ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВ
ФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ
Р О З П О Р Я Д Ж Е Н Н Я
03.02.2004 N 39 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 квітня 2004 р.
за N 517/9116

Про затвердження Порядку складання звітних даних страховиків

( Із змінами, внесеними згідно з Розпорядженнями Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 4619 (z1153-05) від 15.09.2005 N 413 (z0923-11) від 30.06.2011 Розпорядженнями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 N 287 (z0255-13) від 24.01.2013 N 2262 (z1285-13) від 11.07.2013 )
З метою впорядкування механізму подання та складання страховиками звітних даних щодо їх діяльності та відповідно до статей 33, 34 Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) та статті 14 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (996-14) , статті 28 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг" (2664-14) , підпункту 41 пункту 4 Положення про Державну комісію з регулювання ринків фінансових послуг України, затвердженого Указом Президента України від 4 квітня 2003 року N 292 (292/2003) , Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України (далі - Держфінпослуг) ПОСТАНОВИЛА:
1. Затвердити Порядок складання звітних даних страховиків (додається).
2. Встановити, що форми звітних даних страховиків складаються та подаються згідно з цим розпорядженням, починаючи зі звіту за другий квартал 2004 року з перерахунком за перший квартал.
3. Юридичному управлінню (Ткаченко Д.В.) та департаменту державного регулювання та розвитку ринків фінансових послуг (Ігнащенко В.А) забезпечити подання цього розпорядження до Міністерства юстиції України для державної реєстрації.
4. Відділу взаємодії із засобами масової інформації та зв'язків з громадськістю (Нагорняк М.В.) забезпечити опублікування цього розпорядження у засобах масової інформації.
5. Контроль за виконанням розпорядження покласти на члена Комісії - директора департаменту нагляду за страховою діяльністю Парнюка В.О.
Голова Комісії
В.Суслов
Протокол N 43 засідання Комісії
03 лютого 2004 року 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Державної
комісії з регулювання ринків
фінансових послуг України
03.02.2004  N 39
(у редакції розпорядження
Держфінпослуг
від 15.09.2005  N 4619
( z1153-05 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 квітня 2004 р.
за N 517/9116

ПОРЯДОК

складання звітних даних страховиків

( У тексті Порядку слово "Держфінпослуг" замінено словом "Нацкомфінпослуг" згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 )
Цей Порядок розроблений відповідно до статті 28 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг" (2664-14) , статей 33, 34 Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) та статті 14 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (996-14) , підпункту 27 пункту 4 Положення про Національну комісію, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, затвердженого Указом Президента України від 23 листопада 2011 року N 1070 (1070/2011) .
( Преамбула із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 )

1. Загальні положення

1.1. Цей Порядок визначає процедуру складання, термін подання до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, звітних даних щодо здійснення страхової діяльності.
( Пункт 1.1 глави 1 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 )
1.2. У цьому Порядку терміни вживаються в такому значенні:
достовірні звітні дані страховика - звітність страховика, яка складена на підставі даних бухгалтерського обліку за відповідний період і містить показники діяльності, що не суперечать один одному та є порівняними;
( Пункт 1.2 глави 1 доповнено новим абзацом згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 )
коригуючий звіт - звітність страховика з позначкою "коригуючий", яка є підставою для заміни інформації відповідної форми, що попередньо була подана до Нацкомфінпослуг;
( Пункт 1.2 глави 1 доповнено новим абзацом згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 )
звітна дата - дата, на яку складаються звітні дані;
прийняті звітні дані страховика - звітність, яка подана до Нацкомфінпослуг в електронній та паперовій формах у термін та в обсягу, встановлених цим Порядком.
Звітність у паперовій формі за складом даних повинна відповідати електронному варіанту у форматі, наведеному на WEB-сторінці Нацкомфінпослуг у мережі Інтернет за адресою: www.dfp.gov.ua, та містити всі визначені цим Порядком реквізити.

2. Порядок складання форм звітних даних страховика

2.1. Форми звітних даних складаються у вигляді документів, передбачених цим Порядком, у електронній та паперовій формах.
Електронна форма звітності складається та подається страховиками через веб-інтерфейс на офіційному сайті Нацкомфінпослуг в режимі он-лайн.
Інформація у електронній формі складається за допомогою програмних засобів, які забезпечують формування звітних даних у встановленому форматі, шляхом заповнення таблиць та форм, передбачених цим Порядком.
Звітні дані страховика, що надаються до Нацкомфінпослуг у паперовій та електронній формах, повинні бути достовірними та повними.
( Пункт 2.1 глави 2 в редакції Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 )
2.2. За строками складання звітність поділяється на:
проміжну;
річну.
2.3. Проміжна звітність страховика складається щоквартально наростаючим підсумком із початку звітного періоду за станом на останній день кварталу. Щокварталу страховик складає такі форми звітності :
а) загальні відомості про страховика (додаток 1);
б) звіт про доходи та витрати страховика (додаток 2);
в) звіт про страхові платежі та виплати за структурними підрозділами страховика (додаток 3);
г) пояснювальну записку до звітних даних страховика (додаток 4);
ґ) проміжну фінансову звітність відповідно до вимог Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (996-14) .
2.4. Річна звітність складається страховиком за станом на 31 грудня року, за який подаються дані. Щороку страховик складає документи в обсязі, визначеному для річної фінансової звітності частиною другою статті 11 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (996-14) , та звітні дані відповідно до додатків до цього Порядку.
Страховики, створені у формі акціонерних товариств, разом з річною звітністю подають звіт про корпоративне управління (додаток 5).
( Пункт 2.4 глави 2 доповнено новим абзацом згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 287 (z0255-13) від 24.01.2013 )
2.5. Страховики складають документи, передбачені цим Порядком, та подають в електронній і паперовій формах до Нацкомфінпослуг. Документи подаються:
проміжної звітності - до 25-го числа включно місяця, що настає за звітним кварталом;
річної звітності - до 9-го лютого включно року, наступного за звітним.
( Абзац третій пункту 2.5 глави 2 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 )( Пункт 2.5 глави 2 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012 )
2.6. У разі самостійного виявлення страховиком помилок, що містяться в раніше поданій проміжній або річній звітності, він має право подати виправлену звітність (у електронному та паперовому вигляді) у формі коригуючого звіту не пізніше десяти календарних днів з дати кінцевого терміну подання такої звітності.
Коригуючий звіт страховика складається з:
а) супроводжувального листа страховика, засвідченого підписом керівника;
б) виправлених форм звітності, в яких страховиком самостійно виявлено помилки;
в) пояснювальної записки з описом допущених помилок та їх обґрунтуваннями.
( Главу 2 доповнено новим пунктом 2.6 згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 )
2.7. У термін до 30 квітня року, наступного за звітним, страховики оприлюднюють річну фінансову звітність та річну консолідовану звітність разом з аудиторським висновком шляхом розміщення на власній веб-сторінці з опублікуванням у періодичних або неперіодичних виданнях.
( Пункт 2.7 глави 2 в редакції Розпорядження Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 )
2.8. У термін до 1 червня року, наступного за звітним, страховики подають до Нацкомфінпослуг копії оприлюдненої річної фінансової звітності та консолідованої звітності разом із супроводжувальним листом.
( Пункт 2.8 глави 2 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 )
2.9. Достовірність та повнота річної звітності страховиків повинна бути підтверджена аудитором, який внесений до Реєстру аудиторів, які можуть проводити аудиторські перевірки фінансових установ.
У термін до 1 липня року, наступного за звітним, страховики подають до Нацкомфінпослуг аудиторський висновок про фінансову звітність у цілому щодо річної фінансової звітності та аудиторський висновок про надання впевненості щодо річних звітних даних страховика.
2.10. Якщо останній день подання документів припадає на вихідний, святковий або інший неробочий день, днем закінчення строку подання документів є перший за ним робочий день.
2.11. Датою подання документів є дата відбитка календарного штемпеля поштового відділення зв'язку, що обслуговує відправника. У разі надання документів безпосередньо до Нацкомфінпослуг датою подання документів є дата їх реєстрації структурним підрозділом Нацкомфінпослуг, на який покладено обов'язок здійснювати реєстрацію вхідної кореспонденції.
2.12. Усі документи в паперовій формі, подання яких передбачено цим Порядком, зшиваються, сторінки нумеруються, засвідчуються підписом керівника та головного бухгалтера, печаткою страховика.
2.13. Паперова форма документів за складом даних має відповідати електронній формі таких документів.
2.14. Документи, що містять форми звітних даних, супроводжуються листом страховика, засвідченого підписом керівника, в якому зазначаються найменування страховика, адреса, телефони, звітний період і перелік документів паперової та електронної форм, що додаються.
( Пункт 2.14 глави 2 із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 1759 (z1848-12) від 16.10.2012 )

3. Контроль за дотриманням вимог цього Порядку

Контроль за дотриманням вимог цього Порядку здійснює Нацкомфінпослуг відповідно до законодавства України.
( Порядок в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 4619 (z1153-05) від 15.09.2005 )
Член Комісії - Директор
Департаменту державного
регулювання та розвитку
ринків фінансових послуг
В.А.Ігнащенко 
Додаток 1
до Порядку складання
звітних даних страховиків

Загальні відомості про страховика

------------------------------------------------------------------
|1. Повне найменування            |                              |
|(українською мовою)              |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|2. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ|                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|3. Місцезнаходження (із          |                              |
|зазначенням поштового індексу)   |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|4. Телефон /факс з зазначенням   |                              |
|коду ММТЗ                        |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|5. Електронна пошта (за          |                              |
|наявності)                       |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|6. Організаційно-правова форма   |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|7. Банківські реквізити          |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|8. Участь в об'єднанні фінансових|                              |
|установ (назва об'єднання)       |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|9. Назва посади, прізвище та     |                              |
|ініціали керівника               |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|10. Прізвище та ініціали         |                              |
|головного бухгалтера             |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|11. Кількість штатних працівників|                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|12. Кількість агентів - юридичних|                              |
|осіб                             |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|13. Кількість агентів - фізичних |                              |
|осіб                             |                              |
|---------------------------------+------------------------------|
|14. Кількість працівників        |                              |
------------------------------------------------------------------
( Додаток 1 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 4619 (z1153-05) від 15.09.2005 ) 
Додаток 2
до Порядку складання
звітних даних страховиків

