ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З РЕГУЛЮВАННЯ РИНКІВ
ФІНАНСОВИХ ПОСЛУГ УКРАЇНИ
Р О З П О Р Я Д Ж Е Н Н Я
04.08.2005 N 4421 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 серпня 2005 р.
за N 955/11235

Про затвердження Порядку складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів

З метою впорядкування механізму подання та складання звітності страхових та/або перестрахових брокерів та відповідно до пункту 11 частини першої статті 36, пункту 5 статті 37 Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) , частини першої статті 14 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (996-14) Державна комісія з регулювання ринків фінансових послуг України ПОСТАНОВИЛА:
1. Затвердити Порядок складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів (додається).
2. Встановити, що форми звітних даних страхових та/або перестрахових брокерів складаються та подаються згідно з цим розпорядженням, починаючи з 1 січня 2006 року.
3. Юридичному департаменту (Чурсіну О.В.) та Департаменту державного регулювання та розвитку ринків фінансових послуг (Мосійчук Т.К.) забезпечити подання цього розпорядження на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Управлінню організаційно-аналітичного забезпечення роботи керівника (Шевченко Т.М.) забезпечити опублікування цього розпорядження у засобах масової інформації після його державної реєстрації.
5. Контроль за виконанням цього розпорядження покласти на члена Комісії - директора Департаменту страхового нагляду Кореня С.О.
Голова
В.Суслов
Протокол засідання Комісії
від 04.08.2005 N 155 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Державної
комісії з регулювання ринків
фінансових послуг України
04.08.2005  N 4421
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 серпня 2005 р.
за N 955/11235

ПОРЯДОК

складання та подання звітності страхових та/або перестрахових брокерів

Цей Порядок розроблений відповідно до пункту 11 частини першої статті 36, пункту 5 статті 37 Закону України "Про страхування" (85/96-ВР) , частини першої статті 14 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (996-14) .

1. Загальні положення

1.1. Цей Порядок визначає процедуру складання, терміни подання до Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України (далі - Держфінпослуг) фінансової звітності та звітних даних щодо здійснення посередницької діяльності у страхуванні та перестрахуванні страховими та/або перестраховими брокерами.
1.2. У цьому Порядку терміни вживаються у такому значенні:
звітна дата - дата, на яку складаються звітні дані;
прийняті звітні дані страхового та/або перестрахового брокера - звітність, яка подана до Держфінпослуг в електронній та паперовій формах у терміни та в обсяги, встановлені цим Порядком.

2. Порядок складання та подання форм фінансової звітності та звітних даних страхового та/або перестрахового брокера

2.1. Форми звітних даних складаються у вигляді документів, передбачених цим Порядком, у електронній та паперовій формах. Документи в електронній формі складаються шляхом заповнення українською мовою таблиць та форм, передбачених цим Порядком, за допомогою програмних засобів, які забезпечують формування файлів у форматі, визначеному Держфінпослуг.
2.2. За строками складання звітність поділяється на:
квартальну;
річну.
2.3. Страхові та/або перестрахові брокери щоквартально до 25 числа місяця, наступного за звітним кварталом, і щорічно в термін до 20 лютого року, наступного за звітним, подають до Держфінпослуг звітність в такому порядку та обсязі:
2.3.1. Страхові та/або перестрахові брокери - юридичні особи (крім зазначених в підпункті 2.3.2 розділу 2 цього Порядку):
звітність згідно з частиною першою статті 13 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (996-14) (для квартальної фінансової звітності);
звітність відповідно до частини другої статті 11 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (для річної фінансової звітності);
відомості про посередницьку діяльність страхових та/або перестрахових брокерів (для квартальної та річної звітності) згідно з додатком.
2.3.2. Страхові та/або перестрахові брокери - суб'єкти малого підприємництва та постійні представництва страхових та/або перестрахових брокерів-нерезидентів:
звітність згідно з частиною третьою статті 11 Закону України "Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні" (996-14) (для квартальної та річної звітності);
відомості про посередницьку діяльність страхових та/або перестрахових брокерів (для квартальної та річної звітності) згідно з додатком.
2.3.3. Страхові брокери - фізичні особи - суб'єкти підприємницької діяльності (в тому числі, які перейшли на спрощену систему оподаткування, обліку і звітності):
відомості про посередницьку діяльність страхових та/або перестрахових брокерів (для квартальної та річної звітності) згідно з додатком.
2.4. Якщо останній день подання документів припадає на вихідний, святковий або інший неробочий день, то останнім днем подання документів є перший за ним робочий день.
2.5. Датою подання документів є дата відбитка штемпеля поштового відділення зв'язку, що обслуговує відправника. У разі надання документів безпосередньо до Держфінпослуг датою подання документів є дата їх реєстрації у відділі діловодства та контролю.
2.6. Усі документи в паперовій формі, подання яких передбачене цим Порядком, зшиваються, сторінки нумеруються, підписуються керівником (підприємцем) та головним бухгалтером і засвідчуються печаткою страхового та/або перестрахового брокера.
2.7. Паперова форма документів за складом даних має відповідати електронній формі таких документів у форматі, визначеному Держфінпослуг, наведеному на офіційній WEB-сторінці Держфінпослуг в мережі Інтернет за адресою www.dfp.gov.ua, та містити усі визначені цим Порядком реквізити.
2.8. Документи, що містять форми звітних даних, супроводжуються листом страхового та/або перестрахового брокера, в якому зазначаються звітний період і перелік документів у паперовій та електронній формах.

