УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ З ПИТАНЬ РЕГУЛЮВАННЯ ЗВ'ЯЗКУ УКРАЇНИ
Р І Ш Е Н Н Я
13.01.2011 N 8 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
7 лютого 2011 р.
за N 157/18895
( Рішення втратило чинність на підставі Рішення Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації N 559 (z0057-13) від 01.11.2012 )

Про затвердження Змін до Положення про надання висновків щодо електромагнітної сумісності та дозволів на експлуатацію радіоелектронних засобів

Відповідно до частини другої статті 14 Закону України "Про радіочастотний ресурс України" (1770-14) Національна комісія з питань регулювання зв'язку України ВИРІШИЛА:
1. Затвердити Зміни до Положення про надання висновків щодо електромагнітної сумісності та дозволів на експлуатацію радіоелектронних засобів, затвердженого рішенням НКРЗ від 12.08.2005 N 46 (z0963-05, za963-05, zb963-05, zc963-05) , зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 31.08.2005 за N 963/11243, що додаються.
2. Доручити Департаменту ліцензування та радіочастот разом з Юридичним управлінням у встановленому законодавством порядку подати рішення на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Департаменту забезпечення діяльності після державної реєстрації забезпечити оприлюднення рішення на веб-сайті НКРЗ та в офіційному бюлетені НКРЗ.
4. Рішення набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
Голова
ПОГОДЖЕНО:
Голова Національної ради України
з питань телебачення і радіомовлення
В.о. Голови
Антимонопольного комітету України
Перший заступник Голови -
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України
з питань регуляторної
політики та підприємництва
В.Олійник
В.А.Манжосов
Ю.Кравченко
Г.М.Яцишина 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішення Національної комісії
з питань регулювання зв'язку
України
13.01.2011  N 8
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
7 лютого 2011 р.
за N 157/18895

ЗМІНИ

до Положення про надання висновків щодо електромагнітної сумісності та дозволів на експлуатацію радіоелектронних засобів ( z0963-05, za963-05, zb963-05, zc963-05 )