ЗВІТ

про доходи та витрати страховика

           за ________________ року __________________
              (звітний період)      (назва страховика)
------------------------------------------------------------------
|            ПОКАЗНИКИ             |Код |Усьо-| I  | II |III |IV |
|                                  |ряд-|го   |кв. |кв. |кв. |кв.|
|                                  |ка  |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|                1                 | 2  |  3  | 4  | 5  | 6  |7  |
|----------------------------------------------------------------|
|I. Визначення доходу від реалізації послуг з видів страхування, |
|                  інших, ніж страхування життя                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески),|010 |     |    |    |    |   |
|усього                            |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|від філій                         |011 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|від страхувальників - фізичних    |012 |     |    |    |    |   |
|осіб                              |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|від перестрахувальників           |013 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із них від                        |014 |     |    |    |    |   |
|перестрахувальників-нерезидентів  |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Частки страхових платежів (премій,|020 |     |    |    |    |   |
|внесків), належні перестраховикам |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі                      |021 |     |    |    |    |   |
|перестраховикам-нерезидентам      |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Резерви незароблених премій та    |030 |     |    |    |    |   |
|залишки страхових платежів з      |    |     |    |    |    |   |
|державного обов'язкового          |    |     |    |    |    |   |
|страхування на початок звітного   |    |     |    |    |    |   |
|періоду                           |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Резерви незароблених премій та    |040 |     |    |    |    |   |
|залишки страхових платежів з      |    |     |    |    |    |   |
|державного обов'язкового          |    |     |    |    |    |   |
|страхування на кінець звітного    |    |     |    |    |    |   |
|періоду                           |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Частка перестраховиків у резервах |050 |     |    |    |    |   |
|незароблених премій на початок    |    |     |    |    |    |   |
|звітного періоду                  |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Частка перестраховиків у резервах |060 |     |    |    |    |   |
|незароблених премій на кінець     |    |     |    |    |    |   |
|звітного періоду                  |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Дохід від реалізації послуг з     |070 |     |    |    |    |   |
|видів страхування, інших, ніж     |    |     |    |    |    |   |
|страхування життя (зароблені      |    |     |    |    |    |   |
|страхові платежі),                |    |     |    |    |    |   |
|010-020+030-040-050+060           |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------------------------------------|
|II. Визначення доходу від реалізації послуг із страхування життя|
|----------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, внески) |080 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Частки страхових платежів (премій,|090 |     |    |    |    |   |
|внесків), належні перестраховикам |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі                      |091 |     |    |    |    |   |
|перестраховиками-нерезидентами    |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Дохід від реалізації послуг зі    |100 |     |    |    |    |   |
|страхування життя 080-090-140+280 |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------------------------------------|
|  III. Дохід від надання послуг для інших страховиків та інших  |
|                    послуг (виконання робіт)                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Дохід від надання послуг для інших|110 |     |    |    |    |   |
|страховиків                       |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі суми агентських      |111 |     |    |    |    |   |
|винагород                         |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких ті, що отримуються від    |112 |     |    |    |    |   |
|страховиків, які здійснюють       |    |     |    |    |    |   |
|страхування життя                 |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Дохід від надання послуг          |120 |     |    |    |    |   |
|(виконання робіт), що             |    |     |    |    |    |   |
|безпосередньо пов'язані із видами |    |     |    |    |    |   |
|діяльності, зазначеними у статті 2|    |     |    |    |    |   |
|Закону України "Про страхування"  |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------------------------------------|
|     IV. Інші операційні доходи, інші та надзвичайні доходи     |
|----------------------------------------------------------------|
|Суми, що повертаються із технічних|130 |     |    |    |    |   |
|резервів, інших, ніж резерви      |    |     |    |    |    |   |
|незароблених премій               |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Суми, що повертаються з резервів  |140 |     |    |    |    |   |
|із страхування життя              |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Суми, що повертаються з резерву   |141 |     |    |    |    |   |
|належних виплат страхових сум     |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Суми інвестиційного доходу,       |142 |     |    |    |    |   |
|одержаного страховиком від        |    |     |    |    |    |   |
|розміщення коштів резервів        |    |     |    |    |    |   |
|страхування життя, що належить    |    |     |    |    |    |   |
|страховику                        |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Частки страхових виплат і         |150 |     |    |    |    |   |
|відшкодувань, компенсовані        |    |     |    |    |    |   |
|перестраховиками                  |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із них перестраховиками-          |151 |     |    |    |    |   |
|нерезидентами                     |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Частки викупних сум, що           |160 |     |    |    |    |   |
|компенсуються перестраховиками    |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Суми, що повертаються із          |170 |     |    |    |    |   |
|централізованих страхових         |    |     |    |    |    |   |
|резервних фондів                  |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Суми, що отримуються в результаті |180 |     |    |    |    |   |
|реалізації переданого             |    |     |    |    |    |   |
|страхувальником або іншою особою  |    |     |    |    |    |   |
|права вимоги до особи,            |    |     |    |    |    |   |
|відповідальної за заподіяні збитки|    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Суми отриманих комісійних         |190 |     |    |    |    |   |
|винагород за перестрахування      |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких суми комісійних винагород |191 |     |    |    |    |   |
|за перестрахування, компенсовані  |    |     |    |    |    |   |
|перестраховиками-нерезидентами    |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Інші операційні доходи            |200 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Фінансові доходи                  |210 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі доходи від участі в  |211 |     |    |    |    |   |
|капіталі                          |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|доходи за облігаціями             |212 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|доходи від депозитів              |213 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|дивіденди за акціями              |214 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Інші доходи                       |220 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Надзвичайні доходи                |230 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------------------------------------|
|  V. Страхові виплати і страхові відшкодування та викупні суми  |
|----------------------------------------------------------------|
|Страхові виплати та страхові      |240 |     |    |    |    |   |
|відшкодування                     |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі, що здійснюються за  |241 |     |    |    |    |   |
|договорами страхування, термін дії|    |     |    |    |    |   |
|яких на дату прийняття рішення про|    |     |    |    |    |   |
|здійснення страхової              |    |     |    |    |    |   |
|виплати/страхового відшкодування  |    |     |    |    |    |   |
|закінчився                        |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Виплати викупних сум              |250 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------------------------------------|
|      VI. Операційні витрати, інші та надзвичайні витрати       |
|----------------------------------------------------------------|
|Відрахування у технічні резерви,  |260 |     |    |    |    |   |
|інші, ніж резерви незароблених    |    |     |    |    |    |   |
|премій                            |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Відрахування у резерв катастроф з |270 |     |    |    |    |   |
|обов'язкового страхування         |    |     |    |    |    |   |
|цивільної відповідальності за     |    |     |    |    |    |   |
|ядерну шкоду                      |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Відрахування у резерви із         |280 |     |    |    |    |   |
|страхування життя                 |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Відрахування до резерву належних  |281 |     |    |    |    |   |
|виплат страхових сум              |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Сума відрахувань у резерв зі      |282 |     |    |    |    |   |
|страхування життя за рахунок      |    |     |    |    |    |   |
|частини інвестиційного доходу,    |    |     |    |    |    |   |
|одержаного від розміщення коштів  |    |     |    |    |    |   |
|резервів страхування життя        |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Відрахування у централізовані     |290 |     |    |    |    |   |
|страхові резервні фонди           |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Витрати, пов'язані з укладанням та|300 |     |    |    |    |   |
|пролонгацією договорів страхування|    |     |    |    |    |   |
|(аквізиційні витрати)             |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі на агентські         |301 |     |    |    |    |   |
|винагороди                        |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких страховикам-нерезидентам  |302 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Витрати, пов'язані з укладанням та|310 |     |    |    |    |   |
|пролонгацією договорів            |    |     |    |    |    |   |
|перестрахування                   |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі на винагороди        |311 |     |    |    |    |   |
|брокерам                          |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких брокерам-нерезидентам     |312 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|на комісійні винагороди           |313 |     |    |    |    |   |
|перестрахувальникам               |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких                           |314 |     |    |    |    |   |
|перестрахувальникам-нерезидентам  |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Витрати, пов'язані з регулюванням |320 |     |    |    |    |   |
|страхових випадків (ліквідаційні  |    |     |    |    |    |   |
|витрати), які сталися у звітному  |    |     |    |    |    |   |
|періоді                           |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі на оплату судових    |321 |     |    |    |    |   |
|затрат                            |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|на оплату експертних (оцінних)    |322 |     |    |    |    |   |
|робіт                             |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких на оплату послуг аварійних|323 |     |    |    |    |   |
|комісарів                         |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|на оплату послуг установ          |324 |     |    |    |    |   |
|асістансу *                       |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких на оплату послуг установ  |325 |     |    |    |    |   |
|асістансу-нерезидентів            |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Витрати, що здійснюються у зв'язку|330 |     |    |    |    |   |
|з регулюванням страхових випадків |    |     |    |    |    |   |
|(ліквідаційні витрати), які       |    |     |    |    |    |   |
|сталися в попередніх звітних      |    |     |    |    |    |   |
|періодах                          |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі на оплату судових    |331 |     |    |    |    |   |
|затрат                            |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|на оплату експертних (оцінних)    |332 |     |    |    |    |   |
|робіт                             |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких на оплату послуг аварійних|333 |     |    |    |    |   |
|комісарів                         |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|на оплату послуг установ асістансу|334 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|із яких на оплату послуг установ  |335 |     |    |    |    |   |
|асістансу-нерезидентів            |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Інші витрати, що належать до      |340 |     |    |    |    |   |
|собівартості реалізованих послуг  |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Інші адміністративні витрати      |350 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Інші витрати на збут послуг       |360 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі витрати на рекламу та|361 |     |    |    |    |   |
|маркетинг                         |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Інші операційні витрати           |370 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Фінансові витрати                 |380 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі втрати від участі в  |381 |     |    |    |    |   |
|капіталі                          |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|проценти за користування кредитами|382 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|проценти за облігаціями випущеними|383 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Інші витрати                      |390 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Надзвичайні витрати               |400 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------------------------------------|
| VII. Фінансові результати звичайної діяльності та надзвичайних |
|                    подій (до оподаткування)                    |
|----------------------------------------------------------------|
|Результат основної діяльності     |410 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Результат фінансових операцій     |420 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|у тому числі від участі в капіталі|421 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Результат іншої звичайної         |430 |     |    |    |    |   |
|діяльності                        |    |     |    |    |    |   |
|----------------------------------+----+-----+----+----+----+---|
|Результат надзвичайних подій      |440 |     |    |    |    |   |
|----------------------------------------------------------------|
|    VIII. Податки на прибуток від звичайної діяльності та на    |
|                прибуток від надзвичайних подій                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Податок на прибуток від звичайної |450 |     |    |    |   |    |
|діяльності                        |    |     |    |    |   |    |
|----------------------------------+----+-----+----+----+---+----|
|у тому числі на валові доходи від |451 |     |    |    |   |    |
|діяльності з видів страхування,   |    |     |    |    |   |    |
|інших, ніж страхування життя      |    |     |    |    |   |    |
|----------------------------------+----+-----+----+----+---+----|
|на валові доходи від діяльності із|452 |     |    |    |   |    |
|страхування життя                 |    |     |    |    |   |    |
|----------------------------------+----+-----+----+----+---+----|
|на операції з перестраховиками-   |453 |     |    |    |   |    |
|нерезидентами                     |    |     |    |    |   |    |
|----------------------------------+----+-----+----+----+---+----|
|Податки на прибуток від           |460 |     |    |    |   |    |
|надзвичайних подій                |    |     |    |    |   |    |
|----------------------------------------------------------------|
|                          IX. Чистий:                           |
|----------------------------------------------------------------|
|Прибуток                          |470 |     |    |    |   |    |
|----------------------------------+----+-----+----+----+---+----|
|Збиток                            |480 |     |    |    |   |    |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Установи асістансу - установи з організації надання медичної допомоги.
 Керівник              ______________       ______________________
                          (підпис)           (ініціали, прізвище)
     МП
 Головний бухгалтер    ______________       ______________________
                          (підпис)           (ініціали, прізвище)
( Додаток 2 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 4619 (z1153-05) від 15.09.2005 ) 
Додаток 3
до Порядку складання
звітних даних страховиків

ЗВІТ

про страхові платежі та виплати за структурними підрозділами страховика

за _______________________________________ року

(звітний період)

------------------------------------------------------------------
| N |Місцезнахо-    |Кіль-  |Кіль-  |Кіль-  |Кіль-  |Стра- |Стра-|
|з/п|дження         |кість  |кість  |кість  |кість  |хові  |хові |
|   |               |філій  |дирек- |відді- |предс- |пла-  |вип- |
|   |               |за     |цій    |лень   |тав-   |тежі  |лати |
|   |               |облас- |філій  |філій  |ництв  |(пре- |та   |
|   |               |тями   |за     |за     |у      |мії,  |стра-|
|   |               |       |облас- |облас- |облас- |внес- |хові |
|   |               |       |тями   |тями   |тях    |ки)   |відш-|
|   |               |       |       |       |       |      |коду-|
|   |               |       |       |       |       |      |вання|
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 1 |       2       |   3   |   4   |   5   |   6   |  7   |  8  |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 1 |Вінницька      |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 2 |Волинська      |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 3 |Дніпропетровсь-|       |       |       |       |      |     |
|   |ка область     |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 4 |Донецька       |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 5 |Житомирська    |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 6 |Закарпатська   |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 7 |Запорізька     |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 8 |Івано-Фран-    |       |       |       |       |      |     |
|   |ківська область|       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
| 9 |Київська       |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|10 |Кіровоградська |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|11 |м. Київ        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|12 |Луганська      |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|13 |Львівська      |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|14 |Миколаївська   |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|15 |Одеська область|       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|16 |Полтавська     |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|17 |Рівненська     |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|18 |Сумська область|       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|19 |Тернопільська  |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|20 |Харківська     |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|21 |Херсонська     |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|22 |Хмельницька    |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|23 |Черкаська      |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|24 |Чернівецька    |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|25 |Чернігівська   |       |       |       |       |      |     |
|   |область        |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|26 |Автономна      |       |       |       |       |      |     |
|   |Респ.Крим      |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|   |у т.ч.         |       |       |       |       |      |     |
|   |м. Севастополь |       |       |       |       |      |     |
|---+---------------+-------+-------+-------+-------+------+-----|
|   |Усього         |       |       |       |       |      |     |
------------------------------------------------------------------
 Керівник              ______________       ______________________
                          (підпис)           (ініціали, прізвище)
     МП
 Головний бухгалтер    ______________       ______________________
                          (підпис)           (ініціали, прізвище)
( Додаток 3 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 4619 (z1153-05) від 15.09.2005 ) 
Додаток 4
до Порядку складання
звітних даних страховиків

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

до звітних даних страховика

____________________________________________

(назва страховика)

за _______________________________________року

(звітний період)

Ця форма є обов'язковим документом, який відповідно до статті 34 Закону України "Про страхування" подається страховиками до Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, разом з фінансовою звітністю та іншими формами звітних даних і складається із 7 розділів.
При заповненні розділів 3 та 4 форми кількість та номер або визначення (назва) вписуваних граф після графи 3 залежить від здійснених у звітному періоді видів добровільного та обов'язкового страхування, які визначаються відповідно до чинного на звітну дату законодавства.
Відповідні показники форми наводяться наростаючим підсумком з початку календарного року.
Одиниці виміру:
сумарних (грошових) показників - тис. грн. з одним десятковим знаком;
кількісних показників - одиниці в абсолютних величинах.
Дані, наведені в формі, підтверджуються підписами керівника страховика та головного бухгалтера, які засвідчуються печаткою.
У формі не повинно бути ніяких підчисток та непомітних виправлень. Виправлення помилок у формі проводиться з дотриманням Положення про документальне забезпечення записів у бухгалтерському обліку, затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 24 травня 1995 року N 88 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 5 червня 1995 року за N 168/704.

