний рахунок.
3.16. Строк дії дубліката ліцензії не може перевищувати строк дії втраченої або пошкодженої ліцензії.
3.17. Ліцензіат, який подав заяву про видачу дубліката ліцензії, може провадити свою діяльність на підставі виданої Держмитслужбою України довідки про прийняття заяви про видачу дубліката ліцензії.
3.18. Дублікат ліцензії видається Держмитслужбою України протягом трьох робочих днів з дати одержання заяви про його видачу, а також підтвердження фактичного надходження коштів за його видачу на відповідний рахунок.
3.19. Разом з видачею дубліката ліцензії Держмитслужбою України приймається рішення про визнання втраченої або пошкодженої ліцензії недійсною та вносяться відповідні зміни до ліцензійного реєстру.
3.20. Держмитслужба України формує й веде ліцензійний реєстр і передає відомості до Єдиного ліцензійного реєстру в порядку, визначеному Законом України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" (1775-14) .
Заступник начальника Управління
технологій митного контролю
А.І.Сербайло

Додаток 1
до Порядку видачі ліцензій
на провадження
посередницької діяльності
митного перевізника

ФОРМА ЗАЯВИ

ПРО ВИДАЧУ ЛІЦЕНЗІЇ

                                      Держмитслужба України
ЗАЯВА
про видачу ліцензії
 Заявник _________________________________________________________
            (найменування, місцезнаходження юридичної особи) *
__________________________________________________________________
    (прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або
__________________________________________________________________
      прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта
__________________________________________________________________
        підприємницької діяльності, серія, номер паспорта,
_________________________________________________________________,
              ким і коли виданий, місце проживання)
 номер телефону _________________________________________________,
 організаційно-правова форма ____________________________________,
 ідентифікаційний код юридичної особи ___________________________,
 ідентифікаційний номер фізичної особи __________________________.
 Банківські рахунки:
 поточний рахунок N ________________ у __________________________;
 валютний рахунок N _________________ у _________________________.
 Прошу видати ліцензію на  провадження  посередницької  діяльності
митного перевізника.
 Місце провадження діяльності:
__________________________________________________________________
              (адреса місця провадження діяльності)
_________________________________________________________________.
 З порядком видачі ліцензії ознайомлений.  З Ліцензійними  умовами
провадження    посередницької   діяльності   митного   перевізника
ознайомлений і зобов'язуюсь їх виконувати.
 Додатки на ___________ аркушах згідно з переліком, що додається.
            (кількість)
 _________________                            ____________________
 (підпис заявника)                            (ініціали, прізвище)
 ____ ____________ 200_ р.
 М.П.
 Дата й номер реєстрації заяви: ___ ____________ 200_ р. N _______
 __________________          ________         ____________________
 (посада особи, яка          (підпис)         (ініціали, прізвище)
  прийняла заяву)
---------------
* За наявності в заявника відокремлених підрозділів, філій, які провадитимуть господарську діяльність на підставі отриманої ліцензії, у заяві зазначається їх місцезнаходження.

Додаток 2
до Порядку видачі ліцензій
на провадження
посередницької діяльності
митного перевізника

ОПИС N ___

документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії на провадження ___________________________________________________

(вид діяльності)

__________________________________________________________________
                 (назва суб'єкта господарювання)
 Дата й номер реєстрації заяви "____"____________ 200_ р. N ___
-----------------------------------------------------
|  N  | Найменування | Кількість аркушів | Примітки |
| з/п |  документа   |    у документі    |          |
-----------------------------------------------------
 Прийняв __________ документів  _________________  _______________
         (цифрами й              (посада, підпис      (ініціали,
         літерами)                відповідальної      прізвище)
                                      особи)
 Дата ____ ____________ 200_ р.
 Копію опису отримав
 ____________ 200_ р.  ____________________   ____________________
                       (підпис представника   (ініціали, прізвище)
                             суб'єкта
                          господарювання)
 ___________________ 200_ р.   _________________    ______________
 (дата прийняття документів,    (посада, підпис       (ініціали,
  що підтверджують унесення      відповідальної       прізвище)
  заявником плати за видачу          особи)
          ліцензії)

Додаток 3
до Порядку видачі ліцензій
на провадження
посередницької діяльності
митного перевізника

ЖУРНАЛ

обліку заяв і виданих ліцензій на провадження посередницької діяльності митного перевізника