1. Розділ 1 після пункту 1.4 доповнити новим пунктом 1.5 такого змісту:
"1.5. Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення та дозвіл на експлуатацію РЕЗ мовлення отримує:
1.5.1. На РЕЗ аналогового ефірного теле- або радіомовлення:
телерадіоорганізація, яка є власником (володільцем) або орендарем РЕЗ мовлення і має ліцензію на мовлення Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення;
суб'єкт господарювання, який є власником (володільцем) або орендарем РЕЗ мовлення і планує його експлуатацію на підставі договору з телерадіоорганізацією щодо розповсюдження нею програм телебачення або радіомовлення.
1.5.2. На РЕЗ мовлення ефірної багатоканальної телемережі - оператор телекомунікацій (оператор багатоканальної телемережі), який є власником (володільцем) або орендарем РЕЗ мовлення".
У зв'язку з цим пункт 1.5 вважати пунктом 1.6.
2. У розділі 2:
2.1. Після абзацу четвертого доповнити розділ новим абзацом такого змісту:
"РЕЗ мовлення - радіоелектронний засіб, призначений для передавання радіосигналів телебачення і радіомовлення".
У зв'язку з цим абзаци п'ятий, шостий вважати відповідно абзацами шостим, сьомим.
2.2. Після абзацу сьомого доповнити розділ новим абзацом такого змісту:
"Терміни "канал мовлення", "канал мовлення багатоканальної телемережі", "оператор багатоканальної телемережі", "провайдер програмної послуги", "телерадіоорганізація" вживаються у значеннях, наведених у Законі України "Про телебачення і радіомовлення" (3759-12) .
3. У розділі 3:
3.1. У пункті 3.1 слово та цифри "додатки 1-6" замінити словом та цифрами "додатки 1-8".
3.2. У пункті 3.2 слово та цифри "додатки 5, 6" замінити словом та цифрами "додатки 5-8".
3.3. У пункті 3.10 слово та цифру "додаток 7" замінити словом та цифрою "додаток 9".
3.4. У пункті 3.11 слово та цифру "додаток 8" замінити словом та цифрами "додаток 10".
4. У розділі 4:
4.1. У пункті 4.1 слово та цифри "додатках 9-14" замінити словом та цифрами "додатках 11-18".
4.2. Пункти 4.2, 4.3 викласти в такій редакції:
"4.2. Із заявою про видачу дозволу на експлуатацію РЕЗ мовлення звертаються особи, що визначені у пункті 1.5 розділу 1 цього Положення.
4.3. Для РЕЗ аналогового ефірного теле- або радіомовлення до заяви (додатки 15, 16) додається копія ліцензії на мовлення.
Для РЕЗ мовлення ефірної багатоканальної телемережі до заяви (додатки 17, 18) додається подання Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення".
4.3. В абзаці першому пункту 4.8 слово та цифри "додаток 15" замінити словом та цифрами "додаток 19".
4.4. В абзаці другому пункту 4.8 слово та цифри "додатках 16, 17" замінити словом та цифрами "додатках 20, 21".
4.5. У пункті 4.13 слово та цифри "додатках 18-23" замінити словом та цифрами "додатках 22-29".
5. Додатки 1-6 викласти в новій редакції, що додаються.
6. Після додатка 6 доповнити Положення (z0963-05) новими додатками 7, 8, що додаються.
У зв'язку з цим додатки 7-23 вважати відповідно додатками 9-25.
7. Додатки 11-16 викласти в новій редакції, що додаються.
8. Після додатка 16 доповнити Положення (z0963-05) новими додатками 17, 18, що додаються.
У зв'язку з цим додатки 17-25 вважати відповідно додатками 19-27.
9. Додатки 22-27 викласти в новій редакції, що додаються.
10. Доповнити Положення (z0963-05) новими додатками 28, 29, що додаються.
Директор Департаменту
ліцензування та радіочастот
А.Г.Мартиненко 
Додаток 1
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма РР-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі):    |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення:                     |Стандарт:                     |
|                                 |(за наявності)                |
|---------------------------------+------------------------------|
|Регіон використання РЕЗ:         |Радіус зони обслуговування    |
|                                 |(км):                         |
------------------------------------------------------------------
 3. Технічні характеристики РЕЗ (обладнання)
------------------------------------------------------------------
|Тип обладнання:                  |Дуплексне рознесення          |
|                                 |радіочастот (МГц):            |
|---------------------------------+------------------------------|
|Виробник:                        |Поляризація:                  |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діапазон робочих частот (МГц):   |Клас випромінювання:          |
|---------------------------------+------------------------------|
|Крок сітки частот або формула    |Ширина смуги випромінювання за|
|каналоутворення:                 |рівнем - 30 дБ:               |
|---------------------------------+------------------------------|
|Сертифікат відповідності         |Позивний (за наявності):      |
|(номер та дата видачі):          |                              |
------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 2
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма РС-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби

_____________________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі):    |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
                                 ---------------------------------
 2. Технічні характеристики      |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2|
---------------------------------+---------------+---------------|
|Назва / тип РЕЗ                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Сертифікат відповідності (номер |               |               |
|та дата видачі)                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Адреса встановлення РЕЗ         |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Географічні координати:         |               |               |
|Довгота (гр. мін. сек.), широта |               |               |
|(гр. мін. сек.)                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Кут азимута випромінювання      |               |               |
|(градуси)                       |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі |               |               |
|у місці встановлення антени (м) |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Висота встановлення антени над  |               |               |
|поверхнею Землі (м)             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип і параметри модуляції       |               |               |
|випромінювання                  |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Ширина смуги (МГц);             |               |               |
|клас випромінювання             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Максимальна потужність          |               |               |
|передавача на вході антени      |               |               |
|(дБВт)                          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Номінали частот передавачів     |               |               |
|(МГц) та тип поляризації або    |               |               |
|кількість номіналів частот**    |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип антени, розміри (м);        |               |               |
|коефіцієнт підсилення (дБ)      |               |               |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Підбір конкретних номіналів частот здійснює УДЦР.
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 3
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма ЗС-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку

_____________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі):    |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна      |                    |
|позиція космічної станції для ГСО)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота            |                    |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота фазового центра антени над          |                    |
|поверхнею Землі (м)                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кути азимуту/елевації випромінювання       |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|передавання (ГГц); тип поляризації         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного    |                    |
|випромінювання (кбіт/с)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени для кожного класу випромінювання    |                    |
|(дБВт)                                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|приймання (ГГц); тип поляризації           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних, що            |                    |
|приймаються РЕЗ (кбіт/с)                   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання,  |                    |
|що приймаються РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,|                    |
|що приймаються РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення передавання / приймання (дБ)    |                    |
------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 4
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма БС-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку

_____________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі):    |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата    |                    |
|видачі)                                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота            |                    |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота встановлення антени над поверхнею   |                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас випромінювання    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени (дБВт)                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти передавання  |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти приймання    |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення (дБ)                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання (градуси)  |Азимут: |Кут місця: |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Ширина діаграми спрямованості антени       |Гор.    |Верт. пл.: |
|(градуси):                                 |пл.:    |           |
|горизонтальна/вертикальна площина          |        |           |
------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 5
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма Т-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт / система                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)|        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Клас випромінювання: відео/звук            |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти, кГц              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер телевізійного каналу                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 6
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма Р-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу аналогового звукового мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Система передачі                           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти (МГц)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 7
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма ЦТ-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги (номер, дата видачі,     |
|термін дії):                                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура / номер РЕЗ у синхронній     |        |           |
|мережі                                     |        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих /      |      |     |       |
|захисний інтервал                          |      |     |       |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц)              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому                                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра /           |        |           |
|втрати у фільтрі (дБ)                      |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового        |        |           |
|планування                                 |        |           |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени**
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 8
до Положення
про надання висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма БТ-2

ЗАЯВА

про видачу висновку щодо електромагнітної сумісності радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______

____________________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги (номер, дата видачі,     |
|термін дії):                                                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання**             |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання        |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м);                   |                    |
|коефіцієнт підсилення (дБі)                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени:      |                    |
|горизонтальна (градуси) /                  |                    |
|вертикальна (градуси)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц)          |                    |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
 Оплату робіт (послуг) УДЦР   Дані, зазначені в Заяві, перевірено
 гарантую                     Начальник _____________ філії (УРЧМ)
 Заявник (посада, підпис,     ____________________________________
 прізвище, ініціали)             (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                         М.П.
 "__" __________ 201_ року    "__" ______________ 201__ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 11
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма РР-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку

__________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі):                   |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення:                     |Стандарт:                     |
|                                 |(за наявності)                |
|---------------------------------+------------------------------|
|Регіон використання РЕЗ:         |Радіус зони обслуговування    |
|                                 |(км):                         |
------------------------------------------------------------------
 3. Технічні характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ:                         |Дуплексне рознесення          |
|                                 |радіочастот (МГц):            |
|---------------------------------+------------------------------|
|Виробник:                        |Поляризація:                  |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діапазон робочих частот (МГц):   |Клас випромінювання:          |
|---------------------------------+------------------------------|
|Крок сітки частот або формула    |Ширина смуги випромінювання за|
|каналоутворення:                 |рівнем - 30 дБ:               |
|---------------------------------+------------------------------|
|Сертифікат відповідності         |Позивний (за наявності):      |
|(номер та дата видачі):          |                              |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення                |Термін початку та повного     |
|приймальних випробувань:         |освоєння РЧР:                 |
------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
                                        (Зворотний бік форми РР-3)
                      Частотний план мережі
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Означення|     Адреса     |Координати|Координати|Потужність|  Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний|    Азимут    |Затухання|  Номери  |Частоти|Частоти|
| станції |місцезнаходження| (широта) |(довгота) |передавача|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |максимального |    у    |каналів за| прий- |переда-|
|(сектора)|  антени РЕЗ,   |          |          |   (Вт)   |      |  антени  |антени |    ДСА   |    ДСА    |випромінювання|фідерному|секторами | мання | вання |
|заявником| характеристика |          |          |          |      |   (дБ)   |  над  |(градуси) | (градуси) |  (градуси)   |  тракті |    (за   | (МГц) | (МГц) |
|         |      місця     |          |          |          |      |          |рівнем |          |           |              |  (дБ)   |наявності)|       |       |
|         |  встановлення  |          |          |          |      |          | землі |          |           |              |         |          |       |       |
|         |  (на вежі, на  |          |          |          |      |          |  (м)  |          |           |              |         |          |       |       |
|         |   даху тощо)   |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|    1    |        2       |    3     |    4     |    5     |  6   |    7     |   8   |    9     |    10     |      11      |    12   |    13    |  14   |  15   |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Заявник (посада, підпис, прізвище, ініціали)
 М.П.
 "__" ___________ 201__ року
Додаток 12
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма РС-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби

______________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі):                   |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
                                 ---------------------------------
 2. Технічні характеристики      |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2|
---------------------------------+---------------+---------------|
|Назва / тип РЕЗ                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Сертифікат відповідності (номер |               |               |
|та дата видачі)                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Адреса встановлення РЕЗ         |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Географічні координати:         |               |               |
|Довгота (гр. мін. сек.),        |               |               |
|широта (гр. мін. сек.)          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Кут азимута випромінювання      |               |               |
|(градуси)                       |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі |               |               |
|у місці встановлення антени (м) |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Висота встановлення антени над  |               |               |
|поверхнею Землі (м)             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип і параметри модуляції       |               |               |
|випромінювання                  |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Ширина смуги (МГц);             |               |               |
|клас випромінювання             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Максимальна потужність          |               |               |
|передавача на вході антени      |               |               |
|(дБВт)                          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Номінали частот передавачів     |               |               |
|(МГц) та тип поляризації        |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип антени, розміри (м);        |               |               |
|коефіцієнт підсилення (дБ)      |               |               |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення               |Термін початку та повного      |
|приймальних випробувань:        |освоєння РЧР:                  |
------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 13
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма ЗС-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі):                   |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна      |                    |
|позиція космічної станції для ГСО)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота фазового центра антени над поверхнею|                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кути азимуту/елевації випромінювання       |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|передавання (ГГц); тип поляризації         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного    |                    |
|випромінювання (кбіт/с)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени для кожного класу                   |                    |
|випромінювання (дБВт)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|приймання (ГГц); тип поляризації           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних, що            |                    |
|приймається РЕЗ (кбіт/с)                   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання,  |                    |
|що приймається РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,|                    |
|що приймається РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення передавання/приймання (дБ)      |                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення               |Термін початку та повного      |
|приймальних випробувань:        |освоєння РЧР:                  |
------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 14
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма БС-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку

_________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ (номер та дата видачі):                   |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата    |                    |
|видачі)                                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота            |                    |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота встановлення антени над поверхнею   |                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас випромінювання    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени (дБВт)                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти передавання  |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти приймання    |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення (дБ)                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання (градуси)  |Азимут: |Кут місця: |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Ширина діаграми спрямованості антени       |Гор.    |Верт.      |
|(градуси):                                 |пл.:    |пл.:       |
|горизонтальна / вертикальна площина        |        |           |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення               |Термін початку та повного      |
|приймальних випробувань:        |освоєння РЧР:                  |
------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 15
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма Т-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі):                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі):          |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт / система                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)|        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Клас випромінювання: відео / звук          |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти, кГц              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер телевізійного каналу                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 16
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма Р-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового звукового мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі):                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі):          |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Система передачі                           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти (МГц)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 17
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма ЦТ-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги                          |
|(номер та дата видачі):                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі):          |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура/номер РЕЗ у синхронній мережі|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих /      |      |      |      |
|захисний інтервал                          |      |      |      |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц)              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому                                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра / втрати    |        |           |
|у фільтрі (дБ)                             |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового        |        |           |
|планування                                 |        |           |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени**:
-----------------------------------------------------------------------------------
|  азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 | 90|100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|  азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 18
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма БТ-3