Розділ 1

У розділі I пояснювальної записки в обов'язковому порядку відобразити:
1. Аналіз розвитку страхової діяльності за звітний період, а саме:
а) як, порівнюючи з аналогічним звітним періодом попереднього року, змінилось надходження платежів, у тому числі за видами страхування;
б) який напрям був пріоритетним у діяльності страхової організації;
в) які види страхової діяльності прибуткові, а які збиткові;
г) які заходи здійснено щодо розширення страхового поля та збільшення надходжень страхових платежів;
ґ) які заходи проведено щодо забезпечення своєчасного здійснення розрахунків із страхувальниками;
д) обсяги невиконаних страхових зобов'язань (невиплачених страхових сум/відшкодувань), кількість випадків, за якими такі зобов'язання не виконано на кінець звітного періоду, а також пояснення щодо цих показників.
2. Заборгованість страховика за станом на кінець звітного періоду перед страхувальниками за видами страхування. Зазначити причини заборгованості та строки її погашення.
3. Перелік відокремлених підрозділів страховика із зазначенням їх місцезнаходження, телефонів та відомостей про керівників.
4.Пояснення причин збитковості.
5. У разі здійснення операцій перестрахування навести прогнозовані результати їх виконання.
6. Пояснення щодо окремих показників звітності, а саме:
а) пояснення щодо порядку формування страхових резервів та частки перестраховиків у страхових резервах (а також застосовані страховиком методи формування технічних резервів), у тому числі:
порядок визначення часток надходжень сум страхових платежів (страхових премій, страхових внесків) та сум часток страхових платежів, що сплачуються перестраховикам, з відповідних видів страхування для кожного місяця з попередніх дев'яти місяців (розрахункового періоду);
у разі дострокового припинення дії договору страхування (перестрахування) вказати вид страхування, причини та ініціатора припинення дії договору страхування (перестрахування), а також суми повернутих страхових платежів (їх часток) із зазначенням, до яких розрахункових періодів при формуванні резервів незароблених премій та часток перестраховиків у резервах незароблених премій належать ці суми;
б) якщо рівень виплат за окремим видом страхування перевищує 90%;
в) якщо частка страхових платежів, належних перестраховикам, перевищує страхові платежі;
г) причини, які спонукали отримання кредиту (у разі його наявності), та інше (у разі потреби).

Розділ 2

Показники діяльності із страхування життя

за __________________________________ року

(звітний період)

-------------------------------------------------------------------------------
|Показники                    |Код |Усьо-|За    |За     |За     |За    |За    |
|                             |ряд-|го   |дого- |догово-|іншими |дого- |іншими|
|                             |ка  |     |ворами|рами   |догово-|ворами|дого- |
|                             |    |     |стра- |страху-|рами   |стра- |ворами|
|                             |    |     |хуван-|вання, |накопи-|хуван-|стра- |
|                             |    |     |ня    |якими  |чува-  |ня    |хуван-|
|                             |    |     |довіч-|перед- |льного |життя |ня    |
|                             |    |     |ної   |бачено |страху-|лише  |жит-  |
|                             |    |     |пен-  |досяг- |вання* |на    |тя**  |
|                             |    |     |сії,  |нення  |       |випа- |      |
|                             |    |     |стра- |застра-|       |док   |      |
|                             |    |     |хуван-|хова-  |       |смерті|      |
|                             |    |     |ня    |ною    |       |      |      |
|                             |    |     |ризику|особою |       |      |      |
|                             |    |     |настан|визна- |       |      |      |
|                             |    |     |ня    |ченого |       |      |      |
|                             |    |     |інва- |догово-|       |      |      |
|                             |    |     |лід-  |ром    |       |      |      |
|                             |    |     |ності |пенсій-|       |      |      |
|                             |    |     |або   |ного   |       |      |      |
|                             |    |     |смерті|віку   |       |      |      |
|                             |    |     |учас- |       |       |      |      |
|                             |    |     |ника  |       |       |      |      |
|                             |    |     |недер-|       |       |      |      |
|                             |    |     |жавно-|       |       |      |      |
|                             |    |     |го    |       |       |      |      |
|                             |    |     |пенсій|       |       |      |      |
|                             |    |     |ного  |       |       |      |      |
|                             |    |     |фонду |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|             1               |  2 |  3  |   4  |   5   |   6   |   7  |   8  |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Валові надходження страхових |010 |     |      |       |       |      |      |
|платежів (премій, внесків)   |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|від резидентів               |011 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі: від            |012 |     |      |       |       |      |      |
|страхувальників - фізичних   |    |     |      |       |       |      |      |
|осіб                         |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|від                          |013 |     |      |       |       |      |      |
|страхувальників - юридичних  |    |     |      |       |       |      |      |
|осіб (крім                   |    |     |      |       |       |      |      |
|перестрахувальників)         |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|від перестрахувальників      |014 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|від нерезидентів             |015 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі:                |016 |     |      |       |       |      |      |
|від страхувальників -        |    |     |      |       |       |      |      |
|фізичних осіб                |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|від                          |017 |     |      |       |       |      |      |
|страхувальників - юридичних  |    |     |      |       |       |      |      |
|осіб (крім                   |    |     |      |       |       |      |      |
|перестрахувальників)         |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|від перестрахувальників      |018 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Частки страхових платежів    |020 |     |      |       |       |      |      |
|(премій, внесків), що        |    |     |      |       |       |      |      |
|сплачуються перестраховикам  |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі перестраховикам-|021 |     |      |       |       |      |      |
|нерезидентам                 |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Резерви із страхування життя |030 |     |      |       |       |      |      |
|на кінець звітного періоду   |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі резерви         |031 |     |      |       |       |      |      |
|довгострокових зобов'язань   |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Величина зміни резервів із   |040 |     |      |       |       |      |      |
|страхування життя, у тому    |    |     |      |       |       |      |      |
|числі, яка відповідає:       |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|інвестиційним доходам, що    |041 |     |      |       |       |      |      |
|застосовуються для           |    |     |      |       |       |      |      |
|розрахунку страхових тарифів |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|індексації розмірів          |042 |     |      |       |       |      |      |
|страхових сум та (або)       |    |     |      |       |       |      |      |
|страхових виплат за          |    |     |      |       |       |      |      |
|офіційним індексом інфляції  |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|частині інвестиційного       |043 |     |      |       |       |      |      |
|доходу від розміщення коштів |    |     |      |       |       |      |      |
|резервів із страхування      |    |     |      |       |       |      |      |
|життя, що залишилась після   |    |     |      |       |       |      |      |
|передбачених статтею 9       |    |     |      |       |       |      |      |
|Закону України "Про          |    |     |      |       |       |      |      |
|страхування" обов'язкових    |    |     |      |       |       |      |      |
|відрахувань в математичні    |    |     |      |       |       |      |      |
|резерви та вирахувань витрат |    |     |      |       |       |      |      |
|страховика на ведення справи |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|загальному обсягу збільшення |044 |     |      |       |       |      |      |
|розмірів страхових сум та    |    |     |      |       |       |      |      |
|(або) страхових виплат       |    |     |      |       |       |      |      |
|(бонусів), які визначено за  |    |     |      |       |       |      |      |
|іншими фінансовими           |    |     |      |       |       |      |      |
|результатами діяльності      |    |     |      |       |       |      |      |
|згідно з договорами          |    |     |      |       |       |      |      |
|страхування, що передбачають |    |     |      |       |       |      |      |
|участь страхувальника у      |    |     |      |       |       |      |      |
|інвестиційному доході        |    |     |      |       |       |      |      |
|страховика                   |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|величині зміни розмірів      |045 |     |      |       |       |      |      |
|страхових сум та (або)       |    |     |      |       |       |      |      |
|страхових виплат за          |    |     |      |       |       |      |      |
|договорами страхування,      |    |     |      |       |       |      |      |
|грошові зобов'язання за      |    |     |      |       |       |      |      |
|якими визначено у            |    |     |      |       |       |      |      |
|вільно конвертованій валюті  |    |     |      |       |       |      |      |
|або розрахункових величинах  |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Інвестиційний дохід, що      |050 |     |      |       |       |      |      |
|отримується від розміщення   |    |     |      |       |       |      |      |
|коштів резервів із           |    |     |      |       |       |      |      |
|страхування життя            |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі направлений на  |051 |     |      |       |       |      |      |
|збільшення резервів із       |    |     |      |       |       |      |      |
|страхування життя            |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Частка перестраховиків у     |060 |     |      |       |       |      |      |
|резервах із страхування      |    |     |      |       |       |      |      |
|життя на кінець звітного     |    |     |      |       |       |      |      |
|періоду                      |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі у резервах      |061 |     |      |       |       |      |      |
|довгострокових зобов'язань   |    |     |      |       |       |      |      |
|(математичних резервах)      |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|частка                       |062 |     |      |       |       |      |      |
|перестраховиків-нерезидентів |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Кількість страхових випадків,|070 |     |      |       |       |      |      |
|за якими прийнято рішення про|    |     |      |       |       |      |      |
|здійснення страхових виплат  |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Страхові виплати             |080 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|резидентам                   |081 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі: фізичним       |082 |     |      |       |       |      |      |
|особам                       |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|юридичним особам (крім       |083 |     |      |       |       |      |      |
|перестрахувальників)         |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|перестрахувальникам          |084 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|нерезидентам                 |085 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі: фізичним       |086 |     |      |       |       |      |      |
|особам                       |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|юридичним особам (крім       |087 |     |      |       |       |      |      |
|перестрахувальників)         |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|перестрахувальникам          |088 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Страхові виплати у вигляді   |090 |     |      |       |       |      |      |
|ануїтетів                    |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Виплати викупних сум         |100 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі                 |101 |     |      |       |       |      |      |
|перестрахувальникам          |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|із яких                      |102 |     |      |       |       |      |      |
|перестрахувальникам-         |    |     |      |       |       |      |      |
|нерезидентам                 |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Частки страхових виплат, що  |130 |     |      |       |       |      |      |
|отримуються від              |    |     |      |       |       |      |      |
|перестраховиків              |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі від             |131 |     |      |       |       |      |      |
|перестраховиків-нерезидентів |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Частки викупних сум, що      |140 |     |      |       |       |      |      |
|отримуються від              |    |     |      |       |       |      |      |
|перестраховиків              |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі від             |141 |     |      |       |       |      |      |
|перестраховиків-нерезидентів |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Максимальна страхова виплата,|150 |     |      |       |       |      |      |
|здійснена за окремим         |    |     |      |       |       |      |      |
|страховим випадком           |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Витрати, пов'язані з         |160 |     |      |       |       |      |      |
|укладанням та пролонгацією   |    |     |      |       |       |      |      |
|договорів страхування        |    |     |      |       |       |      |      |
|(аквізиційні витрати)        |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі: на агентські   |161 |     |      |       |       |      |      |
|винагороди                   |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|із яких                      |162 |     |      |       |       |      |      |
|страховикам-нерезидентам     |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Витрати, пов'язані з         |170 |     |      |       |       |      |      |
|укладанням та пролонгацією   |    |     |      |       |       |      |      |
|договорів перестрахування    |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі: на винагороди  |171 |     |      |       |       |      |      |
|брокерам                     |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|із яких брокерам-нерезидентам|172 |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|на комісійні винагороди      |173 |     |      |       |       |      |      |
|перестрахувальникам          |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|із яких                      |174 |     |      |       |       |      |      |
|перестрахувальникам-         |    |     |      |       |       |      |      |
|нерезидентам                 |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Витрати, пов'язані з         |180 |     |      |       |       |      |      |
|регулюванням страхових       |    |     |      |       |       |      |      |
|випадків (ліквідаційні       |    |     |      |       |       |      |      |
|витрати), які сталися у      |    |     |      |       |       |      |      |
|звітному періоді             |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі на оплату       |181 |     |      |       |       |      |      |
|судових затрат               |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|на оплату експертних         |182 |     |      |       |       |      |      |
|(оцінних) робіт              |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|на оплату послуг установ     |183 |     |      |       |       |      |      |
|асістансу                    |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|із яких на оплату послуг     |184 |     |      |       |       |      |      |
|установ асістансу -          |    |     |      |       |       |      |      |
|нерезидентів                 |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Витрати, що здійснюються у   |190 |     |      |       |       |      |      |
|зв'язку з регулюванням       |    |     |      |       |       |      |      |
|страхових випадків           |    |     |      |       |       |      |      |
|(ліквідаційні витрати), які  |    |     |      |       |       |      |      |
|сталися в попередніх звітних |    |     |      |       |       |      |      |
|періодах                     |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі на оплату       |191 |     |      |       |       |      |      |
|судових затрат               |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|на оплату експертних         |192 |     |      |       |       |      |      |
|(оцінних) робіт              |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|на оплату послуг установ     |193 |     |      |       |       |      |      |
|асістансу                    |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|із яких на оплату послуг     |195 |     |      |       |       |      |      |
|установ асістансу -          |    |     |      |       |       |      |      |
|нерезидентів                 |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Кількість договорів          |200 |     |      |       |       |      |      |
|страхування, укладених       |    |     |      |       |       |      |      |
|протягом звітного періоду    |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|у тому числі укладених на    |201 |     |      |       |       |      |      |
|користь страхувальників      |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Кількість фізичних осіб,     |210 |     |      |       |       |      |      |
|застрахованих упродовж       |    |     |      |       |       |      |      |
|звітного періоду             |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Кількість фізичних осіб,     |220 |     |      |       |       |      |      |
|застрахованих на кінець      |    |     |      |       |       |      |      |
|звітного періоду             |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Максимальна страхова сума за |230 |     |      |       |       |      |      |
|окремою застрахованою особою |    |     |      |       |       |      |      |
|-----------------------------+----+-----+------+-------+-------+------+------|
|Кількість договорів          |240 |     |      |       |       |      |      |
|страхування, за якими не     |    |     |      |       |       |      |      |
|виконано страхові            |    |     |      |       |       |      |      |
|зобов'язання у визначений    |    |     |      |       |       |      |      |
|договором страхування термін |    |     |      |       |       |      |      |
|на кінець звітного періоду   |    |     |      |       |       |      |      |
-------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Рядки 030-045 та 060-062 розраховано актуарієм диплом (сертифікат) N _____ від ___________ ______ року
 ________________________                        _________________
   (ініціали, прізвище)                              (підпис)
---------------
* До цієї графи заносяться дані за договорами, якими передбачено страхування:
- досягнення застрахованою особою визначеного договором віку (іншого, ніж пенсійний);
- дожиття застрахованої особи до закінчення строку дії договору страхування.
До цієї графи заносяться також дані за договорами, в яких разом із вищезазначеними ознаками має місце страхування інших ризиків (смерті, інвалідності тощо).
** До цієї графи заносяться дані за договорами, якими передбачено поряд зі страхуванням на випадок смерті страхування додаткових ризиків (за винятком зазначених у графах 4, 5, 6).

