ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВ
ФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ
Р О З П О Р Я Д Ж Е Н Н Я
25.10.2007 N 8170 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 листопада 2007 р.
за N 1288/14555

Про затвердження Порядку та вимог щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

( Із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 (z1032-08) від 21.08.2008 N 27 (z0150-12) від 12.01.2012 Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 )
Відповідно до підпункту 2 пункту 3 розділу I Закону України від 16.11.2006 N 357-V (357-16) "Про внесення змін до Закону України "Про страхування" (з урахуванням Закону України від 31.05.2007 N 1110-V (1110-16) "Про внесення змін до Закону України "Про внесення змін до Закону України "Про страхування") Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України ПОСТАНОВИЛА:
1. Затвердити Порядок та вимоги щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами (додаються).
( Порядок та вимоги набирають чинності з дня вступу України до Світової організації торгівлі )
2. Департаменту державного регулювання та розвитку ринків фінансових послуг разом з Юридичним департаментом забезпечити подання цього розпорядження до Міністерства юстиції України для державної реєстрації.
3. Управлінню організаційно-аналітичного забезпечення роботи керівника забезпечити опублікування цього розпорядження в засобах масової інформації після його державної реєстрації.
4. Контроль за виконанням цього розпорядження покласти на члена Комісії - директора Департаменту страхового нагляду.
5. Пункт 1 цього розпорядження набирає чинності з дня вступу України до Світової організації торгівлі.
Голова Комісії
В.Альошин
Протокол засідання Комісії
від 25.10.2007 N 364
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник
Міністра економіки України
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
С.Романюк
К.Ващенко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Державної
комісії з регулювання ринків
фінансових послуг України
25.10.2007  N 8170
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 листопада 2007 р.
за N 1288/14555

ПОРЯДОК ТА ВИМОГИ

щодо здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

( Порядок та вимоги набирають чинності з дня вступу України до Світової організації торгівлі. Див. п. 1 цього Розпорядження ) ( У тексті Порядку та вимог слово "Держфінпослуг" замінено словом "Нацкомфінпослуг" згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 )

1. Загальні положення

1. Ці Порядок та вимоги розроблено відповідно до частини дев'ятої статті 15 Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) , пунктів 16 і 18 частини першої статті 28 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг" (2664-14) та Положення про Національну комісію, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, затвердженого Указом Президента України від 23 листопада 2011 року N 1070 (1070/2011) .
( Пункт 1 глави 1 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 (z1032-08) від 21.08.2008; із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 )
2. Посередницька діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиками-нерезидентами може здійснюватися:
страховими брокерами - від свого імені на підставі брокерської угоди з особою, яка має потребу в страхуванні у страховика-нерезидента як страхувальник;
перестраховими брокерами - від свого імені на підставі брокерської угоди зі страховиком, який має потребу в перестрахуванні у страховика-нерезидента як перестрахувальник;
страховими агентами - від імені та за дорученням страховика-нерезидента.
3. Страхові та/або перестрахові брокери-нерезиденти можуть здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами самостійно або через свої постійні представництва в Україні.
Страхові та/або перестрахові брокери-нерезиденти зобов'язані письмово повідомити Національну комісію, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, за встановленою нею формою про намір здійснювати діяльність на території України.
( Главу 1 доповнено пунктом 3 згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 (z1032-08) від 21.08.2008; із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 )
4. При здійсненні діяльності з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиками-нерезидентами страхові та/або перестрахові брокери, страхові агенти (далі - страхові посередники) повинні дотримуватися вимог Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) , Положення про порядок провадження діяльності страховими посередниками, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 18.12.96 N 1523 (1523-96-п) , Положення про реєстрацію страхових та перестрахових брокерів і ведення державного реєстру страхових та перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 28.05.2004 N 736 (z0801-04) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.06.2004 за N 801/9400, Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 04.08.2005 N 4421 (z0955-05) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.08.2005 за N 955/11235, інших актів законодавства у сфері фінансових послуг та з питань посередницької діяльності у сфері страхування.

