ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
та Держкомстату України
24.12.2004 N 640/663
( z0062-05 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
19 січня 2005 р.
за N 64/10344
Начальник Центру медичної
статистики Міністерства
охорони здоров'я України
Заступник директора
департаменту статистики
послуг Держкомстату України
|
М.В.Голубчиков
І.М.Самченко
|
------------------------------------------------------------------
| Подають | Терміни | |
| | подання | |
|--------------------------------+----------+--------------------|
|1. Міські (крім Київського та |5 квітня, | Форма N 1-ВІЛ/СНІД |
|Севастопольського) центри | 5 липня, | |
|профілактики і боротьби зі СНІД,| 5 жовтня | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|що перебувають у сфері | | Наказ МОЗ України |
|управління МОЗ України, та їх | | та Держкомстату |
|відділення, де діє комп'ютерна | | України |
|програма обліку ВІЛ-інфікованих | |24.12.2004 N 640/663|
|осіб, - Кримському | | |
|республіканському, обласним | | Квартальна |
|центрам профілактики і боротьби | | Поштова |
|зі СНІД. | | |
| | | |
|2. Кримський республіканський, |10 квітня,| |
|обласні, Київський, |10 липня, | |
|Севастопольський міські центри |10 жовтня | |
|профілактики і боротьби зі СНІД,| | |
|що перебувають у сфері | | |
|управління МОЗ України, та їх | | |
|відділення, де діє комп'ютерна | | |
|програма обліку ВІЛ-інфікованих | | |
|осіб, зведені звіти - | | |
|Українському центру профілактики| | |
|і боротьби зі СНІД, Кримській | | |
|Республіканській, обласним, | | |
|Київській та Севастопольській | | |
|міським санепідстанціям, органу | | |
|управління охорони здоров'я | | |
|території та головним | | |
|управлінням статистики в | | |
|Автономній Республіці Крим, | | |
|областях, місті Києві | | |
|та Управлінню статистики в місті| | |
|Севастополі. | | |
| | | |
|3. Український Центр |15 квітня,| |
|профілактики і боротьби зі СНІД |15 липня, | |
|зведений звіт по Україні та |15 жовтня | |
|регіонах - Міністерству охорони | | |
|здоров'я України, Центральній | | |
|санепідстанції МОЗ України, | | |
|Держкомстату України. | | |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
|Найменування організації - складача інформації |
|--------------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих документах)|
|--------------------------------------------------------------------|
| Коди організації - складача |
|--------------------------------------------------------------------|
| за |території| виду | форми |організаційно-| | |
|ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності|правової форми| | |
| | | діяльності| (КФВ) |господарювання| | |
| | | (КВЕД) | | (КОПФГ) | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
|------+---------+-----------+---------+--------------+---------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------+---------+-----------+---------+--------------+---------+----|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Таблиця 1000
------------------------------------------------------------------------------
| Контингенти, що обстежені на ВІЛ | Коди | Кількість | З них |
| |обстежених|скринінгових|обстеження, |
| | контин- | обстежень |що ними було|
| | гентів | на ВІЛ |підтверджено|
| | | | ВІЛ |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
| А | Б | 1 | 2 |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|Усього | 000 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
| у тому числі: | | | |
|громадяни України, усього | 100 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
| з них: | | | |
|особи, які мали гетеросексуальні | 101 | | |
|контакти з ВІЛ-інфікованими | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|споживачі наркотичних речовин | 102 | | |
|ін'єкційним шляхом | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, які мали гомосексуальні | 103 | | |
|контакти з ВІЛ-інфікованими | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, у яких виявлені хвороби, | 104 | | |
|що передаються статевим шляхом | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, які мають численні | 105 | | |
|незахищені сексуальні контакти | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|призовники | 106 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, обстежені з метою одержання | 107 | | |
|довідки про свій ВІЛ-статус | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|донори, усього | 108 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
| з них: | | | |
|первинний (разовий) донор крові | 108.1 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|постійний (кадровий) донор крові | 108.2 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|донор органів, тканин, клітин, | 108.3 | | |
|біологічних рідин | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|вагітні, усього | 109 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
| з них: | | | |