Розділ 3

Показники діяльності з видів добровільного страхування, інших, ніж страхування життя

за __________________________________року

(звітний період)

------------------------------------------------------------------------
|Показники                |Код |Усьо-|Кількість та номер або визначення|
|                         |ряд-|го   |(назва) вписуваних граф залежить |
|                         |ка  |     |від здійснених у звітному періоді|
|                         |    |     |видів добровільного страхування, |
|                         |    |     |які визначаються відповідно до   |
|                         |    |     |нормативно-правових актів на дату|
|                         |    |     |складання звітності              |
|-------------------------+----+-----+---------------------------------|
|          1              |  2 |  3  | 4| 5| 6| 7| 8| 9|10|11|12|13| 14|
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Валові надходження       |010 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхових платежів       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(премій, внесків):       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від резидентів           |011 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі: від        |012 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальників -        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|фізичних осіб            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від                      |013 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальників -        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|юридичних осіб (крім     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахувальників)     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від перестрахувальників  |014 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від нерезидентів         |015 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі: від        |016 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальників -        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|фізичних осіб            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від                      |017 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальників-         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|юридичних осіб (крім     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахувальників)     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від перестрахувальників  |018 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Частки страхових платежів|020 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(премій, внесків), які   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|повертаються             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальникам          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(перестрахувальникам)    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від резидентів           |021 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі: від        |022 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальників -        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|фізичних осіб            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від                      |023 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальників-         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|юридичних осіб (крім     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахувальників)     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від перестрахувальників  |024 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від нерезидентів         |025 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі: від        |026 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальників -        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|фізичних осіб            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від                      |027 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальників-         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|юридичних осіб (крім     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахувальників)     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|від перестрахувальників  |028 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Частки страхових платежів|030 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(премій, внесків), які   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|сплачуються              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестраховикам          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі             |031 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестраховикам -        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нерезидентам             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Частки страхових платежів|040 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(премій, внесків), які   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|повертаються             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестраховиками         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі             |041 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестраховиками -       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нерезидентами            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Резерви незароблених     |050 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|премій на кінець звітного|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|періоду                  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Частка перестраховиків у |060 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|резервах незароблених    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|премій на кінець звітного|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|періоду                  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі частка      |061 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестраховиків-         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нерезидентів             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Величина технічних       |070 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|резервів інших, ніж      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|резерви незароблених     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|премій, на кінець        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|звітного періоду, у тому |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|числі:                   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|резерв заявлених, але не |071 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виплачених збитків       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|резерв збитків, які      |072 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виникли, але не заявлені |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|резерв катастроф         |073 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|резерв коливань          |074 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|збитковості              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Частка перестраховиків у |080 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|резервах інших, ніж      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|резерви незароблених     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|премій, на кінець        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|звітного періоду         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі             |081 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестраховиків-         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нерезидентів             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Кількість страхових      |090 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|випадків, за якими       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|прийнято рішення про     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|здійснення страхових     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виплат/відшкодувань      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Страхові                 |100 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виплати/відшкодування:   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|резидентам               |101 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі: фізичним   |102 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|особам;                  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|юридичним особам (крім   |103 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахувальників);    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|перестрахувальникам      |104 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|нерезидентам             |105 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі:            |106 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|фізичним особам          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|юридичним особам (крім   |107 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахувальників)     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Перестрахувальникам      |108 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Частки страхових         |110 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виплат/відшкодувань,     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|компенсовані             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестраховиками         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі             |111 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестраховиками-        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нерезидентами            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Максимальна страхова     |120 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виплата/відшкодування за |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|окремим страховим        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|випадком                 |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Витрати, пов'язані з     |130 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|укладанням та            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|пролонгацією договорів   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхування (аквізиційні |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|витрати)                 |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі: на         |131 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|агентські винагороди     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|із яких                  |132 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страховикам-нерезидентам |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Витрати, пов'язані з     |140 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|укладанням та            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|пролонгацією договорів   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахування          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі на          |141 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|винагороди брокерам      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|із яких                  |142 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|брокерам-нерезидентам    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|на комісійні винагороди  |143 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахувальникам      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|із яких                  |144 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|перестрахувальникам-     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нерезидентам             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Витрати, пов'язані з     |150 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|регулюванням страхових   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|випадків (ліквідаційні   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|витрати), які сталися у  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|звітному періоді         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі на оплату   |151 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|судових затрат           |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|на оплату експертних     |152 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(оцінних) робіт          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|із яких на оплату послуг |153 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|аварійних комісарів      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|на оплату послуг установ |154 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|асістансу                |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|із яких на оплату послуг |155 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|установ асістансу -      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нерезидентів             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Витрати, що здійснюються |160 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|у зв'язку з регулюванням |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхових випадків       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(ліквідаційні витрати),  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|які сталися в попередніх |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|звітних періодах         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі на оплату   |161 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|судових затрат           |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|на оплату експертних     |162 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|(оцінних) робіт          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|із яких на оплату послуг |163 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|аварійних комісарів      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|на оплату послуг установ |164 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|асістансу                |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|із яких на оплату послуг |165 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|установ асістансу -      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|нерезидентів             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Кількість договорів      |170 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхування, укладених   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|протягом звітного періоду|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі зі          |171 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальниками -       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|фізичними особами        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|зі страхувальниками -    |172 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|юридичними особами       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Максимальна страхова сума|180 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|за окремим об'єктом      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхування (за окремою  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|застрахованою особою)    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Кількість договорів      |190 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхування, за якими не |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|виконано страхові        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|зобов'язання у визначений|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|договором страхування    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|термін на кінець звітного|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|періоду                  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|у тому числі за          |191 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|договорами страхування,  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|укладеними із            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страхувальниками -       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|фізичними особами        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Загальний обсяг          |200 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|відповідальності         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|-------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---|
|Кредиторська             |210 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|заборгованість за        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
|страховими виплатами     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |
------------------------------------------------------------------------

Розділ 4

Показники діяльності з видів обов'язкового страхування

за __________________________________ року

(звітний період)

------------------------------------------------------------------------
|Показники                 |Код |Усьо-|Кількість та номер або          |
|                          |ряд-|го:  |визначення (назва) вписуваних   |
|                          |ка  |     |граф залежить від здійснених у  |
|                          |    |     |звітному періоді видів          |
|                          |    |     |обов'язкового страхування, які  |
|                          |    |     |визначаються відповідно до      |
|                          |    |     |Закону України "Про страхування"|
|--------------------------+----+-----+--------------------------------|
|           1              | 2  |  3  | 4| 5| 6| 7| 8| 9|10|11|12|13|14|
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Валові надходження        |010 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхових платежів        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(премій, внесків)         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від резидентів            |011 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі:             |012 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|від страхувальників -     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|фізичних осіб             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від                       |013 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхувальників -         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|юридичних осіб (крім      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестрахувальників)      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від перестрахувальників   |014 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від нерезидентів          |015 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі:             |016 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|від страхувальників -     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|фізичних осіб             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від                       |017 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхувальників -         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|юридичних осіб (крім      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестрахувальників)      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від перестрахувальників   |018 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Частки страхових платежів |020 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(премій, внесків), які    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|повертаються              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхувальникам           |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(перестрахувальникам)     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від резидентів            |021 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі:             |022 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|від страхувальників -     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|фізичних осіб             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від                       |023 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхувальників -         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|юридичних осіб (крім      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестрахувальників)      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від перестрахувальників   |024 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від нерезидентів          |025 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі: від         |026 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхувальників - фізичних|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|осіб                      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від                       |027 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхувальників -         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|юридичних осіб (крім      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестрахувальників)      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|від перестрахувальників   |028 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Частки страхових платежів |030 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(премій, внесків), які    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|сплачуються               |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестраховикам           |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі              |031 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестраховикам-          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|нерезидентам              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Частки страхових платежів |040 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(премій, внесків), які    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|повертаються              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестраховиками          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі              |041 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестраховиками-         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|нерезидентами             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Резерви незароблених      |050 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|премій на кінець звітного |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|періоду                   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Частка перестраховиків у  |060 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|резервах незароблених     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|премій на кінець звітного |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|періоду                   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі частка       |061 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестраховиків-          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|нерезидентів              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Величина технічних        |070 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|резервів інших, ніж       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|резерви незароблених      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|премій, на кінець звітного|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|періоду, у тому числі:    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|резерв заявлених, але не  |071 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|виплачених збитків        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|резерв збитків, які       |072 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|виникли, але не заявлені  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|резерв катастроф          |073 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|резерв коливань           |074 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|збитковості               |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Частка перестраховиків у  |080 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|резервах, інших, ніж      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|резерви незароблених      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|премій, на кінець звітного|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|періоду                   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі              |081 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестраховиків-          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|нерезидентів              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Кількість страхових       |090 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|випадків, за якими        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|прийнято рішення про      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|здійснення страхових      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|виплат/відшкодувань       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Страхові                  |100 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|виплати/відшкодування     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|резидентам                |101 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі: фізичним    |102 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|особам                    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|юридичним особам (крім    |103 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестрахувальників)      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|перестрахувальникам       |104 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|нерезидентам              |105 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі: фізичним    |106 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|особам                    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|юридичним особам (крім    |107 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестрахувальників)      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Перестрахувальникам       |108 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Частки страхових          |110 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|виплат/відшкодувань,      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|компенсовані              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестраховиками          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі              |111 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестраховиками-         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|нерезидентами             |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Максимальна страхова      |120 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|виплата/відшкодування за  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|окремим страховим випадком|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Витрати, пов'язані з      |130 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|укладанням та пролонгацією|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|договорів страхування     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(аквізиційні витрати)     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі: на агентські|131 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|винагороди                |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|із яких                   |132 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страховикам-нерезидентам  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Витрати, пов'язані з      |140 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|укладанням та пролонгацією|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|договорів перестрахування |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі на винагороди|141 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|брокерам                  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|із яких                   |142 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|брокерам-нерезидентам     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|на комісійні винагороди   |143 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестрахувальникам       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|із яких                   |144 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|перестрахувальникам-      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|нерезидентам              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Витрати, пов'язані з      |150 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|регулюванням страхових    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|випадків (ліквідаційні    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|витрати), які сталися у   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|звітному періоді          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі на оплату    |151 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|судових затрат            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|на оплату експертних      |152 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(оцінних) робіт           |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|із яких на оплату послуг  |153 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|аварійних комісарів       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|на оплату послуг установ  |154 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|асістансу                 |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|із яких на оплату послуг  |155 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|установ асістансу -       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|нерезидентів              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Витрати, що здійснюються у|160 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|зв'язку з регулюванням    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхових випадків        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(ліквідаційні витрати),   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|які сталися в попередніх  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|звітних періодах          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі на оплату    |161 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|судових затрат            |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|на оплату експертних      |162 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|(оцінних) робіт           |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|із яких на оплату послуг  |163 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|аварійних комісарів       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|на оплату послуг установ  |164 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|асістансу                 |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|із яких на оплату послуг  |165 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|установ асістансу -       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|нерезидентів              |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Кількість договорів       |170 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхування, укладених    |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|протягом звітного періоду |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі зі           |171 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхувальниками -        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|фізичними особами         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|зі страхувальниками -     |172 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|юридичними особами        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Максимальна страхова сума |180 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|за окремим об'єктом       |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхування (за окремою   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|застрахованою особою)     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Кількість договорів       |190 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхування, за якими не  |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|виконано страхові         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|зобов'язання у визначений |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|договором страхування     |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|термін на кінець звітного |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|періоду                   |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|у тому числі за договорами|191 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхування, укладеними із|    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страхувальниками -        |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|фізичними особами         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Загальний обсяг           |200 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|відповідальності          |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|--------------------------+----+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
|Кредиторська              |210 |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|заборгованість за         |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|страховими виплатами      |    |     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
------------------------------------------------------------------------

Розділ 4.1 Показники діяльності з державного обов'язкового страхування

за ____________________________________ року

(звітний період)