2. Здійснення посередницької діяльності на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

1. Страхові посередники можуть здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування лише з тими страховиками-нерезидентами, які мають право здійснювати страхову діяльність в Україні відповідно до Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) .
2. Страховий посередник до укладення договору страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом надає особі, яка має намір укласти договір страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, інформацію у письмовій формі про те, що:
а) держава, у якій зареєстрований страховик-нерезидент, належить до держав - членів Світової організації торгівлі, не належить до держав, які не беруть участі в міжнародному співробітництві у сфері запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, і фінансуванню тероризму, а також співпрацює із Групою з розробки фінансових заходів боротьби з відмиванням грошей (FATF);
У разі здійснення перестрахування вимога щодо членства у Світовій організації торгівлі держави, в якій зареєстрований страховик-нерезидент, не застосовується;
( Підпункт "а" пункту 2 глави 2 доповнено новим абзацом згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 27 (z0150-12) від 12.01.2012 )
б) між уповноваженим органом із здійснення нагляду за страховими компаніями країни, у якій зареєстрований страховик-нерезидент, та Нацкомфінпослуг підписано меморандум (укладено угоду) про обмін інформацією;
( Підпункт "б" пункту 2 глави 2 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 (z1032-08) від 21.08.2008 )
в) за страховою діяльністю відповідно до законодавства країни реєстрації страховика-нерезидента здійснюється державний нагляд;
г) між Україною та країною, у якій зареєстрований страховик-нерезидент, укладено міжнародний договір про запобігання податковим ухиленням та уникнення подвійного оподаткування;
ґ) держава, в якій зареєстрований страховик-нерезидент, не включена до переліку офшорних зон, визначеного згідно із законодавством України;
( Підпункт "ґ" пункту 2 глави 2 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 27 (z0150-12) від 12.01.2012 )
д) страховик-нерезидент має відповідну ліцензію на здійснення страхової діяльності відповідно до законодавства держави, у якій він зареєстрований, із зазначенням органу, що видав ліцензію, дати її видачі та номера;
е) рейтинг фінансової надійності (стійкості) страховика-нерезидента відповідає вимогам, установленим Нацкомфінпослуг, із зазначенням рівня рейтингу та міжнародного рейтингового агентства, що визначило цей рейтинг.
3. Страховий та/або перестраховий брокер до укладення договору страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом надає особі, що має намір укласти такий договір, додатково до інформації, зазначеної у пункті 2 цієї глави, такі документи (інформацію):
а) копію свідоцтва про внесення брокера-резидента або постійного представництва брокера-нерезидента до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів - для страхових та/або перестрахових брокерів-резидентів чи постійних представництв страхових та/або перестрахових брокерів-нерезидентів, внесених до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів;
засвідчені в установленому порядку копії виданих компетентним органом держави постійного місцезнаходження (постійного місця проживання) страхового та/або перестрахового брокера-нерезидента ліцензії (іншого дозвільного документа) на провадження таким брокером діяльності як страхового посередника та/або документа, який підтверджує реєстрацію (облік) такого брокера як страхового посередника і містить, зокрема, інформацію про найменування такого брокера, його місцезнаходження та реєстр (перелік, список тощо), до якого він включений, - для страхових та/або перестрахових брокерів-нерезидентів, які здійснюють діяльність без відкриття постійного представництва в Україні або через постійні представництва в Україні без внесення такого представництва до державного реєстру страхових та перестрахових брокерів.
Копії ліцензії та документів, зазначених у абзаці другому цього підпункту, повинні бути легалізовані в установленому порядку та перекладені на українську мову. Правильність перекладу має бути засвідчена в установленому порядку;
( Підпункт "а" пункту 3 глави 2 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 (z1032-08) від 21.08.2008 )
б) перелік страховиків-нерезидентів, з якими він співпрацює;
в) інформацію про те, чи володіє страховий та/або перестраховий брокер прямо або опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами 10-ма і більше відсотками статутного капіталу або права голосу придбаних акцій (паїв) страховика-нерезидента, з яким пропонується укласти договір страхування/перестрахування;
г) інформацію про те, чи володіє страховик-нерезидент, з яким пропонується укласти договір страхування/перестрахування, прямо або опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами 10-ма і більше відсотками статутного капіталу або права голосу придбаних акцій (паїв) страхового та/або перестрахового брокера.
На вимогу особи, що має намір укласти договір страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, зазначена інформація надається у письмовій формі.
4. Страховий агент до укладення договору страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом надає особі, що має намір укласти такий договір, додатково до інформації, зазначеної у пункті 2 цієї глави, інформацію про:
а) найменування (прізвище, ім'я, по батькові) та місцезнаходження (місце проживання) страхового агента;
б) наявність укладених договорів страхового агента з одним чи декількома страховиками-нерезидентами та перелік цих страховиків-нерезидентів;
в) те, чи володіє страховий агент прямо або опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами 10-ма і більше відсотками статутного капіталу або права голосу придбаних акцій (паїв) страховика-нерезидента, з яким пропонується укласти договір страхування/перестрахування;
г) те, чи володіє страховик-нерезидент, з яким пропонується укласти договір страхування/перестрахування, прямо або опосередковано, самостійно або спільно з іншими особами 10-ма і більше відсотками статутного капіталу або права голосу придбаних акцій (паїв) страхового агента.
На вимогу особи, що має намір укласти договір страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, зазначена інформація надається у письмовій формі.
5. У разі виникнення змін в інформації, наданій страховим посередником відповідно до пунктів 2, 3 та 4 цієї глави, страховий посередник у двотижневий строк повідомляє особі, яка уклала договір страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, про такі зміни.
6. У разі зміни місцезнаходження (місця проживання) страхового та/або перестрахового брокера він протягом місяця повідомляє про це страхувальників, з якими укладені договори за його участю.
7. Страховий та/або перестраховий брокер, який має намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, не пізніше ніж за місяць до початку такої діяльності подає до Нацкомфінпослуг декларацію за формою, наведеною у додатку 1 для брокера-резидента, чи за формою, наведеною у додатку 2 для брокера-нерезидента, а в разі припинення здійснення такої діяльності в десятиденний строк повідомляє про це Нацкомфінпослуг.
Страховий агент, який має намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, не пізніше ніж за місяць до початку такої діяльності подає до Нацкомфінпослуг декларацію за формою, наведеною у додатку 3, а в разі виникнення змін у поданій інформації чи припинення зазначеної діяльності в десятиденний строк з моменту виникнення змін чи припинення діяльності подає до Нацкомфінпослуг відповідно оновлену інформацію чи повідомлення про припинення діяльності.
( Пункт 7 глави 2 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 (z1032-08) від 21.08.2008 )
8. Страховий або перестраховий брокер, який здійснює посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиками-нерезидентами, подає до Нацкомфінпослуг у складі звітності страхових та/або перестрахових брокерів, відповідно до Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів, затвердженого розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 04.08.2005 N 4421 (z0955-05) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 30.08.2005 за N 955/11235, відомості про здійснену діяльність з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами за формою, установленою Нацкомфінпослуг.
Страховий агент, який здійснює посередницьку діяльність на території України з укладання договорів страхування/перестрахування зі страховиком-нерезидентом, подає Нацкомфінпослуг до 15 числа місяця, наступного за звітним кварталом, звіт про агентську діяльність з укладання договорів страхування зі страховиком-нерезидентом за формою, наведеною у додатку 4.

