ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова Правління
Національного банку України
14.06.2005 N 211
( z0704-05 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
1 липня 2005 р.
за N 705/10985
"Додаток 3
до Правил визначення
платіжності та обміну
банкнот і монет
Національного банку України
__________________________________
(назва територіального управління
__________________________________
Національного банку України)
Цей акт складено про те, що_________________________________,
(прізвище, ім`я, по батькові
фізичної особи або назва
юридичної особи)
який(а) мешкає (перебуває) за адресою:___________________________,
пред'явив(ла) до _________________________________________________
(назва територіального управління)
значно пошкоджену банкноту (групу банкнот).
Характеристика банкноти (групи банкнот) на час пред'явлення:
__________________________________________________________________
(наявність відокремлених обвуглених частин банкнот
і їх попелу, інші відомості)
__________________________________________________________________
Банкноти в кількості ___________шт. на суму _________________
(цифрами)
(_______________________) грн.,
(словами)
з яких платіжними є _______ шт. на суму (___________________) грн.
(цифрами) (словами)
Банкноти, площа яких менше ніж 55% їх початкової площі:
------------------------------------------------------------------
| Номінал (грн.) | Серія, номер | Площа банкнот, що |
| | | залишилася (%) |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток:
1. Заява пред'явника банкнот.
2. Ксерокопія (фотографія) значно пошкодженої банкноти (групи
банкнот) у тому вигляді, у якому вони пред'явлені до
територіального управління.
3. Пакет із залишками банкнот, які неможливо наклеїти.
4. Опис банкнот.
___________________ __________________ ______________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Касир _____________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Експерт _____________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)"
Директор Департаменту
готівково-грошового обігу
|
Н.В.Дорофєєва
|