---------------------------------------------------------------------------------
|Вид страхування      |Код |Залишок|Стра-|Страхові  |Зали- |Кіль- |Обсяг|Факти- |
|Кількість та         |ряд-|страхо-|хові |виплати   |шок   |кість |стра-|чні    |
|визначення (назва)   |ка  |вих    |пла- |----------|стра- |випад-|хових|витра- |
|вписуваних рядків    |    |плате- |тежі |кіль-|сума|хових |ків, з|сум, |ти на  |
|залежить від         |    |жів    |(пре-|кість|    |плате-|яких  |які  |прове- |
|здійснених у         |    |(пре-  |мії, |     |    |жів   |не    |не   |дення  |
|звітному періоді     |    |мій,   |внес-|     |    |(пре- |вико- |були |страху-|
|видів державного     |    |внес-  |ки)  |     |    |мій,  |нано  |вип- |вання  |
|обов'язкового        |    |ків) на|     |     |    |внес- |зобо- |лаче-|       |
|страхування, які     |    |початок|     |     |    |ків)  |в'язан|ні на|       |
|визначаються         |    |звіт-  |     |     |    |на    |ня,   |кі-  |       |
|відповідно до        |    |ного   |     |     |    |кінець|на    |нець |       |
|чинних на дату       |    |періоду|     |     |    |звіт- |кінець|звіт-|       |
|складання            |    |       |     |     |    |ного  |звіт- |ного |       |
|звітності            |    |       |     |     |    |періо-|ного  |пері-|       |
|нормативно-правових  |    |       |     |     |    |ду    |пері- |оду  |       |
|актів                |    |       |     |     |    |      |оду   |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|1                    |2   |3      |4    |5    |6   |7     |8     |9    |10     |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне особисте    |010 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|військовослужбовців і|    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|військовозобов'яза-  |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|них, призваних на    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|збори                |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне особисте    |020 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування осіб     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|рядового,            |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|начальницького та    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|вільно найманого     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|складу органів і     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|підрозділів МВС      |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|України              |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |030 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|обов'язкове          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|особисте             |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|працівників митних   |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|органів              |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |040 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|обов'язкове          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|особисте             |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|працівників          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|прокуратури          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |050 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування життя    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|і здоров'я           |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|народних депутатів   |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне особисте    |060 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|службових осіб       |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|державної            |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|контрольно-ревізійної|    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|служби в Україні     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Обов'язкове          |070 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|державне особисте    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|посадових осіб       |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|органів державної    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|податкової служби    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне особисте    |080 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|службових осіб       |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|державних органів    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|у справах захисту    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|споживачів           |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |090 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|посадових осіб       |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|інспекцій            |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|державного           |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|архітектурно-буді-   |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|вельного контролю    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |100 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|спортсменів вищих    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|категорій            |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |110 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|працівників          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|державної лісової    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|охорони              |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |120 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування життя    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|і здоров'я суддів    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |130 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|донорів крові та     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|(або) її             |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|компонентів          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |140 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|обов'язкове          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|працівників, які     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|беруть участь у      |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|наданні              |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|психіатричної        |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|допомоги, в т.ч.     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|здійснюють догляд    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|за особами, які      |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страждають на        |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|психічні розлади     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Обов'язкове          |150 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|державне             |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|державних            |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|виконавців           |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|Державне             |160 |       |     |     |    |      |      |     |       |
|обов'язкове          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|особисте             |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|страхування          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|працівників          |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|державної            |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|санітарно-епідеміо-  |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|логічної служби на   |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|випадок каліцтва     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|або професійного     |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|захворювання,        |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|одержаних під час    |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|виконання            |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|службових            |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|обов'язків           |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
|---------------------+----+-------+-----+-----+----+------+------+-----+-------|
|УСЬОГО:              |    |       |     |     |    |      |      |     |       |
---------------------------------------------------------------------------------

Розділ 5

Пояснення щодо операцій перестрахування

за __________________________________ року

(звітний період)

1. Характеристика операцій з перестрахування з перестраховиками-нерезидентами та перестраховиками-резидентами:
а) пояснення щодо операцій з перестрахування з перестраховиками-нерезидентами, яким належить сума часток страхових платежів відповідно до укладених договорів перестрахування, необхідно навести за такою формою:
тис.грн
---------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Код |Код  |Найме-|N лі-|Рей- |Част-|Страхова   |Тип  |Вид  |Частка|Інформація про      |
|з/п|кра-|нере-|нуван-|цен- |тинг |ка   |сума       |дого-|стра-|стра- |брокера, за         |
|   |їни |зиден|ня    |зії, |фіна-|стра-|           |вору |хува-|хових |посередництвом      |
|   |    |та   |пере- |дата |нсо- |хових|           |     |ння  |вип-  |якого здійснено     |
|   |    |     |стра- |реєс-|вої  |пла- |           |     |     |лат,  |перестрахування***  |
|   |    |     |хови- |тра- |надій|те-  |-----------|     |     |від-  |--------------------|
|   |    |     |ка-   |ції  |нос- |жів, |усьо-|пере-|     |     |шкоду-|код  |назва  |N     |
|   |    |     |нере- |пере-|ті   |яка  |го   |дано |     |     |вань, |краї-|брокера|свідо-|
|   |    |     |зиден-|стра-|(стій|нале-|     |в    |     |     |що    |ни, в|та його|цтва  |
|   |    |     |та та |хо-  |кос- |жить |     |пере-|     |     |ком-  |якій |місце  |та    |
|   |    |     |його  |вика-|ті)  |пере-|     |стра-|     |     |пенсо-|роз- |знахо  |дата  |
|   |    |     |місце-|нере-|щодо |стра-|     |хува-|     |     |вані  |міще-|дження |реєст-|
|   |    |     |знаход|зиден|кла- |хови |     |ння  |     |     |перес-|но   |(краї- |рації |
|   |    |     |ження |та   |сифі-|ку-  |     |     |     |     |трахо-|голо-|на)    |в     |
|   |    |     |(кра- |     |кації|нере-|     |     |     |     |виком-|вний |       |Укра- |
|   |    |     |їна)  |     |рей- |зиде-|     |     |     |     |нере- |офіс |       |їні   |
|   |    |     |      |     |тин- |нту  |     |     |     |     |зиде- |бро- |       |      |
|   |    |     |      |     |гових|     |     |     |     |     |нтом**|кера |       |      |
|   |    |     |      |     |аген-|     |     |     |     |     |      |     |       |      |
|   |    |     |      |     |тств*|     |     |     |     |     |      |     |       |      |
|---+----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-------+------|
|1  |    |     |      |     |     |     |     |     |     |     |      |     |       |      |
|---+----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-------+------|
|2  |    |     |      |     |     |     |     |     |     |     |      |     |       |      |
|---+----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-------+------|
|3  |    |     |      |     |     |     |     |     |     |     |      |     |       |      |
|---+----+-----+------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+-----+-------+------|
|   |    |     |      |     |     |     |     |     |     |     |      |     |       |      |
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Відповідно до Вимог до рейтингів фінансової надійності (стійкості) страховиків та перестраховиків-нерезидентів, встановлених Нацкомфінпослуг.
** Частку страхових виплат, відшкодувань відображати за звітний період, незалежно від строку та періоду укладання договорів.
*** Інформація про страхового (перестрахового) брокера заповнюється у разі, якщо операція перестрахування проводилась за його посередництвом.
б) пояснення щодо операцій з перестрахування з перестраховиками-резидентами, яким безпосередньо належить сума часток страхових платежів відповідно до укладених договорів перестрахування, необхідно навести за такою формою:
тис.грн
----------------------------------------------------------------------------------
|N  |Наймену-|Іденти-|Частка  |Страхова    |Тип  |Вид  |Частка |Назва  |Іденти-  |
|з/п|вання   |фіка-  |страхо- |сума        |дого-|стра-|стра-  |стра-  |фікаці-  |
|   |перест- |ційний |вих     |------------|вору |хуван|хових  |хового |йний     |
|   |рахови- |код за |плате-  |усьо-|пере- |     |ня   |виплат,|(пере- |код за   |
|   |ка-рези-|ЄДРПОУ |жів,    |го   |дано в|     |     |відшко-|стра-  |ЄДРПОУ   |
|   |дента   |перест-|належна |     |перес-|     |     |дувань,|хового)|(або     |
|   |та його |рахо-  |перест- |     |траху-|     |     |що     |броке- |іденти-  |
|   |місце-  |вика-  |рахо-   |     |вання |     |     |компен-|ра,    |фіка-    |
|   |знаход- |рези-  |вику-ре-|     |      |     |     |совані |якщо   |ційний   |
|   |ження   |дента  |зиденту |     |      |     |     |перест-|договір|номер)   |
|   |        |       |        |     |      |     |     |рахови-|пере-  |страхо-  |
|   |        |       |        |     |      |     |     |ком-   |страху-|вого     |
|   |        |       |        |     |      |     |     |рези-  |вання  |(пере-   |
|   |        |       |        |     |      |     |     |дентом |укла-  |страхо-  |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |дено за|вого)    |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |посе-  |брокера, |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |редниц-|якщо     |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |твом   |договір  |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |брокера|пере-    |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |       |страху-  |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |       |вання    |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |       |укладено |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |       |за       |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |       |посере-  |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |       |дництвом |
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |       |брокера  |
|---+--------+-------+--------+-----+------+-----+-----+-------+-------+---------|
|1  |        |       |        |     |      |     |     |       |       |         |
|---+--------+-------+--------+-----+------+-----+-----+-------+-------+---------|
|2  |        |       |        |     |      |     |     |       |       |         |
|---+--------+-------+--------+-----+------+-----+-----+-------+-------+---------|
|3  |        |       |        |     |      |     |     |       |       |         |
|---+--------+-------+--------+-----+------+-----+-----+-------+-------+---------|
|   |        |       |        |     |      |     |     |       |       |         |
----------------------------------------------------------------------------------
2. Характеристика операцій з перестрахування з перестрахувальниками-нерезидентами та перестрахувальниками-резидентами:
а) пояснення щодо операцій з перестрахування щодо укладення (продовження) договорів перестрахування з перестрахувальниками-нерезидентами, згідно з якими перестраховикам сплачується (передбачається до сплати) частка страхових платежів (внесків, премій) за цими договорами, наводиться за такою формою:
-------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Код |Код |Найме- |N      |Частка |Страхова    |Тип  |Вид  |Частка |Інформація про    |
|з/п|кра-|не- |нування|ліцен- |стра-  |сума        |дого-|стра-|стра-  |брокера, за       |
|   |їни |ре- |пере-  |зії,   |хових  |            |вору |хуван|хових  |посередництвом    |
|   |    |зи- |страху-|дата   |пла-   |            |     |ня   |виплат,|якого здійснено   |
|   |    |ден-|валь-  |реєст- |тежів, |            |     |     |відшко-|перестрахування   |
|   |    |та  |ника-  |рації  |належ- |------------|     |     |дувань,|------------------|
|   |    |    |нерези-|пере-  |на     |усьо-|обсяг |     |     |що     |код  |назва|N     |
|   |    |    |дента  |страху-|пере-  |го   |відпо-|     |     |компен-|кра- |бро- |свідо-|
|   |    |    |та його|валь-  |страхо-|     |віда- |     |     |совані |їни, |кера |цтва  |
|   |    |    |місце  |ника-  |вику   |     |льно- |     |     |перест-|в    |та   |та    |
|   |    |    |знаход-|нерези-|       |     |сті   |     |     |рахо-  |якій |його |дата  |
|   |    |    |ження  |дента  |       |     |пере- |     |     |вику-  |роз- |місце|реєст-|
|   |    |    |       |       |       |     |стра- |     |     |нерези-|мі-  |зна- |рації |
|   |    |    |       |       |       |     |ховика|     |     |денту  |щено |ход- |в     |
|   |    |    |       |       |       |     |      |     |     |       |голов|жен- |Укра- |
|   |    |    |       |       |       |     |      |     |     |       |ний  |ня   |їні   |
|   |    |    |       |       |       |     |      |     |     |       |офіс |(кра-|      |
|   |    |    |       |       |       |     |      |     |     |       |бро- |їна) |      |
|   |    |    |       |       |       |     |      |     |     |       |кера |     |      |
|---+----+----+-------+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+-----+-----+------|
|1  |    |    |       |       |       |     |      |     |     |       |     |     |      |
|---+----+----+-------+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+-----+-----+------|
|2  |    |    |       |       |       |     |      |     |     |       |     |     |      |
|---+----+----+-------+-------+-------+-----+------+-----+-----+-------+-----+-----+------|
|3  |    |    |       |       |       |     |      |     |     |       |     |     |      |
-------------------------------------------------------------------------------------------
б) пояснення щодо операцій з перестрахування щодо укладення (продовження) договорів перестрахування з перестрахувальниками-резидентами, згідно з якими перестраховикам сплачується (передбачається до сплати) частка страхових платежів (внесків, премій) за цими договорами, наводиться за такою формою:
--------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Найме- |Іденти- |Частка   |Страхова     |Тип  |Вид  |Частка    |Назва  |Іденти- |
|з/п|нування|фікацій-|страхових|сума         |дого-|стра-|страхових |стра-  |фікаці- |
|   |перес- |ний     |платежів,|-------------|вору |хува-|виплат,   |хового |йний    |
|   |траху- |код за  |належна  |усьо-|обсяг  |     |ння  |відшкоду- |(перес-|код за  |
|   |вальни-|ЄДРПОУ  |перестра-|го   |відпо- |     |     |вань, що  |трахо- |ЄДРПОУ  |
|   |ка     |перест- |ховику   |     |відаль-|     |     |компенсо- |вого)  |(або    |
|   |резиде-|рахува- |         |     |ності  |     |     |вані      |бро-   |іденти- |
|   |нта та |льника- |         |     |перест-|     |     |перестра- |кера,  |фікаці- |
|   |його   |резиде- |         |     |рахови-|     |     |ховику-   |якщо   |йний    |
|   |місце- |нта     |         |     |ка     |     |     |резиденту |договір|номер)  |
|   |знаход-|        |         |     |       |     |     |          |перес- |страхо- |
|   |ження  |        |         |     |       |     |     |          |траху- |вого    |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |вання  |(перест-|
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |укла-  |рахо-   |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |дено за|вого)   |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |посе-  |брокера,|
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |редни- |якщо    |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |цтвом  |договір |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |брокера|перест- |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |       |рахува- |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |       |ння     |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |       |укладено|
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |       |за      |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |       |посеред-|
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |       |ництвом |
|   |       |        |         |     |       |     |     |          |       |брокера |
|---+-------+--------+---------+-----+-------+-----+-----+----------+-------+--------|
|1  |       |        |         |     |       |     |     |          |       |        |
|---+-------+--------+---------+-----+-------+-----+-----+----------+-------+--------|
|2  |       |        |         |     |       |     |     |          |       |        |
|---+-------+--------+---------+-----+-------+-----+-----+----------+-------+--------|
|3  |       |        |         |     |       |     |     |          |       |        |
--------------------------------------------------------------------------------------