3. Контроль за дотриманням вимог цих Порядку та вимог

1. Контроль за дотриманням цих Порядку та вимог здійснюється Нацкомфінпослуг відповідно до законодавства України.
2. Інформація, зазначена в пункті 7 глави 2 цих Порядку та вимог, розміщується Нацкомфінпослуг на власному офіційному веб-сайті в мережі Інтернет за формою та в строки, визначені наказом Голови Нацкомфінпослуг.
Перший заступник
Голови Комісії
А.Литвин 
Додаток 1
до Порядку та вимог
щодо здійснення
посередницької діяльності
на території України
з укладання договорів
страхування зі
страховиками-нерезидентами

ДЕКЛАРАЦІЯ

страхового та/або перестрахового брокера-резидента про намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів зі страховиками-нерезидентами

                                      "_____" ___________ _____
                                      (число)  (місяць)   (рік)
 1. __________________________  брокер:
    (страховий, перестраховий)
 _________________________________________________________________
 (повне найменування за ЄДРПОУ юридичної особи або прізвище, ім'я,
 _________________________________________________________________
  по батькові та ідентифікаційний код фізичної особи-підприємця)
 2. Номер брокера за державним реєстром страхових та перестрахових
брокерів: ________________________________________________________
 3. Місцезнаходження (місце проживання) брокера: _________________
 _________________________________________________________________
 4. Телефон і,  в  разі  наявності,  електронна  пошта  та  адреса
власного веб-сайта брокера в Інтернет: ___________________________
 5. Членство в професійних об'єднаннях брокерів: _________________
 6. Інформація щодо досвіду роботи брокера: ______________________
 _________________________________________________________________
     "Заявляю про намір здійснювати  посередницьку  діяльність  на
території      України      з      укладання      договорів     зі
страховиками-нерезидентами".
 Керівник (підприємець) ___________    ____________________
                         (підпис)      (прізвище, ініціали)
                        М.П. (за наявності)
( Додаток 1 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 (z1032-08) від 21.08.2008 ) 
Додаток 2
до Порядку та вимог
щодо здійснення
посередницької діяльності
на території України
з укладання договорів
страхування зі
страховиками-нерезидентами

