УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ФІНАНСІВ УКРАЇНИ
Н А К А З
27.12.2011 N 1742 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
29 грудня 2011 р.
за N 1571/20309
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства фінансів N 1056 (z0007-14) від 11.12.2013 )

Про затвердження форми Довідки про подану декларацію про майновий стан і доходи (податкову декларацію)

Відповідно до пункту 179.12 статті 179 розділу IV Податкового кодексу України (2755-17) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму Довідки про подану декларацію про майновий стан і доходи (податкову декларацію), що додається.
2. Державним податковим інспекціям у районах, містах (крім міст Києва та Севастополя), районах у містах, міжрайонним, об'єднаним та спеціалізованим державним податковим інспекціям забезпечити видачу платникам податків Довідок про подану декларацію про майновий стан і доходи (податкову декларацію) протягом трьох робочих днів з дня одержання заяви від платника податків.
3. Департаменту податкової, митної політики та методології бухгалтерського обліку Міністерства фінансів України (Чмерук М.О.) та Департаменту оподаткування фізичних осіб Державної податкової служби України (Бусарєв В.В.) в установленому законодавством порядку:
подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України;
забезпечити оприлюднення цього наказу.
4. Цей наказ набирає чинності з 1 січня 2012 року, але не раніше дня офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра фінансів України Мярковського А.І. та заступника Голови Державної податкової служби України Ігнатова А.П.
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Перший віце-прем'єр-міністр України -
Міністр економічного розвитку
і торгівлі України
Ф.Ярошенко
А.П.Клюєв 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства фінансів
України
27.12.2011  N 1742

ДОВІДКА

про подану декларацію про майновий стан і доходи (податкову декларацію)

 Найменування органу державної податкової служби _________________
 _________________________________________________________________
 Видана __________________________________________________________
         (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - платника
                                  податків)
 _________________________________________________________________
 Реєстраційний номер  облікової картки платника податків або серія
 та номер паспорта* ______________________________________________
 Звітний податковий період, за який подано декларацію, _______ рік
------------------------------------------------------------------
|                Показники                 |Код рядка|Сума (грн.)|
|------------------------------------------+---------+-----------|
|Загальна сума отриманого доходу           |    01   |           |
|------------------------------------------+---------+-----------|
|Загальна сума доходу, отриманого членами  |    02   |           |
|сім'ї                                     |         |           |
------------------------------------------------------------------
 Члени сім'ї:
------------------------------------------------------------------
|Прізвище та ініціали|    Реєстраційний номер облікової картки   |
|                    |    платника податків або серія та номер   |
|                    |                 паспорта*                 |
|--------------------+-------------------------------------------|
|                    |                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|                    |                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|                    |                                           |
|--------------------+-------------------------------------------|
|                    |                                           |
------------------------------------------------------------------
 Ця довідка видана на підставі податкової декларації про  майновий
 стан і доходи ___________________________________________________
                 (дата, вхідний номер органу державної податкової
                                      служби)
 Керівник (заступник керівника)
 органу державної
 податкової служби               ________   ______________________
                                 (підпис)   (ініціали та прізвище)
 "___" _________ 20 ____ року
_______________
*Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
Директор Департаменту податкової,
митної політики та методології
бухгалтерського обліку
М.О.Чмерук