Розділ 6

Умови забезпечення платоспроможності страховика

за _________________________________ року

(звітний період)

6.1. Наявність сплаченого статутного капіталу та гарантійного фонду
-------------------------------------------------------------------------
|                                             |Назва     |У тис. |У тис.|
|                                             |країни    |грн.   |ЄВРО  |
|                                             |власника  |з одним|(за   |
|                                             |частки у  |десят- |курсом|
|                                             |статутному|ковим  |НБУ)  |
|                                             |капіталі  |знаком |      |
|                                             |страховика|       |      |
|---------------------------------------------+----------+-------+------|
|Сплачений статутний капітал (на кінець звіт- |Х         |       |      |
|ного періоду) = статутний капітал /згідно з  |          |       |      |
|установчими документами та показником рядка  |          |       |      |
|балансу 300/ - неоплачений капітал /за       |          |       |      |
|номінальною ціною неоплачених акцій/ -       |          |       |      |
|вилучений капітал /за номінальною ціною      |          |       |      |
|вилучених акцій /                            |          |       |      |
|---------------------------------------------+----------+-------+------|
|Частка нерезидентів у статутному капіталі    |Х         |       |      |
|страховика за станом на кінець звітного      |          |       |      |
|періоду (у тис. грн.) всього:                |          |       |      |
|---------------------------------------------+----------+-------+------|
|у тому числі:                                |----------+-------+------|
|                                             |----------+-------+------|
|---------------------------------------------+----------+-------+------|
|Гарантійний фонд (на кінець звітного періоду)|Х         |       |Х     |
|---------------------------------------------+----------+-------+------|
|у тому числі вільні резерви страховика       |Х         |       |Х     |
-------------------------------------------------------------------------
6.2. Перевищення фактичного запасу платоспроможності страховика над розрахунковим нормативним запасом платоспроможності.
------------------------------------------------------------------
|Фактичний запас платоспроможності                |              |
|(нетто-активи) = загальна сума активів /рядок    |              |
|балансу 280/ - сума нематеріальних активів /рядок|              |
|балансу 010/ - загальна сума зобов'язань /сума   |              |
|рядків балансу 430, 480, 620, 630/ (для          |              |
|розрахунку використовуються відповідні показники |              |
|на кінець звітного періоду)                      |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Нормативний запас платоспроможності для          |              |
|страховиків, які здійснюють види страхування,    |              |
|інші, ніж страхування життя, - більша із         |              |
|визначених величин:                              |              |
|1. /сума надходжень страхових                    |              |
|премій за попередні 12 місяців - (сума страхових |              |
|премій, належних перестраховикам х відповідний   |              |
|показник*)/ х 0,18                               |              |
|2. /сума здійснених виплат                       |              |
|протягом попередніх 12 місяців - (сума виплат,   |--------------|
|компенсованих перестраховиками х відповідний     |              |
|показник*)/ х 0,26                               |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Нормативний запас платоспроможності для          |              |
|страховиків, які здійснюють страхування життя:   |              |
|загальна величина резерву довгострокових         |              |
|зобов'язань х 0,05                               |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Нормативний запас платоспроможності для          |              |
|страховиків, які здійснюють види страхування,    |              |
|інші, ніж страхування життя, та мають страхові   |              |
|зобов'язання за договорами страхування життя:    |              |
|більша із визначених величин нормативного запасу |              |
|платоспроможності (без врахування договорів      |              |
|страхування життя)+ величина нормативного запасу |              |
|платоспроможності (для договорів страхування     |              |
|життя)                                           |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Величина перевищення фактичного запасу           |              |
|платоспроможності страховика над розрахунковим   |              |
|нормативним запасом = фактичний запас            |              |
|платоспроможності - відповідна величина          |              |
|нормативного запасу платоспроможності            |              |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Показник визначається в порядку, запровадженому статтею 30 Закону України "Про страхування"
6.3. Створення страхових резервів, достатніх для майбутніх виплат страхових сум та страхових відшкодувань
6.3.1. Розрахунок резервів незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду з ________________________________________________________ (види страхування)
а) Розрахунок резервів незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду методом "1/4"
--------------------------------------------------------------------------------
|Період    |Зага- |Зага- |У тому|Визна-|Визна-|У тому|Розра-|Резер|Частка|У    |
|          |льна  |льна  |числі |чена  |чена  |числі |хунко-|ви   |перес-|тому |
|          |вели- |вели- |перес-|вели- |вели- |перес-|вий   |неза-|тра-  |числі|
|          |чина  |чина  |трахо-|чина  |чина  |тра-  |коефі-|роб- |хови- |пере-|
|          |надход|часток|викам-|часток|часток|хови- |цієнт |лених|ків у |стра-|
|          |жень  |стра- |нере- |надход|стра- |кам-  |      |пре- |резер-|хови-|
|          |стра- |хових |зиден-|жень  |хових |нере- |      |мій  |вах   |ків- |
|          |хових |плате-|там   |стра- |плате-|зиден-|      |     |неза- |нере-|
|          |плате-|жів,  |      |хових |жів,  |там   |      |     |робле-|зиден|
|          |жів   |що    |      |плате-|що    |      |      |     |них   |тів  |
|          |      |спла- |      |жів   |спла- |      |      |     |премій|     |
|          |      |чують-|      |      |чують-|      |      |     |      |     |
|          |      |ся    |      |      |ся    |      |      |     |      |     |
|          |      |перес-|      |      |перес-|      |      |     |      |     |
|          |      |трахо-|      |      |трахо-|      |      |     |      |     |
|          |      |викам |      |      |викам |      |      |     |      |     |
|----------+------+------+------+------+------+------+------+-----+------+-----|
|Перший    |      |      |      |      |      |      |0,25  |     |      |     |
|квартал   |      |      |      |      |      |      |      |     |      |     |
|періоду   |      |      |      |      |      |      |      |     |      |     |
|----------+------+------+------+------+------+------+------+-----+------+-----|
|Другий    |      |      |      |      |      |      |0,5   |     |      |     |
|квартал   |      |      |      |      |      |      |      |     |      |     |
|періоду   |      |      |      |      |      |      |      |     |      |     |
|----------+------+------+------+------+------+------+------+-----+------+-----|
|Третій    |      |      |      |      |      |      |0,75  |     |      |     |
|квартал   |      |      |      |      |      |      |      |     |      |     |
|періоду   |      |      |      |      |      |      |      |     |      |     |
|----------+------+------+------+------+------+------+------+-----+------+-----|
|УСЬОГО:   |Х     |Х     |Х     |Х     |Х     |Х     |Х     |     |      |     |
--------------------------------------------------------------------------------
У разі, якщо резерви незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій з відповідних видів страхування встановлювались залежно від часток надходжень сум страхових платежів та часток страхових платежів, що сплачувались перестраховикам, величина яких визначалася за різною процентною базою, кількість розрахунків буде залежати від кількості застосованих процентних баз. При цьому у назві кожного розрахунку необхідно зазначити види страхування, за якими здійснювався такий розрахунок.
б) Розрахунок резервів незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду методом "1/365"-"pro rata temporis"*
------------------------------------------------------------------
|Вид страхування|Резерви     |Частка         |У тому числі       |
|               |незароблених|перестраховиків|перестраховиків-   |
|               |премій      |у резервах     |нерезидентів       |
|               |            |незароблених   |                   |
|               |            |премій**       |                   |
|---------------+------------+---------------+-------------------|
|1              |2           |3              |4                  |
|---------------+------------+---------------+-------------------|
|1              |            |               |                   |
|---------------+------------+---------------+-------------------|
|2              |            |               |                   |
|---------------+------------+---------------+-------------------|
|3              |            |               |                   |
|---------------+------------+---------------+-------------------|
|УСЬОГО:        |            |               |                   |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Розрахунок резерву незаробленої премії методом "1/365"-"pro rata temporis" на будь-яку дату визначається як сумарна величина незароблених страхових премій за кожним договором.
** Обчислення величини частки перестраховиків у резервах незароблених премій здійснюється у порядку, за яким визначається величина резервів незароблених премій за такими видами страхування, з урахуванням дати вступу в дію договору перестрахування.
в) Розрахунок резервів незароблених премій та частки перестраховиків у резервах незароблених премій на кінець звітного періоду методом "1/24" - "паушальним"*
------------------------------------------------------------------
|Вид страхування|Резерви     |Частка           |У тому числі     |
|               |незароблених|перестраховиків у|перестраховиків- |
|               |премій      |резервах         |нерезидентів     |
|               |            |незароблених     |                 |
|               |            |премій**         |                 |
|---------------+------------+-----------------+-----------------|
|1              |2           |3                |4                |
|---------------+------------+-----------------+-----------------|
|1              |            |                 |                 |
|---------------+------------+-----------------+-----------------|
|2              |            |                 |                 |
|---------------+------------+-----------------+-----------------|
|3              |            |                 |                 |
|---------------+------------+-----------------+-----------------|
|УСЬОГО:        |            |                 |                 |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Розрахунок частки перестраховиків у резерві незаробленої премії методом "1/24"-"паушальним методом" на будь-яку дату визначається як сумарна величина незароблених страхових премій за кожною групою договорів.
** Обчислення величини частки перестраховиків у резервах незароблених премій здійснюється у порядку, за яким визначається величина резервів незароблених премій за такими видами страхування, з урахуванням дати вступу в дію договору перестрахування.
6.3.2. Розміщення страхових резервів
------------------------------------------------------------------
|Величина сформованих страхових резервів на      |               |
|кінець звітного періоду, із них:                |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|технічних резервів                              |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|у тому числі резерви незароблених премій        |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|резерв заявлених, але не виплачених збитків     |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|резерв збитків, які виникли, але не заявлені    |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|резерв коливань збитковості                     |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|резерви катастроф                               |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|резерви із страхування життя                    |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|у тому числі резерви довгострокових зобов'язань |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|залишки страхових платежів із державного        |               |
|обов'язкового страхування                       |               |
|------------------------------------------------+---------------|
|Величина сформованих страхових резервів в       |               |
|іноземній валюті                                |               |
------------------------------------------------------------------
Частка перестраховиків-резидентів у страхових резервах
------------------------------------------------------------------
|N  |Ідентифікацій- |Найменування   |Частка        |Рейтинг      |
|з/п|ний код за     |перестраховика-|перестрахови- |фінансової   |
|   |ЄДРПОУ         |резидента      |ка-резидента у|надійності   |
|   |перестраховика-|               |страхових     |(стійкості)  |
|   |резидента      |               |резервах,     |перестрахови-|
|   |               |               |тис.грн.      |ка-резидента*|
|---+---------------+---------------+--------------+-------------|
|1  |               |               |              |             |
|---+---------------+---------------+--------------+-------------|
|2  |               |               |              |             |
|---+---------------+---------------+--------------+-------------|
|3  |               |               |              |             |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Згідно з підпунктом "д" пункту 8.2 Правил формування, обліку та розміщення страхових резервів за видами страхування, іншими, ніж страхування життя, затверджених розпорядженням Держфінпослуг від 17.12.2004 N 3104, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 10.01.2005 за N 19/10299.
Частка перестраховиків-нерезидентів у страхових резервах
------------------------------------------------------------------
|N  |Код країни  |Найменування   |Частка         |Рейтинг        |
|з/п|            |перестраховика-|перестраховика-|фінансової     |
|   |            |нерезидента    |нерезидента у  |надійності     |
|   |            |               |страхових      |(стійкості)    |
|   |            |               |резервах,      |перестраховика-|
|   |            |               |тис.грн.       |нерезидента*   |
|---+------------+---------------+---------------+---------------|
|1  |            |               |               |               |
|---+------------+---------------+---------------+---------------|
|2  |            |               |               |               |
|---+------------+---------------+---------------+---------------|
|3  |            |               |               |               |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Згідно з підпунктом "д" пункту 8.2 Правил формування, обліку та розміщення страхових резервів за видами страхування, іншими, ніж страхування життя, затверджених розпорядженням Держфінпослуг від 17.12.2004 N 3104, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 10.01.2005 за N 19/10299.
------------------------------------------------------------------
|Категорії активів,         |УСЬОГО / |У тому числі ті, якими    |
|визначені статтею 31       |на кінець|представлено з урахуванням|
|Закону України             |звітного |вимог нормативно-правових |
|"Про страхування"          |періоду  |актів                     |
|для представлення          |відповід-|--------------------------|
|страхових резервів         |но до по-|тех- |резерви з    |резер-|
|                           |казників |нічні|обов'язкового|ви із |
|                           |форми 1  |резер|страхування  |стра- |
|                           |"Баланс"/|ви   |цивільної    |хуван-|
|                           |         |     |відповідаль- |ня    |
|                           |         |     |ності за     |життя |
|                           |         |     |ядерну шкоду |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|УСЬОГО:                    |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|1) грошові кошти на        |         |     |             |      |
|поточних рахунках          |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|у тому числі               |         |     |             |      |
|1.1) в іноземній валюті    |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|2) банківські вклади       |         |     |             |      |
|(депозити)                 |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|у тому числі               |         |     |             |      |
|2.1) в іноземній валюті    |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|3) банківські метали       |         |     |Х            |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|4) нерухоме майно          |         |     |Х            |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|5) акції                   |         |     |Х            |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|6) облігації               |         |     |Х            |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|7) іпотечні сертифікати    |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|8) цінні папери, що        |         |     |             |      |
|емітуються державою        |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|9) права вимоги до         |         |     |             |      |
|перестраховиків            |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|у тому числі               |         |     |             |      |
|9.1) до перестраховиків-   |         |     |             |      |
|нерезидентів               |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|10) інвестиції в економіку |         |     |             |      |
|України за напрямами,      |         |     |             |      |
|визначеними Кабінетом      |         |     |             |      |
|Міністрів України *        |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|у тому числі               |         |     |             |      |
|10.1) розроблення та       |         |     |             |      |
|впровадження               |         |     |             |      |
|високотехнологічного       |         |     |             |      |
|устаткування, іншої        |         |     |             |      |
|інноваційної продукції,    |         |     |             |      |
|ресурсо- та                |         |     |             |      |
|енергозберігаючих          |         |     |             |      |
|технологій                 |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|10.2) розвиток             |         |     |             |      |
|інфраструктури туризму     |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|10.3) добування корисних   |         |     |             |      |
|копалин                    |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|10.4) перероблення відходів|         |     |             |      |
|гірничо-металургійного     |         |     |             |      |
|виробництва                |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|10.5) будівництво житла    |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|10.6) розвиток транспортної|         |     |             |      |
|інфраструктури, у тому     |         |     |             |      |
|числі будівництво та       |         |     |             |      |
|реконструкція автомобільних|         |     |             |      |
|доріг                      |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|10.7) розвиток сектору     |         |     |             |      |
|зв'язку та телекомунікацій |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|10.8) розвиток ринку       |         |     |             |      |
|іпотечного кредитування    |         |     |             |      |
|шляхом придбання цінних    |         |     |             |      |
|паперів, емітованих        |         |     |             |      |
|Державною іпотечною        |         |     |             |      |
|установою                  |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|11) кредити                |         |     |             |      |
|страхувальникам -          |         |     |             |      |
|громадянам,                |         |     |             |      |
|що видаються в порядку,    |         |     |             |      |
|визначеному Уповноваженим  |         |     |             |      |
|органом і погодженому з    |         |     |             |      |
|Національним банком України|         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|12) довгострокові кредити  |         |     |             |      |
|для житлового будівництва, |         |     |             |      |
|у тому числі індивідуальних|         |     |             |      |
|забудовників, що           |         |     |             |      |
|використовуються у порядку,|         |     |             |      |
|визначеному Кабінетом      |         |     |             |      |
|Міністрів України          |         |     |             |      |
|---------------------------+---------+-----+-------------+------|
|13) готівка в касі         |         |     |             |      |
------------------------------------------------------------------
У разі наявності прикладається копія дозволу на іншу, ніж визначено нормативно-правовими актами, структуру розміщення страхових резервів.
У разі представлення сформованих страхових резервів акціями, які котируються на фондовій біржі, прикладаються підтверджувальні документи про котировку таких акцій.
---------------
* Постанова Кабінету Міністрів України від 17.08.2002 N 1211 "Про затвердження напрямів інвестування галузей економіки за рахунок коштів страхових резервів".