ДЕКЛАРАЦІЯ

страхового та/або перестрахового брокера-нерезидента про намір здійснювати посередницьку діяльність на території України з укладання договорів зі страховиками-нерезидентами

                                      "_______" ___________ _____
                                       (число)    (місяць)  (рік)
     1. ___________________________________ брокер:
            (страховий, перестраховий)
 _________________________________________________________________
     (повне найменування юридичної особи або прізвище та ім'я
                 фізичної особи мовою оригіналу)
 _________________________________________________________________
     (повне найменування юридичної особи або прізвище та ім'я
                фізичної особи українською мовою)
     2. Повне  найменування  постійного  представництва в Україні,
внесеного  до  державного  реєстру  страхових   та   перестрахових
брокерів (за наявності): _________________________________________
     3. Номер  постійного  представництва  брокера  в  Україні  за
державним  реєстром  страхових  та  перестрахових   брокерів   (за
наявності): ___________________________
     4. Членство в професійних об'єднаннях брокерів: _____________
     5. Інформація щодо досвіду роботи брокера: __________________
     "Заявляю про  намір  здійснювати  посередницьку діяльність на
території     України      з      укладання      договорів      зі
страховиками-нерезидентами".
     Додатки до  Декларації  (у  разі  здійснення  діяльності  без
відкриття постійного представництва в Україні або  через  постійні
представництва  в  Україні  без  внесення такого представництва до
державного реєстру страхових та перестрахових брокерів):
     1) легалізована   в   установленому  порядку  копія  ліцензії
(іншого  дозвільного  документа)  на  провадження  діяльності   як
страхового посередника;
     2) легалізований в установленому  порядку  документ,  виданий
компетентним  органом  держави  постійного місцезнаходження (місця
проживання) брокера,  який підтверджує його реєстрацію (облік)  як
страхового   посередника   і   містить,  зокрема,  інформацію  про
найменування такого брокера,  його місцезнаходження та реєстр,  до
якого він включений;
     3) переклад  на  українську  мову  документів,  зазначених  у
пунктах   1   і  2  Додатків  до  Декларації,  правильність  якого
засвідчено в установленому порядку.
 Керівник (підприємець) __________    ____________________
                         (підпис)     (прізвище, ініціали)
                        М.П. (за наявності)
( Порядок доповнено додатком 2 згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 1002 (z1032-08) від 21.08.2008 ) 
Додаток 3
до Порядку та вимог
щодо здійснення
посередницької діяльності
на території України
з укладання договорів
страхування зі
страховиками-нерезидентами

ДЕКЛАРАЦІЯ

про намір здійснювати агентську діяльність на території України з укладання договорів страхування зі страховиками-нерезидентами