|обстежені первинно | 109.1 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|обстежені повторно | 109.2 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|діти, народжені ВІЛ-інфікованими | 110 | | |
|жінками, усього | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
| з них: | | | |
|обстежені первинно | 110.1 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|обстежені повторно | 110.2 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|діти, обстежені за | 111 | | |
|епідеміологічними показаннями | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, які перебувають в місцях | 112 | | |
|позбавлення волі | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, обстежені за клінічними | 113 | | |
|показаннями, усього | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
| з них: | | | |
|діти віком до 17 років включно | 113.1 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|дорослі віком 18 років і старші | 113.2 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, обстежені анонімно | 114 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, які мають ризик інфікування ВІЛ | 115 | | |
|унаслідок медичних маніпуляцій за | | | |
|епідеміологічними показаннями, усього | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
| з них: | | | |
|медичні працівники із професійним | 115.1 | | |
|ризиком зараження | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|реципієнти компонентів та препаратів | 115.2 | | |
|крові, органів тканин, клітин, | | | |
|біологічних рідин | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|пацієнти, яким проводилися інші медичні| 115.3 | | |
|маніпуляції | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|особи, обстежені з профілактичною метою| 116 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|померлі | 119 | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|інші особи, що не належать до | 120 | | |
|контингентів, перелічених вище | | | |
|---------------------------------------+----------+------------+------------|
|іноземні громадяни | 200 | | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2000
---------------------------------------------------------------------------------------
| Назва шляху інфікування |Номер| Узято під нагляд | Перебуває під наглядом |
| |рядка| протягом звітного | на кінець звітного року |
| | | року осіб з уперше в | осіб з діагнозом |
| | | житті встановленим | |
| | | діагнозом | |
| | |--------------------------+-------------------------|
| | | ВІЛ-інфекція|СНІД (шифри |ВІЛ-інфекція|у тому числі|
| | | (незалежно | за МКХ-10: | (шифри |СНІД (шифри |
| | | від стадії |В20.0-20.9, | за МКХ-10: | за МКХ-10: |
| | |захворювання;|В21.0- 21.2,| В20-В24, |В20.0-20.9, |
| | | шифри |В21.8-21.9, | Z21) |В21.0-21.2, |
| | | за МКХ-10: |В22.0-22.2, | |В21.8-21.9, |
| | |В20-В24, Z21)| В23.2) | |В22.0-22.2, |
| | | | | | В23.2) |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|Усього інфікованих осіб |1.0 | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
| у тому числі: | | | | | |
|статевим шляхом |1.1 | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|з них: | | | | | |
|гомосексуальним |1.1.1| | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|гетеросексуальним |1.1.2| | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|парентеральним шляхом |1.2 | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|з них унаслідок: | | | | | |
|уведення наркотичних |1.2.1| | | | |
|речовин ін'єкційним шляхом| | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|переливання препаратів або|1.2.2| | | | |
|компонентів крові | | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|трансплантації донорських |1.2.3| | | | |
|органів, клітин тканин, | | | | | |
|біологічних рідин | | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|інших медичних маніпуляцій|1.2.4| | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|професійного інфікування |1.2.5| | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|інших немедичних втручань |1.2.6| | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|від ВІЛ-інфікованої матері|1.3 | | | | |
|до дитини | | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|з них: | | | | | |
|діагноз ВІЛ-інфекції |1.3.1| | | | |
|підтверджено | | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|діагноз ВІЛ-інфекції в |1.3.2| | | | |
|стадії підтвердження | | | | | |
|--------------------------+-----+-------------+------------+------------+------------|
|шлях інфікування не |1.4 | | | | |
|визначено | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
Дата ___________________ 20__ р. М.П.
(цифровим способом)
Керівник ______________________________________
(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець ______________________________________________________
(прізвище, номер телефону)
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України
|
М.В.Голубчиков
|