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |    Дата   |                  Відомості про заявника               | Дата |Облікова|Строк |    Відомості про прийняття рішення щодо видачі   |  Прізвище | При-|
|з/п|надходження|                                                       |видачі|серія та| дії  | (відмови у видачі) ліцензії, її копії, дубліката,| заявника, |мітки|
|   |  заяви й  |                                                       |ліцен-| номер  |ліцен-|     щодо переоформлення, анулювання, визнання    |    його   |     |
|   | документів|                                                       | зії  | бланка | зії  |     ліцензії недійсною (номер, дата документа)   |   підпис  |     |
|   |  до неї,  |-------------------------------------------------------|      |ліцензії|      |--------------------------------------------------|    про    |     |
|   | вх. номер |Наймену-|Місцезна-|   Номер,  |Ідентифі-|Організаційно-|      |        |      |      Видача       |Відмова|Переоформ-|Анулювання,|  ознайом- |     |
|   |   заяви   | вання  |ходження |    дата   |каційний |   правова    |      |        |      |-------------------|   у   |  лення   |  визнання |  лення з  |     |
|   |           |заявника|заявника,|   видачі  |  код    |    форма     |      |        |      |ліцен-|копії|дублі-|видачі |          | недійсною | Ліцензій- |     |
|   |           |        |  його   | свідоцтва |         |              |      |        |      | зії  |     | ката |       |          |           |    ними   |     |
|   |           |        |  філії, |    про    |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |  умовами  |     |
|   |           |        |відокрем-|  державну |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |  провад-  |     |
|   |           |        |  леного |реєстрацію,|         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |   ження   |     |
|   |           |        | підроз- | орган, що |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |  посеред- |     |
|   |           |        |  ділу,  |  здійснив |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |  ницької  |     |
|   |           |        | телефон | реєстрацію|         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           | діяльності|     |
|   |           |        |         |           |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |  митного  |     |
|   |           |        |         |           |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |перевізника|     |
|   |           |        |         |           |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |   та про  |     |
|   |           |        |         |           |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           | отримання |     |
|   |           |        |         |           |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |  ліцензії |     |
|   |           |        |         |           |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           |  (копії,  |     |
|   |           |        |         |           |         |              |      |        |      |      |     |      |       |          |           | дубліката)|     |
|---+-----------+--------+---------+-----------+---------+--------------+------+--------+------+------+-----+------+-------+----------+-----------+-----------+-----|
| 1 |     2     |   3    |    4    |     5     |    6    |       7      |  8   |    9   |  10  |  11  | 12  |  13  |  14   |    15    |     16    |    17     | 18  |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток 4
до Порядку видачі ліцензій
на провадження
посередницької діяльності
митного перевізника

ФОРМА ЗАЯВИ

ПРО ПЕРЕОФОРМЛЕННЯ ЛІЦЕНЗІЇ

                                      Держмитслужба України
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії
 Заявник _________________________________________________________
              (найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
     (прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
      (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта
__________________________________________________________________
          підприємницької діяльності, місце проживання)
_________________________________________________________________,
ідентифікаційний номер фізичної  особи __________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
вид господарської  діяльності,  на  провадження  якої  була видана
ліцензія, _______________________________________________________,
номер ліцензії __________________________________________________,
строк дії ліцензії ______________________________________________.
 Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з _________________________
                                            (зазначити причину)
_________________________________________________________________.
 Перелік документів,  що підтверджують зміни,  які є підставою для
переоформлення ліцензії: _________________________________________
 Підпис заявника ______ ___ _________ 200_ р. ____________________
                                              (ініціали, прізвище)
 М.П.
 Дата й номер реєстрації заяви: ___ ___________ 200_ р. N ________
 __________________        __________        _____________________
 (посада особи, яка         (підпис)          (ініціали, прізвище)
  прийняла заяву)

Додаток 5
до Порядку видачі ліцензій
на провадження
посередницької діяльності
митного перевізника

ФОРМА ЗАЯВИ

ПРО ВИДАЧУ ДУБЛІКАТА ЛІЦЕНЗІЇ

                                      Держмитслужба України
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
 Заявник _________________________________________________________
              (найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
     (прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
      (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - суб'єкта
_________________________________________________________________,
          підприємницької діяльності, місце проживання)
ідентифікаційний номер фізичної особи ___________________________,
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
вид господарської  діяльності,  на  провадження  якої  була видана
ліцензія ________________________________________________________,
номер ліцензії __________________________________________________,
строк дії ліцензії ______________________________________________.
 Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з ______________________
_________________________________________________________________.
       (зазначити причину: втрата або пошкодження ліцензії)
 До заяви додаються: _____________________________________________
                        (документ, що підтверджує внесення плати
__________________________________________________________________
        за видачу дубліката ліцензії; пошкоджена ліцензія)
 Підпис заявника ______ ___ _________ 200_ р. ____________________
                                              (ініціали, прізвище)
 М.П.
 Дата й номер реєстрації заяви ___ __________ 200_ р. N __________
 __________________        __________         ____________________
 (посада особи, яка         (підпис)          (ініціали, прізвище)
   прийняла заяву)