ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства охорони 
здоров’я України 
21.02.2013 № 150 ( z0662-13 )
Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма первинної облікової документації
№ 140-4/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма
Код за ЄДРПОУ
№
ЖУРНАЛ
комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я
№ з/п
Дата звернення
Прізвище, ім'я, по батькові особи
Професія особи
Медичний огляд (попередній, періодичний)
Висновок голови комісії
Дата наступного огляду
Серія та номер особистої медичної книжки
Дата видачі
Примітки
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги
М. Хобзей
 
ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства охорони 
здоров’я України 
21.02.2013 № 150 ( z0662-13 )




Зареєстровано в Міністерстві 


юстиції України 


23 квітня 2013 р. 


за № 663/23195




ІНСТРУКЦІЯ


 щодо заповнення форми первинної облікової документації № 140-4/о "Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я"


1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 140-4/о "Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я" (далі - форма № 140-4/о).


2. Форма № 140-4/о заповнюється посадовою особою медичної комісії закладу охорони здоров’я.


3. У графі 1 вказується порядковий номер.


4. У графі 2 зазначається дата звернення особи.


5. У графі 3 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові особи.


6. У графі 4 вказується професія особи, яка підлягає медичному огляду.


7. У графі 5 зазначається вид медичного огляду (попередній або періодичний).


8. У графі 6 зазначається висновок голови комісії. Висновок має чітко визначити придатність або непридатність особи займатися відповідним видом діяльності.


9. У графі 7 вказується дата наступного огляду.


10. У графі 8 зазначаються серія та номер особистої медичної книжки.


11. У графі 9 вказується дата видачі висновку.


12. Строк зберігання форми № 140-4/о - 25 років.



    

      

        

Директор Департаменту 


реформ та розвитку 


медичної допомоги


        

 


М. Хобзей