ЗАЯВА

про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______

_______________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги                          |
|(номер та дата видачі):                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Висновок щодо ЕМС РЕЗ мовлення (номер та дата видачі):          |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання**             |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання        |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м);                   |                    |
|коефіцієнт підсилення (дБі)                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени:      |                    |
|горизонтальна (градуси) /                  |                    |
|вертикальна (градуси)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц)          |                    |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
                                   1. Відповідність заявлених
                                   даних висновку щодо ЕМС:
                                   _______________________________
                                   2. Результати первинного
                                   технічного контролю РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   3. Пропозиції щодо видачі
                                   дозволу на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 22
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма РР-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу рухомого радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Характеристики мережі радіозв'язку
------------------------------------------------------------------
|Призначення:                     |Стандарт:                     |
|                                 |(за наявності)                |
|---------------------------------+------------------------------|
|Регіон використання РЕЗ:         |Радіус зони обслуговування    |
|                                 |(км):                         |
------------------------------------------------------------------
 3. Технічні характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Тип РЕЗ:                         |Дуплексне рознесення          |
|                                 |радіочастот (МГц):            |
|---------------------------------+------------------------------|
|Виробник:                        |Поляризація:                  |
|---------------------------------+------------------------------|
|Діапазон робочих частот (МГц):   |Клас випромінювання:          |
|---------------------------------+------------------------------|
|Крок сітки частот або формула    |Ширина смуги випромінювання за|
|каналоутворення:                 |рівнем - 30 дБ:               |
|---------------------------------+------------------------------|
|Сертифікат відповідності         |Позивний (за наявності):      |
|(номер та дата видачі):          |                              |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Термін проведення                |Термін початку та повного     |
|приймальних випробувань:         |освоєння РЧР:                 |
------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
                                       (Зворотний бік форми РР-3п)
                      Частотний план мережі
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Означення|     Адреса     |Координати|Координати|Потужність|  Тип |Коефіцієнт|Висота |Механічний|Електричний|    Азимут    |Затухання|  Номери  |Частоти|Частоти|
| станції |місцезнаходження| (широта) |(довгота) |передавача|антени|підсилення|підвісу|кут нахилу|кут нахилу |максимального |    у    |каналів за| прий- |переда-|
|(сектора)|  антени РЕЗ,   |          |          |   (Вт)   |      |  антени  |антени |    ДСА   |    ДСА    |випромінювання|фідерному|секторами | мання | вання |
|заявником| характеристика |          |          |          |      |   (дБ)   |  над  |(градуси) | (градуси) |  (градуси)   |  тракті |   (за    | (МГц) | (МГц) |
|         |      місця     |          |          |          |      |          |рівнем |          |           |              |  (дБ)   |наявності)|       |       |
|         |  встановлення  |          |          |          |      |          | землі |          |           |              |         |          |       |       |
|         |  (на вежі, на  |          |          |          |      |          |  (м)  |          |           |              |         |          |       |       |
|         |   даху тощо)   |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|    1    |        2       |    3     |    4     |    5     |  6   |    7     |   8   |    9     |    10     |      11      |    12   |    13    |  14   |  15   |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
|---------+----------------+----------+----------+----------+------+----------+-------+----------+-----------+--------------+---------+----------+-------+-------|
|         |                |          |          |          |      |          |       |          |           |              |         |          |       |       |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Заявник (посада, підпис, прізвище, ініціали)
 М.П.
 "__" ___________ 201__ року
Додаток 23
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма РС-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованої радіослужби