3. Контроль за дотриманням вимог цього Порядку

Контроль за дотриманням вимог цього Порядку здійснюється Держфінпослуг відповідно до законодавства.
Заступник
Голови Держфінпослуг
Т.Мосійчук 
Додаток
до Порядку складання
та подання звітності
страхових
та/або перестрахових
брокерів

ВІДОМОСТІ

про посередницьку діяльність страхових та/або перестрахових брокерів

_______________________________________________________

(назва страхового брокера)

за ________ місяців _____ року

Розділ I

Відомості про страхового та/або перестрахового брокера

------------------------------------------------------------------
|Номер свідоцтва про включення до державного реєстру страхових та|
|перестрахових брокерів та дати його видачі та переоформлення    |
|----------------------------------------------------------------|
|*Номер та серія Свідоцтва про право сплати єдиного податку      |
|суб'єктом малого підприємництва - юридичною особою: дата його   |
|видачі:                                                         |
|термін дії Свідоцтва про право сплати єдиного податку           |
|суб'єктом малого підприємництва - юридичною особою:             |
|назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про|
|право сплати єдиного податку суб'єктом малого підприємництва -  |
|юридичною особою:                                               |
|----------------------------------------------------------------|
|*Номер та серія Свідоцтва про сплату єдиного податку (для       |
|фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяльності):          |
|дата його видачі:                                               |
|термін його дії у поточному році:                               |
|назва органу державної податкової служби, що видав Свідоцтво про|
|сплату єдиного податку фізичною особою - суб'єктом              |
|підприємницької діяльності:                                     |
|----------------------------------------------------------------|
|**Розмір сплаченого         |                                   |
|статутного фонду у тис. грн.|                                   |
|страхового та/або           |                                   |
|перестрахового брокера      |                                   |
|----------------------------------------------------------------|
|**Дата проведення останніх змін у статутних документах:         |
|----------------------------------------------------------------|
|**Наявність іноземних інвестицій:                               |
|----------------------------------------------------------------|
|(повна назва іноземного інвестора та його місцезнаходження, дата|
|внесення інвестицій, сума в тис. грн., у відсотках до статутного|
|фонду)                                                          |
|----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження:                              |поштовий індекс:|
|----------------------------------------------------------------|
|Кількість штатних працівників:                                  |
|----------------------------------------------------------------|
|Контактні телефони, факси:                                      |
|----------------------------------------------------------------|
|Електронна пошта:                                               |
|----------------------------------------------------------------|
|Web-сайт:                                                       |
|----------------------------------------------------------------|
|**Кількість філій:             |в тому числі за кордоном:       |
|-------------------------------+--------------------------------|
|**Кількість представництв:     |в тому числі за кордоном:       |
------------------------------------------------------------------
---------------
*Зазначається особами, які мають спрощену систему оподаткування.
** Не заповнюється представництвами брокерів-нерезидентів

Розділ II

Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні за станом на _____________ 200_ року