                                      "_____" ____________ _______
                                      (число)   (місяць)    (рік)
1. Особа,  що  має  намір  здійснювати  агентську  діяльність   на
території   України   з   укладання   договорів   страхування   зі
страховиками-нерезидентами (страховий агент) _____________________
__________________________________________________________________
           (повне найменування та ідентифікаційний код
          за ЄДРПОУ юридичної особи або прізвище, ім'я,
              по батькові фізичної особи-підприємця)
2. Місцезнаходження (місце проживання) страхового агента
__________________________________________________________________
3. Телефон страхового агента, електронна пошта та в разі наявності
адреса власного веб-сайта в мережі Інтернет
__________________________________________________________________
4. Інформація  щодо  попереднього досвіду роботи страхового агента
__________________________________________________________________
5. Інформація              про              страховика-нерезидента
(страховиків-нерезидентів), в   інтересах   якого  (яких)  діятиме
страховий агент
----------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування та |  Держава, у  |  Номер та |  Рейтинг   |Уповноважений |     Види     |
|місцезнаходження|     якій     |дата видачі| фінансової |   орган із   | страхування, |
|  страховика-   |зареєстрований|  ліцензії | надійності |  здійснення  |   за якими   |
|  нерезидента   |  страховик-  |страховика-|(стійкості) |  нагляду за  |укладатимуться|
|                |  нерезидент  |нерезидента|страховика- |  страховими  |   договори   |
|                |              |           |нерезидента;|  компаніями  |  страхування |
|                |              |           | міжнародне |країни, у якій|              |
|                |              |           | рейтингове |зареєстрований|              |
|                |              |           | агентство, |  страховик-  |              |
|                |              |           |     що     |  нерезидент  |              |
|                |              |           |  визначило |    (назва,   |              |
|                |              |           |  рейтинг   |    адреса)   |              |
|----------------+--------------+-----------+------------+--------------+--------------|
|                |              |           |            |              |              |
----------------------------------------------------------------------------------------
     "Заявляю про   намір   здійснювати  агентську  діяльність  на
території   України   з   укладання   договорів   страхування   зі
страховиками-нерезидентами відповідно до інформації,  зазначеної у
цій  Декларації.  Підтверджую,  що  інформація,  зазначена  в  цій
Декларації   та   в  додатках  до  цієї  Декларації,  є  повною  і
достовірною".
     Додатки до Декларації:
     1) копія   ліцензії   (ліцензій)   на   здійснення  страхової
діяльності  страховиком-нерезидентом  (страховиками-нерезидентами)
відповідно до  законодавства  держави,  у якій він зареєстрований,
які  повинні  бути  легалізовані   в   установленому   порядку   і
супроводжуватись перекладом на українську мову, правильність якого
засвідчено в установленому порядку;
     2) копія джерела інформації про рейтинг.
 Керівник (підприємець)     _____________   ______________________
                              (підпис)       (прізвище, ініціали)
     Місце печатки страхового агента - юридичної особи
Додаток 4
до Порядку та вимог
щодо здійснення
посередницької діяльності
на території України
з укладання договорів
страхування зі
страховиками-нерезидентами

ЗВІТ

про агентську діяльність з укладання договорів страхування зі страховиком-нерезидентом

      ______________________________________________________
        (повне найменування страхового агента - юридичної
      ______________________________________________________
              особи або прізвище, ім'я, по батькові
               страхового агента - фізичної особи)
                 за ___________ місяців ____ року

Розділ I. Відомості про страхового агента

------------------------------------------------------------------
|Місцезнаходження (місце проживання)                             |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ*                                 |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Ідентифікаційний номер**                                        |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Контактні телефони, факси                                       |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Електронна пошта                                                |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса веб-сайта в Інтернет***                                  |
|                                                                |
|________________________________________________________________|
------------------------------------------------------------------
_______________
* Для страхових агентів - юридичних осіб.
** Для страхових агентів - фізичних осіб (у разі наявності).
*** Заповнюється у разі наявності.

Розділ II. Відомості про надання агентських послуг у страхуванні та/або перестрахуванні