___________________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
                                 ---------------------------------
 2. Технічні характеристики      |Кінцева РРС N 1|Кінцева РРС N 2|
---------------------------------+---------------+---------------|
|Назва / тип РЕЗ                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Сертифікат відповідності (номер |               |               |
|та дата видачі)                 |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Адреса встановлення РЕЗ         |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Географічні координати:         |               |               |
|Довгота (гр. мін. сек.),        |               |               |
|широта (гр. мін. сек.)          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Кут азимута випромінювання      |               |               |
|(градуси)                       |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі |               |               |
|у місці встановлення антени (м) |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Висота встановлення антени над  |               |               |
|поверхнею Землі (м)             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип і параметри модуляції       |               |               |
|випромінювання                  |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Ширина смуги (МГц);             |               |               |
|клас випромінювання             |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Максимальна потужність          |               |               |
|передавача на вході антени      |               |               |
|(дБВт)                          |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Номінали частот передавачів     |               |               |
|(МГц) та тип поляризації        |               |               |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Тип антени, розміри (м);        |               |               |
|коефіцієнт підсилення (дБ)      |               |               |
------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 24
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма ЗС-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу супутникового радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва супутникової мережі (орбітальна      |                    |
|позиція космічної станції для ГСО)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота фазового центра антени над поверхнею|                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кути азимуту/елевації випромінювання       |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|передавання (ГГц); тип поляризації         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних для кожного    |                    |
|випромінювання (кбіт/с)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання |                    |
|передавача                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени для кожного класу                   |                    |
|випромінювання (дБВт)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінали робочих частот (смуг) у режимі    |                    |
|приймання (ГГц); тип поляризації           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість передавання даних, що            |                    |
|приймається РЕЗ (кбіт/с)                   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання,  |                    |
|що приймається РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання,|                    |
|що приймається РЕЗ                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Шумова температура прийомної системи (К)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення передавання/приймання (дБ)      |                    |
------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 25
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма БС-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу фіксованого радіозв'язку

___________________________________________________

(назва радіотехнології і радіослужби)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних  |
|послуг / технологічний користувач)                              |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на користування РЧР України (за наявності - номер      |
|та дата видачі):                                                |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності (номер та дата    |                    |
|видачі)                                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса встановлення РЕЗ                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Географічні координати: довгота            |                    |
|(гр. мін. сек.), широта (гр. мін. сек.)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Абсолютна висота поверхні Землі у місці    |                    |
|встановлення антени (м)                    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота встановлення антени над поверхнею   |                    |
|Землі (м)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги (МГц); клас випромінювання    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача на вході |                    |
|антени (дБВт)                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти передавання  |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер каналу, номінал частоти приймання    |                    |
|(МГц), тип поляризації                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени, розміри (м); коефіцієнт        |                    |
|підсилення (дБ)                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут/кут місця випромінювання (градуси)  |Азимут: |Кут місця: |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Ширина діаграми спрямованості антени       |Гор.    |Верт.      |
|(градуси):                                 |пл.:    |пл.:       |
|горизонтальна / вертикальна площина        |        |           |
------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 26
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма Т-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі):                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт / система                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача: відео (Вт)/звук (Вт)|        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Клас випромінювання: відео / звук          |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти, кГц              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер телевізійного каналу                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 27
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма Р-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового звукового мовлення

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія на мовлення (номер та дата видачі):                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Адреса встановлення РЕЗ:                                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Географічні координати: широта (північна) __ гр. __ мін. __ сек.|
|                        довгота (східна)  __ гр. __ мін. __ сек.|
------------------------------------------------------------------
 Характеристики РЕЗ
------------------------------------------------------------------
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Система передачі                           |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна)|                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти (МГц)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Позивний сигнал (програма мовлення)        |                    |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени:
-----------------------------------------------------------------------------------
|азимут   | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 |90 |100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|азимут   |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 28
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма ЦТ-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі стандарту DVB-T