6.3.3. Розшифровка окремих статей балансу
1) "Незавершене будівництво" (на кінець звітного періоду)
-------------------------------------------------------------------
|Найменування  |Кош- |Сума |Характе- |Про- |Дже-  |Під- |Термін   |
|об'єкта       |тори-|вкла-|ристика  |цент |рела  |рядна|будівн-  |
|незавершених  |сна  |день |об'єкта  |готов|фінан-|орга-|цтва     |
|капітальних   |вар- |     |(загальна|но-  |сува- |ніза-|---------|
|інвестицій    |тість|     |площа,   |сті  |ння   |ція  |по-|закін|
|              |     |     |поверхо- |об'єк|(при- |     |ча-|чення|
|              |     |     |вість,   |та   |буток,|     |ток|     |
|              |     |     |будівель-|     |стра- |     |   |     |
|              |     |     |ні мате- |     |хові  |     |   |     |
|              |     |     |ріали,   |     |резер-|     |   |     |
|              |     |     |функці-  |     |ви,   |     |   |     |
|              |     |     |ональне  |     |інші) |     |   |     |
|              |     |     |призначе-|     |      |     |   |     |
|              |     |     |ння)     |     |      |     |   |     |
|--------------+-----+-----+---------+-----+------+-----+---+-----|
|Незавершене   |     |     |Х        |Х    |Х     |Х    |Х  |Х    |
|будівництво   |     |     |         |     |      |     |   |     |
|(рядок 020)   |     |     |         |     |      |     |   |     |
|у тому        |     |     |         |     |      |     |   |     |
|числі:        |     |     |         |     |      |     |   |     |
|незавершені   |     |     |         |     |      |     |   |     |
|капітальні    |     |     |         |     |      |     |   |     |
|інвестиції у  |     |     |         |     |      |     |   |     |
|придбання     |     |     |         |     |      |     |   |     |
|(виготовлення)|     |     |         |     |      |     |   |     |
|основних      |     |     |         |     |      |     |   |     |
|засобів (за   |     |     |         |     |      |     |   |     |
|винятком      |     |     |         |     |      |     |   |     |
|вартості      |     |     |         |     |      |     |   |     |
|авансових     |     |     |         |     |      |     |   |     |
|платежів для  |     |     |         |     |      |     |   |     |
|фінансування  |     |     |         |     |      |     |   |     |
|капітального  |     |     |         |     |      |     |   |     |
|будівництва)  |     |     |         |     |      |     |   |     |
|--------------+-----+-----+---------+-----+------+-----+---+-----|
|із них        |     |     |         |     |      |     |   |     |
|будинків та   |     |     |         |     |      |     |   |     |
|споруд:       |     |     |         |     |      |     |   |     |
|1.__________  |     |     |         |     |      |     |   |     |
|об'єкт та     |     |     |         |     |      |     |   |     |
|його          |     |     |         |     |      |     |   |     |
|місцезнаход-  |     |     |         |     |      |     |   |     |
|ження         |     |     |         |     |      |     |   |     |
-------------------------------------------------------------------
2) "Основні засоби" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Найменування   |Характерис- |Напрями      |Вартість   |Дата     |
|основних       |тика        |використання |-----------|введення |
|засобів        |основних    |(для власної |пер- |залиш|в експ-  |
|(об'єктів      |засобів     |діяльності,  |вісна|кова |луатацію |
|нерухомого     |(загальна   |надання в    |     |     |(придбан-|
|майна)         |площа,      |оренду тощо) |     |     |ня)      |
|               |поверхо-    |             |     |     |         |
|               |вість,      |             |     |     |         |
|               |будівельні  |             |     |     |         |
|               |матеріали,  |             |     |     |         |
|               |функціо-    |             |     |     |         |
|               |нальне      |             |     |     |         |
|               |призначення)|             |     |     |         |
|---------------+------------+-------------+-----+-----+---------|
|Основні засоби |Х           |Х            |     |     |Х        |
|(рядок 030),   |            |             |     |     |         |
|зокрема:       |            |             |     |     |         |
|---------------+------------+-------------+-----+-----+---------|
|земельні       |            |             |     |     |         |
|ділянки        |            |             |     |     |         |
|---------------+------------+-------------+-----+-----+---------|
|у тому числі   |            |             |     |     |         |
|1. ________    |            |             |     |     |         |
|об'єкт та його |            |             |     |     |         |
|місцезнаходже- |            |             |     |     |         |
|ння            |            |             |     |     |         |
|---------------+------------+-------------+-----+-----+---------|
|будинки та     |            |             |     |     |         |
|споруди        |            |             |     |     |         |
|---------------+------------+-------------+-----+-----+---------|
|у тому числі   |            |             |     |     |         |
|1. ________    |            |             |     |     |         |
|об'єкт та його |            |             |     |     |         |
|місцезнаходже- |            |             |     |     |         |
|ння            |            |             |     |     |         |
------------------------------------------------------------------
3) "Довгострокові фінансові інвестиції" та "Поточні фінансові інвестиції" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Види інвестицій     |Ідентифі- |Термін      |Сума      |Примітки|
|                    |каційний  |вкладень    |вкладень  |        |
|                    |код за    |------------|          |        |
|                    |ЄДРПОУ    |поча-|кінець|          |        |
|                    |          |ток  |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|Довгострокові       |Х         |Х    |Х     |          |Х       |
|фінансові інвестиції|          |     |      |          |        |
|та поточні фінансові|          |     |      |          |        |
|інвестиції (сума    |          |     |      |          |        |
|рядків 040, 045 та  |          |     |      |          |        |
|220), зокрема       |          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|Акції               |Х         |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|у тому числі ЗАТ    |          |     |      |          |        |
|1. _______________* |          |     |      |          |        |
|повна назва емітента|          |     |      |          |        |
|ВАТ                 |          |     |      |          |        |
|1. _______________* |          |     |      |          |        |
|повна назва емітента|          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|облігації           |Х         |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|у тому числі        |          |     |      |          |        |
|1. _______________* |          |     |      |          |        |
|повна назва емітента|          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|цінні папери, що    |Х         |     |      |          |        |
|емітуються державою |          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|у тому числі        |          |     |      |          |        |
|1. _______________* |          |     |      |          |        |
|повна назва емітента|          |     |      |          |        |
|та вид цінного      |          |     |      |          |        |
|папера              |          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|інвестиції в        |          |     |      |          |        |
|економіку України за|          |     |      |          |        |
|напрямами,          |          |     |      |          |        |
|визначеними         |          |     |      |          |        |
|Кабінетом Міністрів |          |     |      |          |        |
|України **          |          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|у тому числі        |          |     |      |          |        |
|1. ________________ |          |     |      |          |        |
|повна назва         |          |     |      |          |        |
|отримувача          |          |     |      |          |        |
|інвестиції та       |          |     |      |          |        |
|коротка             |          |     |      |          |        |
|характеристика      |          |     |      |          |        |
|об'єкта інвестування|          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|вклади в банках     |Х         |     |      |          |        |
|(депозити):         |          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|у тому числі        |          |     |      |          |        |
|1. _________________|          |     |      |          |        |
|назва банківської   |          |     |      |          |        |
|установи            |          |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|іпотечні сертифікати|Х         |     |      |          |        |
|--------------------+----------+-----+------+----------+--------|
|у тому числі        |          |     |      |          |        |
|1. _________ повна  |          |     |      |          |        |
|назва емітента"*    |          |     |      |          |        |
------------------------------------------------------------------
---------------
* У примітці вказати номер свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі.
** У примітці вказати нормативно-правовий акт Кабінету Міністрів України, згідно з яким здійснено таку інвестицію, а також додати копії документів, що засвідчують виконання вимог чинного законодавства при здійсненні інвестицій.
4) "Довгострокова дебіторська заборгованість", "Дебіторська заборгованість за розрахунками за виданими авансами та з нарахованих доходів", "Інша поточна дебіторська заборгованість" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Дебіторська           |Ідентифі-|Термін       |Сума    |Примітка|
|заборгованість        |каційний |вкладень     |вкладень|        |
|                      |код за   |-------------|        |        |
|                      |ЄДРПОУ   |поча- |кінець|        |        |
|                      |(або     |ток   |      |        |        |
|                      |ідентифі-|      |      |        |        |
|                      |каційний |      |      |        |        |
|                      |номер)   |      |      |        |        |
|----------------------+---------+------+------+--------+--------|
|Довгострокова, за     |Х        |Х     |Х     |        |Х       |
|розрахунками за       |         |      |      |        |        |
|виданими авансами та з|         |      |      |        |        |
|нарахованих доходів і |         |      |      |        |        |
|інша поточна          |         |      |      |        |        |
|дебіторська           |         |      |      |        |        |
|заборгованість (сума  |         |      |      |        |        |
|рядків 050, 180,      |         |      |      |        |        |
|190 та 210), у тому   |         |      |      |        |        |
|числі за:             |         |      |      |        |        |
|----------------------+---------+------+------+--------+--------|
|довгостроковими       |Х        |      |      |        |        |
|кредитами для         |         |      |      |        |        |
|житлового будівництва,|         |      |      |        |        |
|у тому числі          |         |      |      |        |        |
|індивідуальних        |         |      |      |        |        |
|забудовників, що      |         |      |      |        |        |
|використовуються у    |         |      |      |        |        |
|порядку, визначеному  |         |      |      |        |        |
|Кабінетом Міністрів   |         |      |      |        |        |
|України *, зокрема    |         |      |      |        |        |
|----------------------+---------+------+------+--------+--------|
|1. ________________   |         |      |      |        |        |
|повна назва отримувача|         |      |      |        |        |
|кредиту та коротка    |         |      |      |        |        |
|характеристика об'єкта|         |      |      |        |        |
|кредитування          |         |      |      |        |        |
|----------------------+---------+------+------+--------+--------|
|кредити               |Х        |      |      |        |        |
|страхувальникам -     |         |      |      |        |        |
|громадянам,           |         |      |      |        |        |
|що видаються в        |         |      |      |        |        |
|порядку, визначеному  |         |      |      |        |        |
|Уповноваженим органом |         |      |      |        |        |
|і погодженому з       |         |      |      |        |        |
|Національним банком   |         |      |      |        |        |
|України, зокрема      |         |      |      |        |        |
|----------------------+---------+------+------+--------+--------|
|1. ________________   |         |      |      |        |        |
|прізвище, ім'я, по    |         |      |      |        |        |
|батькові отримувача   |         |      |      |        |        |
|кредиту та напрямки   |         |      |      |        |        |
|його використання     |         |      |      |        |        |
------------------------------------------------------------------
---------------
* У примітці вказати нормативно-правовий акт, згідно з яким здійснювалось таке кредитування.
5) "Грошові кошти та їх еквіваленти" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|                   |Ідентифі-|Термін      |Сума        |Примітка|
|                   |каційний |вкладень    |вкладень    |        |
|                   |код за   |------------+------------|        |
|                   |ЄДРПОУ   |поча-|кінець|всьо-|у тому|        |
|                   |         |ток  |      |го   |числі |        |
|                   |         |     |      |     |в іно-|        |
|                   |         |     |      |     |зем-  |        |
|                   |         |     |      |     |ній   |        |
|                   |         |     |      |     |валюті|        |
|-------------------+---------+-----+------+-----+------+--------|
|Грошові кошти та їх|Х        |Х    |Х     |     |      |        |
|еквіваленти (сума  |         |     |      |     |      |        |
|рядків 230 та 240) |         |     |      |     |      |        |
|-------------------+---------+-----+------+-----+------+--------|
|зокрема: на        |Х        |Х    |Х     |     |      |        |
|поточних рахунках  |         |     |      |     |      |        |
|-------------------+---------+-----+------+-----+------+--------|
|Вклади в банках    |Х        |     |      |     |      |        |
|(депозити)         |         |     |      |     |      |        |
|-------------------+---------+-----+------+-----+------+--------|
|у тому числі       |         |     |      |     |      |        |
|1. ________________|         |     |      |     |      |        |
|назва              |         |     |      |     |      |        |
|банківської        |         |     |      |     |      |        |
|установи           |         |     |      |     |      |        |
|-------------------+---------+-----+------+-----+------+--------|
|готівка в касі*    |Х        |Х    |Х     |     |      |        |
|-------------------+---------+-----+------+-----+------+--------|
|грошові кошти в    |Х        |Х    |Х     |     |      |        |
|дорозі             |         |     |      |     |      |        |
|-------------------+---------+-----+------+-----+------+--------|
|еквіваленти        |Х        |     |      |     |      |        |
|грошових коштів**  |         |     |      |     |      |        |
|-------------------+---------+-----+------+-----+------+--------|
|у тому числі:      |         |     |      |     |      |        |
|1. ________________|         |     |      |     |      |        |
|2. ________________|         |     |      |     |      |        |
------------------------------------------------------------------
---------------
* У примітці зазначити запроваджений Національним банком України ліміт залишку каси.
** Сума інвестицій у цінні папери наводиться із зазначенням у примітці виду цінного папера, номера свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі; сума коштів, вкладена у банківські метали, наводиться для кожного зберігача та виду металу окремо із зазначенням у примітці виду металу.
6) "Резервний капітал" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|                                             |Сума              |
|---------------------------------------------+------------------|
|Резервний капітал (рядок 340)                |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|у тому числі вільні резерви страховика       |                  |
------------------------------------------------------------------
7) "Неоплачений капітал" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|                                            |Сума   |Дата       |
|                                            |       |виникнення |
|--------------------------------------------+-------+-----------|
|Неоплачений капітал (рядок 360)             |       |Х          |
|--------------------------------------------+-------+-----------|
|у тому числі сума заборгованості учасників  |       |Х          |
|за внесками до статутного капіталу згідно з |       |           |
|установчими документами                     |       |           |
|--------------------------------------------+-------+-----------|
|із якої 1. __________________               |       |           |
|             назва учасника                 |       |           |
------------------------------------------------------------------
8) "Вилучений капітал" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|                                            |Сума   |Дата викупу|
|--------------------------------------------+-------+-----------|
|Вилучений капітал (рядок 370)               |       |Х          |
|--------------------------------------------+-------+-----------|
|у тому числі вартість акцій власної емісії  |       |Х          |
|або часток, викуплених товариством у його   |       |           |
|учасників за ціною, визначеною в установчих |       |           |
|документах                                  |       |           |
|--------------------------------------------+-------+-----------|
|із яких акцій власної емісії або часток на  |       |           |
|суму                                        |       |           |
------------------------------------------------------------------
9) "Страхові резерви" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|                                             |Сума              |
|---------------------------------------------+------------------|
|Страхові резерви (рядок 415)                 |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|у тому числі резерви інші, ніж резерви       |                  |
|незароблених премій                          |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|резерв заявлених, але не виплачених збитків  |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|резерв збитків, які виникли, але не заявлені |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|резерв коливань збитковості                  |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|резерви катастроф                            |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|резерви із страхування життя                 |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|у тому числі резерви довгострокових          |                  |
|зобов'язань (математичні резерви)            |                  |
------------------------------------------------------------------
10) "Частка перестраховиків у страхових резервах" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Частка перестраховиків у страхових резервах  |                  |
|(рядок 416)                                  |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|у тому числі частка перестраховиків у        |                  |
|резервах незароблених премій                 |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|частка перестраховиків у резервах заявлених, |                  |
|але не виплачених збитків                    |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|частка перестраховиків у резервах із         |                  |
|страхування життя                            |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|у тому числі частка перестраховиків у        |                  |
|резервах довгострокових зобов'язань          |                  |
|(математичних резервах)                      |                  |
------------------------------------------------------------------
11) "Кредиторська заборгованість за товари, роботи, послуги" та "Інші поточні зобов'язання" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Кредиторська заборгованість за товари,       |                  |
|роботи, послуги та інші поточні зобов'язання |                  |
|(сума рядків 530 і 610)                      |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|у тому числі перед страхувальниками          |                  |
|(перестрахувальниками) за договорами         |                  |
|страхування (перестрахування), зокрема       |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|заборгованість за страховими виплатами       |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|із якої заборгованість з простроченим        |                  |
|терміном виплати                             |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|заборгованість перед страхувальниками        |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|перед перестраховиками за договорами         |                  |
|перестрахування                              |                  |
|---------------------------------------------+------------------|
|у тому числі заборгованість за частками      |                  |
|страхових платежів                           |                  |
------------------------------------------------------------------