            за станом на "___" ____________ 20__ року
у тис. грн. з одним десятковим знаком
------------------------------------------------------------------------------------------------
|    Показник    | Код |    Добровільне страхування    |Обов'яз-| I   |  II | III |  IV |Усього|
|                |рядка|-------------------------------|  кове  |квар-|квар-|квар-|квар-|      |
|                |     |життя*|особи-|майно-| відпові- |страху- |тал**|тал**|тал**|тал**|      |
|                |     |      | сте* |  ве* |дальності*|вання*  |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|        1       |  2  |  3   |  4   |  5   |    6     |    7   |  8  |  9  |  10 |  11 |  12  |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
|                              1. Агентські послуги в страхуванні                              |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі|010  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|(премії,        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|внески),        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|отримані        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страховиком за  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорами      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхування зі  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхувальниками|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|- юридичними    |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|особами,        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|укладеними за   |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|участю          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента,         |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|у т.ч. сплачені |011  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|через страхового|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Страхові виплати|020  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|(страхове       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|відшкодування), |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|здійснені       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страховиком за  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорами      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхування зі  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхувальниками|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|- юридичними    |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|особами,        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|укладеними за   |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|участю          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента,         |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|у т.ч. сплачені |021  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|через страхового|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Кількість       |030  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорів       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхування,    |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|укладених за    |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|участю          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента,         |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхувальниками|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|в яких є        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|юридичні особи  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Страхові платежі|040  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|(премії,        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|внески),        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|отримані        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страховиком за  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорами      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхування зі  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхувальниками|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|- фізичними     |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|особами,        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|укладеними за   |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|участю          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента,         |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|у т.ч. сплачені |041  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|через страхового|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Страхові виплати|050  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|(страхове       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|відшкодування), |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|здійснені       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страховиком за  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорами      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхування зі  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхувальниками|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|- фізичними     |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|особами,        |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|укладеними за   |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|участю          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента,         |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|у т.ч. сплачені |051  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|через страхового|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Кількість       |060  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорів       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхування,    |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|укладених за    |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|участю          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента,         |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхувальниками|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|в яких є фізичні|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|особи           |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
|                            2. Агентські послуги в перестрахуванні                            |
|----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Договори        | 110 |  Х   |  Х   |  Х   |    Х     |    Х   |  Х  |  Х  |  Х  |  Х  |  Х   |
|перестрахування,|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|укладені за     |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|участю          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента, кошти за|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|якими були      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|сплачені через  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Кількість таких |120  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорів       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Сума            |130  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|перестрахових   |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|премій за       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорами      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|перестрахування |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Страхові        |140  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|виплати, які    |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|здійснені за    |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|такими          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорами та   |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|сплачені через  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Договори        |210  |  Х   |  Х   |  Х   |    Х     |    Х   |  Х  |  Х  |  Х  |  Х  |  Х   |
|перестрахування,|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|укладені за     |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|участю          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента, кошти за|     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|якими не були   |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|сплачені через  |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|страхового      |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|агента          |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|----------------+-----+------+------+------+----------+--------+-----+-----+-----+-----+------|
|Кількість таких |211  |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
|договорів       |     |      |      |      |          |        |     |     |     |     |      |
------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Колонки 3, 4, 5, 6, 7 заповнюються наростаючим підсумком.
** Колонки 8, 9, 10 та 11 заповнюються щокварталу.

3. Розподіл між страховиками-нерезидентами страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового агента*

у тис. грн. з одним десятковим знаком
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |    Найменування страховика-   |    Місцезнаходження     |Вид страхування** |Сума страхових платежів за |
|з/п|          нерезидента          |  страховика-нерезидента |                  |договорами страхування, які|
|   |                               |                         |                  |    були сплачені через    |
|   |                               |                         |                  |    страхового агента***   |
|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|
| 1 |               2               |            3            |        4         |             5             |
|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|
|1  |                               |                         |                  |                           |
|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|
|2  |                               |                         |                  |                           |
|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|
|3  |                               |                         |                  |                           |
|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|
|4  |                               |                         |                  |                           |
|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|
|5  |                               |                         |                  |                           |
|---+-------------------------------+-------------------------+------------------+---------------------------|
|...|                               |                         |                  |                           |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Перелік страховиків-нерезидентів зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового агента протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно з назвами видів, що зазначені в колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання агентських послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".
*** Колонка 5 заповнюється наростаючим підсумком.

4. Розподіл між перестраховиками-нерезидентами сум страхових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві страхового агента*

у тис. грн. з одним десятковим знаком
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |        Найменування       |Номер договору |  Перестрахові премії за |Найменування перестраховиків-|
|з/п|перестраховика-нерезидента |перестрахування|        договором        |  нерезидентів, зазначених у |
|   |                           |  (ковер-ноти) |перестрахування, які були|  договорі перестрахування** |
|   |                           |               |сплачені через страхового|                             |
|   |                           |               |        агента**         |                             |
|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|
| 1 |             2             |       3       |            4            |              5              |
|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|
|1  |                           |               |                         |                             |
|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|
|2  |                           |               |                         |                             |
|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|
|3  |                           |               |                         |                             |
|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|
|4  |                           |               |                         |                             |
|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|
|5  |                           |               |                         |                             |
|---+---------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|
|...|                           |               |                         |                             |
|-------------------------------+---------------+-------------------------+-----------------------------|
|Усього:                        |               |                         |                             |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Перелік перестраховиків-нерезидентів зазначається в порядку зменшення загальної суми перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві страхового агента протягом звітного періоду.
** Колонка 4 заповнюється наростаючим підсумком.
 Керівник (підприємець)   _________________  _____________________
                              (підпис)         (прізвище, ім'я,
                                                 по батькові)
 Головний бухгалтер*      _________________  _____________________
                              (підпис)         (прізвище, ім'я,
                                                 по батькові)
                                      Місце печатки*
_______________
* Для страхового агента - юридичної особи.