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги                          |
|(номер та дата видачі):                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер контура/номер РЕЗ у синхронній мережі|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Потужність передавача (Вт)                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Клас випромінювання                        |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Варіант системи / кількість несучих /      |      |      |      |
|захисний інтервал                          |      |      |      |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Стандарт компресії                         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Зміщення несучої частоти (Гц)              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип прийому                                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип спектральної маски фільтра / втрати    |        |           |
|у фільтрі (дБ)                             |        |           |
|-------------------------------------------+--------+-----------|
|Довжина фідера (м) / втрати у фідері (дБ/м)|        |           |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени                                 |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|(горизонтальна / вертикальна / змішана)    |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номер мультиплекса / зони цифрового        |        |           |
|планування                                 |        |           |
------------------------------------------------------------------
 3. Діаграма спрямованості антени**:
-----------------------------------------------------------------------------------
|  азимут | 0 |10 |20 |30 |40 |50 |60 |70 |80 | 90|100|110|120|130|140|150|160|170|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|  азимут |180|190|200|210|220|230|240|250|260|270|280|290|300|310|320|330|340|350|
|---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---|
|коеф., дБ|   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |
-----------------------------------------------------------------------------------
_______________
** Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________ (1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Додаток 29
до Положення про надання
висновків
щодо електромагнітної
сумісності та дозволів
на експлуатацію
радіоелектронних засобів( z0963-05 )
 Форма БТ-3п

ЗАЯВА

про продовження терміну дії дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу мовлення ефірної багатоканальної телемережі типу _______

___________________________________________________

(назва радіотехнології)

 1. Відомості про Заявника
------------------------------------------------------------------
|Найменування суб'єкта господарювання                            |
|(прізвище, ім'я, по батькові):                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Код згідно з ЄДРПОУ або податковий номер:                       |
|----------------------------------------------------------------|
|Реєстраційний номер облікової картки                            |
|платника податків або серія та                                  |
|номер паспорта (1):                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Вид фінансування (бюджетне / небюджетне)*:                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (місце проживання):                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Адреса для листування:                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівник (посада, прізвище,                                     |
|ім'я та по батькові):                                           |
|----------------------------------------------------------------|
|тел.:           |факс:           |електронна пошта:             |
|----------------------------------------------------------------|
|Банківські|            |               |                        |
|реквізити:|------------+---------------+------------------------|
|          |    МФО     |    поточний   |найменування банківської|
|          |            |    рахунок    |     установи, код      |
|----------------------------------------------------------------|
|Ліцензія провайдера програмної послуги                          |
|(номер та дата видачі):                                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Власник ліцензії провайдера програмної послуги:                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження             |
|(номер та дата видачі):                                         |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Бюджетне фінансування має бути підтверджене відповідною довідкою.
 2. Технічні характеристики
------------------------------------------------------------------
|Географічні координати:                    |                    |
|довгота (гр. мін. сек.),                   |                    |
|широта (гр. мін. сек.)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Адреса місця встановлення РЕЗ              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Назва/тип РЕЗ                              |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Сертифікат відповідності                   |                    |
|(номер та дата видачі)                     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Максимальна потужність передавача (дБВт)   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина смуги, МГц; клас випромінювання     |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип і параметри модуляції випромінювання   |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Швидкість цифрового потоку (Мбіт/с)        |                    |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Номер сектора випромінювання**             |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Азимут максимального випромінювання        |                    |
|(градуси)                                  |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Кут місця випромінювання (градуси)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип антени; розміри (м);                   |                    |
|коефіцієнт підсилення (дБі)                |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Висота антени над рівнем землі (м)         |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Ширина діаграми спрямованості антени:      |                    |
|горизонтальна (градуси) /                  |                    |
|вертикальна (градуси)                      |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Тип поляризації                            |                    |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Номінал частоти передавання (МГц)          |                    |
------------------------------------------------------------------
_______________
** Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпці з позначенням порядкового номера.
                                   Пропозиції щодо продовження
                                   терміну дії дозволу
                                   на експлуатацію РЕЗ:
                                   _______________________________
                                   _______________________________
 Оплату робіт (послуг) УДЦР
 гарантую                          Заступник начальника УДЦР
                                   (начальник філії)
 Заявник (посада, підпис,          _______________________________
 прізвище, ініціали)               (підпис, ініціали та прізвище)
 М.П.                              М.П.
 "__" _________ 201___ року        "__" _____________ 201___ року
 Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (філії УДЦР)
 "__" __________ 201___ року N _________
_______________
(1) Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.