ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства охорони 
здоров’я України 
21.02.2013 № 150 ( z0662-13 )
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
№ 140-5/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
Код за ЄДРПОУ
№
МЕДИЧНА КАРТА
огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров’я
Прізвище
________________________________________________
Ім’я, по батькові
________________________________________________
Рік народження
________________________________________________
Місце проживання
________________________________________________
Професія, посада
________________________________________________
Професія, посада, категорія працюючих
згідно з наказом МОЗ України від 23 липня 2002 року № 280
______________
__________________________________________________________________
Черговий медичний огляд призначено на
"___"______________20__ року
 
2-а сторінка
Дата
Лікарі
Висновок
Підпис
Терапевт
Дерматовенеролог
Отоларинголог
Стоматолог
Інші спеціалісти
 
3-я сторінка
Дата
Обстеження
Результати
Підпис
Флюорографія (інші методи обстеження на туберкульоз легень)
Крові: на сифіліс
на вірусні гепатити
на СНІД
Інші за показанням
Бактеріоскопічні дослідження
На гонорею
На трихомоніаз, хламідіоз
На патогенний стафілокок
Інші за показанням
Бактеріологічні дослідження
На гонорею
На кишкові інфекції
На патогенний стафілокок
Інші за показаннями
 
Висновок голови комісії ____________________________________________
______________________                        _______________ 
      (П.І.Б.)                                    (підпис)
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги
М. Хобзей
 
ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства охорони 
здоров’я України 
21.02.2013 № 150 ( z0662-13 )
Зареєстровано в Міністерстві 
юстиції України 
23 квітня 2013 р. 
за № 664/23196

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації № 140-5/о "Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров’я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 140-5/о "Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров’я" (далі - форма № 140-5/о).
2. Форма № 140-5/о реєструється у Журналі комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я (форма № 140-4/о), затвердженому наказом МОЗ України від 21 лютого 2013 року № 150 (z0662-13) .
3. Дані про особу форми № 140-5/о заповнюються посадовою особою медичної комісії закладу охорони здоров’я, що проводить медичний огляд. Прізвище, ім'я та по батькові особи зазначаються повністю згідно з документом, що посвідчує особу.
4. Друга сторінка форми № 140-5/о заповнюється лікарями медичної комісії щодо спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я.
5. На третій сторінці форми № 140-5/о зазначаються результати проведених досліджень та обстежень.
6. Форма № 140-5/о підписується головою медичної комісії.
7. Строк зберігання форми № 140-5/о - 25 років.
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги
М. Хобзей