                           (у тис.грн. із одним десятковим знаком)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Показники                 | Код |    Добровільне страхування      |Обов'язкове|                          |
|                          |рядка|---------------------------------|страхування|--------------------------|
|                          |     |життя |особисте|майнове|відпові- |           |I   |II  |III |IV  |Всього|
|                          |     |      |        |       |дальності|           |кв. |кв. |кв. |кв. |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|            1             |  2  |  3   |   4    |   5   |    6    |      7    | 8  | 9  | 10 | 11 |  12  |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                           1. Посередницькі послуги у страхуванні                                        |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Страхові платежі (премії, |010  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|внески), отримані         |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страховиком за договорами |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхування з             |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхувальниками -        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|юридичними особами,       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|укладеними за участю      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхового брокера,       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч. сплачені через  |011  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|рахунок страхового брокера|     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Страхові виплати (страхове|020  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|відшкодування), здійснені |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страховиком за договорами |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхування з             |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхувальниками -        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|юридичними особами,       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|укладеними за участю      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхового брокера,       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч. сплачені через  |021  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|рахунок страхового брокера|     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Сума винагороди за надання|030  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|посередницьких послуг за  |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|договорами страхування,   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|укладеними із             |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхувальниками -        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|юридичними особами        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Кількість договорів       |040  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхування, укладених за |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|участю страхового брокера,|     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхувальниками в яких є |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|юридичні особи            |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Страхові платежі (премії, |050  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|внески), отримані         |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страховиком за договорами |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхування з             |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхувальниками -        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|фізичними особами,        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|укладеними за участю      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхового брокера,       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч. сплачені через  |051  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|рахунок страхового брокера|     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Страхові виплати (страхове|060  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|відшкодування), здійснені |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страховиком за договорами |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхування з             |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхувальниками -        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|фізичними особами,        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|укладеними за участю      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхового брокера,       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч. сплачені через  |061  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|рахунок страхового брокера|     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Сума винагороди за        |070  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|надання посередницьких    |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|послуг за договорами      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхування, укладеними   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|із страхувальниками -     |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|фізичними особами         |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Кількість договорів       |080  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхування, укладених    |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|за участю страхового      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|брокера,                  |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|страхувальниками в яких   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|є фізичні особи           |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Прострочена               |090  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|заборгованість з          |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перерахування страхових   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|платежів страховим        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|брокером страховику       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Прострочена               |100  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|заборгованість з          |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перерахування страхових   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|виплат (страхових         |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|відшкодувань) страховим   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|брокером, в т.ч.:         |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   страхувальникам -      |101  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|юридичним особам;         |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   страхувальникам -      |102  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|фізичним особам           |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|                           2. Посередницькі послуги у перестрахуванні                                    |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Договори                  |210  |  х   |   х    |   х   |   х     |     х     |  х |  х |  х | х  |  х   |
|перестрахування,          |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|укладені за участю        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахового брокера,   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|кошти за якими були       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|сплачені через рахунок    |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|брокера:                  |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Кількість таких           |220  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|договорів                 |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч.                 |221  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахувальниками-     |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|нерезидентами             |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Сума перестрахових        |230  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|премій за договорами      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахування           |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч. сплачені        |231  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестраховикам-          |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|нерезидентам              |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Сума винагороди, отримана |240  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|за надання                |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|посередницьких послуг у   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахуванні за        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|такими договорами,        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч. від             |241  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахувальників-      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|нерезидентів              |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Страхові виплати, які     |250  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|здійснені за такими       |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|договорами та сплачені    |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|через рахунок брокера     |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч. сплачені        |251  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестраховиками-         |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|нерезидентами             |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Прострочена               |260  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|заборгованість з          |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перерахування страхових   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|платежів страховим        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|брокером перестраховику   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Прострочена               |270  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|заборгованість з          |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перерахування страхових   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|виплат (страхових         |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|відшкодувань) страховим   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|брокером                  |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахувальнику        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Договори                  |310  |  х   |   х    |   х   |   х     |     х     |  х |  х |  х | х  |  х   |
|перестрахування,          |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|укладені за участю        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахового брокера,   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|кошти за якими не були    |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|сплачені через рахунок    |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|брокера:                  |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Кількість таких           |320  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|договорів                 |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   в т.ч.                 |321  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахувальниками-     |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|нерезидентами             |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|Сума винагороди, отримана |330  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|за надання                |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|посередницьких послуг у   |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахуванні за        |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|такими договорами, в      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|т.ч.                      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|--------------------------+-----+------+--------+-------+---------+-----------+----+----+----+----+------|
|   від                    |331  |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|перестрахувальників-      |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
|нерезидентів              |     |      |        |       |         |           |    |    |    |    |      |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Колонки 3, 4, 5, 6, 7 заповнюються наростаючим підсумком. Колонки 8, 9, 10 та 11 заповнюються щоквартально.
2. Розподіл між страховиками страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера*
                           (у тис. грн. з одним десятковим знаком)
---------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Місцезнаход-|     Вид      | Сума страхових |   Сума    |
|з/п| страховика |   ження    |страхування **|  платежів за   |комісійної |
|   |            | страховика |              |   договорами   |винагороди,|
|   |            |            |              |страхування, які| отриманої |
|   |            |            |              | були сплачені  | страховим |
|   |            |            |              | через рахунок  | брокером  | 
|   |            |            |              |   страхового   |           |
|   |            |            |              |  брокера ***   |           |
|---+------------+------------+--------------+----------------+-----------|
| 1 |     2      |     3      |       4      |       5        |     6     |
|---+------------+------------+--------------+----------------+-----------|
|1. |            |            |              |                |           |
|---+------------+------------+--------------+----------------+-----------|
|2. |            |            |              |                |           |
|---+------------+------------+--------------+----------------+-----------|
|3. |            |            |              |                |           |
|---+------------+------------+--------------+----------------+-----------|
|4. |            |            |              |                |           |
|---+------------+------------+--------------+----------------+-----------|
|5. |            |            |              |                |           |
|---+------------+------------+--------------+----------------+-----------|
|...|            |            |              |                |           |
---------------------------------------------------------------------------
---------------
* Перелік страховиків зазначається в порядку зменшення загальної суми страхових платежів за договорами страхування, укладеними при посередництві страхового брокера протягом звітного періоду.
** Перелік видів страхування заповнюється згідно із назвами видів, що зазначені у колонках 3-7 розділу II "Відомості про надання посередницьких послуг у страхуванні та/або перестрахуванні".
*** Колонка 5 заповнюється наростаючим підсумком.
3. Розподіл між перестраховиками сум страхових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві перестрахового брокера*
                           (у тис. грн. з одним десятковим знаком)
--------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|   Номер    |  Перестрахові  | Найменування    |    Сума     |
|з/п| страховика | договору   |   премії за    |перестраховиків, |  комісійної |
|   |(перестраху-|перестраху- |   договором    | зазначених в    |  винагороди,|
|   | вальника)  |  вання     |перестрахування,|  договорі       |  отриманої  |
|   |            |(ковер-ноти)|які були сплаче-|перестрахування**|перестраховим|
|   |            |            |ні через рахунок|                 |   брокером  |
|   |            |            | перестрахового |                 |             |
|   |            |            |  брокера **    |                 |             |
|---+------------+------------+----------------+-----------------+-------------|
| 1 |      2     |     3      |      4         |      5          |      6      |
|---+------------+------------+----------------+-----------------+-------------|
|1. |            |            |                |                 |             |
|---+------------+------------+----------------+-----------------+-------------|
|2. |            |            |                |                 |             |
|---+------------+------------+----------------+-----------------+-------------|
|3. |            |            |                |                 |             |
|---+------------+------------+----------------+-----------------+-------------|
|4. |            |            |                |                 |             |
|---+------------+------------+----------------+-----------------+-------------|
|5. |            |            |                |                 |             |
|---+------------+------------+----------------+-----------------+-------------|
|...|            |            |                |                 |             |
|----------------+------------+----------------+-----------------+-------------|
|Всього:         |            |                |                 |             |
--------------------------------------------------------------------------------
---------------
* Перелік перестраховиків зазначається в порядку зменшення загальної суми перестрахових платежів за договорами перестрахування, укладеними при посередництві перестрахового брокера протягом звітного періоду.
** Колонки 4 заповнюється наростаючим підсумком.
 Керівник (підприємець)  _________   _____________________________
                         (підпис)    (прізвище, ім'я, по батькові)
                         МП
 Головний бухгалтер      _________   _____________________________
                         (підпис)    (прізвище, ім'я, по батькові)