Розділ 7

Пояснення щодо припинення договорів страхування

                             Перелік
           достроково припинених договорів страхування
          за ______________________________________ року
                         (звітний період)
------------------------------------------------------------------
|N|N      |Вид  |Дата    |Дата    |Страхові|Страхо-|Ініці-|Причи-|
|з|дого-  |стра-|набрання|достро- |платежі |ві     |атор  |ни    |
|/|вору   |хуван|чинності|кового  |за      |платежі|дост- |дост- |
|п|страху-|ня   |договору|припине-|догово- |(част- |роко- |роко- |
| |вання  |     |страху- |ння дії |ром     |ки), що|вого  |вого  |
| |(перес-|     |вання   |договору|страху- |повер- |припи-|припи-|
| |траху- |     |(перест-|страху- |вання   |талися |нення |нення |
| |вання) |     |рахуван-|вання   |(перест-|страху-|дії   |дії   |
| |       |     |ня)     |(перест-|рахуван-|вальни-|дого- |дого- |
| |       |     |        |рахуван-|ня), в  |ку, в  |вору  |вору  |
| |       |     |        |ня)     |тис.    |тис.   |стра- |стра- |
| |       |     |        |        |грн.    |грн.   |хува- |хува- |
| |       |     |        |        |        |       |ння   |ння   |
|-+-------+-----+--------+--------+--------+-------+------+------|
|1|2      |3    |4       |5       |6       |7      |8     |9     |
|-+-------+-----+--------+--------+--------+-------+------+------|
| |       |     |        |        |        |       |      |      |
|-+-------+-----+--------+--------+--------+-------+------+------|
| |       |     |        |        |        |       |      |      |
|-+-------+-----+--------+--------+--------+-------+------+------|
| |       |     |        |        |        |       |      |      |
|-+-------+-----+--------+--------+--------+-------+------+------|
| |       |     |        |        |        |       |      |      |
|------------------------------------------+-------+-------------|
|Усього за звітний період:                 |       |             |
------------------------------------------------------------------
 Керівник                     ____________    ____________________
                                (підпис)      (ініціали, прізвище)
М.П.
 Головний бухгалтер           ____________    ____________________
                                (підпис)      (ініціали, прізвище)
( Додаток 4 в редакції Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 4619 (z1153-05) від 15.09.2005; із змінами, внесеними згідно з Розпорядженням Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг N 413 (z0923-11) від 30.06.2011, Розпорядженнями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 2421 (z2172-12) від 27.11.2012, N 2262 (z1285-13) від 11.07.2013 ) 
Додаток 5
до Порядку складання
звітних даних страховиків

ЗВІТ

про корпоративне управління страховика

1. Вкажіть мету провадження діяльності страховика.
2. Вкажіть факти дотримання/недотримання принципів чи кодексу корпоративного управління (з посиланням на джерело розміщення їх тексту), відхилення та причини такого відхилення протягом року.
3. Вкажіть інформацію про власників істотної участі (в тому числі осіб, що здійснюють контроль за страховиком) (для юридичних осіб зазначаються: код за ЄДРПОУ, найменування, місцезнаходження; для фізичних осіб - прізвища, імена та по батькові), їх відповідність встановленим законодавством вимогам та зміну їх складу за рік.
4. Вкажіть інформацію про склад наглядової ради страховика та його зміну за рік, у тому числі утворені нею комітети.
5. Вкажіть інформацію про склад виконавчого органу страховика та його зміну за рік.
6. Вкажіть факти порушення членами наглядової ради та виконавчого органу страховика внутрішніх правил, що призвело до заподіяння шкоди страховику або споживачам фінансових послуг, або інформацію про відсутність таких фактів.
7. Вкажіть інформацію про заходи впливу, застосовані протягом року органами державної влади до страховика, в тому числі до членів її наглядової ради та виконавчого органу, або про відсутність таких заходів впливу.
8. Вкажіть розмір винагороди за рік членів наглядової ради та виконавчого органу страховика.
9. Вкажіть інформацію про значні фактори ризику, що впливали на діяльність страховика протягом року.
10. Вкажіть інформацію про наявність у страховика системи управління ризиками та її ключові характеристики.
11. Вкажіть інформацію про результати функціонування протягом року системи внутрішнього аудиту (контролю), а також дані, зазначені в примітках до фінансової та консолідованої фінансової звітності відповідно до положень (стандартів) бухгалтерського обліку.
12. Вкажіть факти відчуження протягом року активів в обсязі, що перевищує встановлений у статуті страховика розмір, або про їх відсутність.
13. Вкажіть інформацію про результати оцінки активів у разі їх купівлі-продажу протягом року в обсязі, що перевищує встановлений у статуті страховика розмір.
14. Вкажіть інформацію про операції з пов'язаними особами, в тому числі в межах однієї промислово-фінансової групи чи іншого об'єднання, проведені протягом року (така інформація не є комерційною таємницею), або інформацію про їх відсутність.
15. Вкажіть інформацію про використані рекомендації органів, які здійснюють державне регулювання ринків фінансових послуг, щодо аудиторського висновку.
16. Вкажіть інформацію про зовнішнього аудитора наглядової ради страховика, призначеного протягом року (для юридичної особи зазначаються: код за ЄДРПОУ, найменування, місцезнаходження; для фізичної особи - прізвище, ім'я та по батькові).
17. Вкажіть інформацію про діяльність зовнішнього аудитора, зокрема:
загальний стаж аудиторської діяльності;
кількість років, протягом яких надає аудиторські послуги такому страховику;
перелік інших аудиторських послуг, що надавалися такому страховику протягом року;
випадки виникнення конфлікту інтересів та/або суміщення виконання функцій внутрішнього аудитора;
ротацію аудиторів у фінансовій установі протягом останніх п'яти років;
стягнення, застосовані до аудитора Аудиторською палатою України протягом року, та факти подання недостовірної звітності страховика, що підтверджена аудиторським висновком, виявлені органами, які здійснюють державне регулювання ринків фінансових послуг.
18. Вкажіть інформацію про захист страховиком прав споживачів фінансових послуг, зокрема:
наявність механізму розгляду скарг;
прізвище, ім'я та по батькові працівника страховика, уповноваженого розглядати скарги;
стан розгляду страховиком протягом року скарг стосовно надання фінансових послуг (характер, кількість скарг, що надійшли, та кількість задоволених скарг);
наявність позовів до суду стосовно надання фінансових послуг страховиком та результати їх розгляду.
19. Вкажіть інформацію про корпоративне управління у страховику, подання якої передбачено законами з питань регулювання окремих ринків фінансових послуг та/або прийнятими згідно з такими законами нормативно-правовими актами органів, які здійснюють державне регулювання ринків фінансових послуг.
     Керівник           __________________  ______________________
                             (підпис)         (ініціали, прізвище)
 М.П.
     Головний бухгалтер __________________  ______________________
                             (підпис)         (ініціали, прізвище)
( Порядок доповнено новим Додатком 5 згідно з Розпорядженням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг N 287 (z0255-13) від 24.01.2013 )