|
19.06.2009 N 2128/540
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 липня 2009 р.
за N 642/16658
|
Міністр України
у справах сім'ї,
молоді та спорту
Міністр освіти
і науки України
|
Ю.О.Павленко
І.О.Вакарчук
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту,
Міністерства освіти і науки
України
19.06.2009 N 2128/540
Свідоцтво засвідчує, що
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
вступив(ла) у ____________ році і у ____________ році закінчив(ла)
__________________________________________________________________
(найменування дитячо-юнацької спортивної школи)
відділення _______________________________________________________
Після закінчення дитячо-юнацької спортивної школи має
спортивний розряд ________ або спортивне звання ____________,
який(яке) присвоєно наказом ______________________________________
від _____ N ____ відповідно до Єдиної спортивної класифікації
України.
Директор дитячо-юнацької
спортивної школи __________ ________________
(підпис) (ПІБ)
Видане "___" ___________ 20 року
N _____
М.П.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді та
спорту,
Міністерства освіти і науки
України
19.06.2009 N 2128/540
Прізвище, ім'я, по батькові _________________________________
Число, місяць, рік народження _______________________________
Місце народження ____________________________________________
Місце проживання, телефон ___________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові батьків (або осіб, що їх
замінюють) _______________________________________________________
Телефон батьків (або осіб, що їх замінюють) _________________
Місце навчання ______________________________________________
Документ, що засвідчує особу:
свідоцтво про народження: серія _________, номер ________________,
ким виданий та дата видачі _______________________________________
_________________________________________________________________;
паспорт громадянина України: серія ________, номер ______________,
ким виданий та дата видачі _______________________________________
_________________________________________________________________;
закордонний паспорт: серія _____________, номер _________________,
орган, що видав,_______________ та дата видачі ___________________
Ідентифікаційний номер (за наявності) _______________________
Додаткові дані: (сирота, напівсирота, наявність
інвалідності) ____________________________________________________
З якого віку почав(ла) займатися спортом ______________
Вид спорту_____________
Рік зарахування в дитячо-юнацьку спортивну школу ___________,
рік закінчення __________
Прізвище, ім'я, по батькові тренера-викладача _______________
----------------------------------------------------------------------------
| Групи | Роки | Фізичні дані | Відмітки про | Кращий |
| |навчання | |зарахування на | результат |
| | | |наступний етап | року |
| | | | підготовки | (назва, |
| | |-----------------+---------------|дата, місце|
| | |ріст|вага|довжина|N, дата|підпис,|проведення)|
| | | | | стопи | наказу|печатка| (місце, |
| | | | | | | |час, метри |
| | | | | | | | або інші |
| | | | | | | | технічні |
| | | | | | | |дані з виду|
| | | | | | | | спорту) |
|------------------+---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
|Початкові дані | | | | | | | |
|при зарахуванні | | | | | | | |
|------------------+---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
|Початкової | 1 | | | | | | |
|підготовки |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | 2 | | | | | | |
|------------------+---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
|Попередньої | 1 | | | | | | |
|базової підготовки|---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | 2 | | | | | | |
| |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | 3 | | | | | | |
| |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | 4 | | | | | | |
| |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | 5 | | | | | | |
|------------------+---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
|Спеціалізованої | 1 | | | | | | |
|базової підготовки|---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | 2 | | | | | | |
| |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | більше 2| | | | | | |
| |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | | | | | | | |
| |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | | | | | | | |
|------------------+---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
|Підготовки до | 1 | | | | | | |
|вищих досягнень |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | 2 | | | | | | |
| |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | 3 | | | | | | |
| |---------+----+----+-------+-------+-------+-----------|
| | більше 3| | | | | | |
|------------------+---------------------------+-------+-------+-----------|
|Відмітка про | | | | |
|закінчення | | | | |
|спортивної школи | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
| Групи | Показники фізичної |Показники спеціальної |
| | підготовленості | фізичної |
| | | підготовленості |
| |--------------------------------+----------------------|
| | нормативи (вправи) | нормативи |
| |--------------------------------+----------------------|
| | | | | | | | | | |
|------------------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
|Початкові дані | | | | | | | | | |
|при зарахуванні | | | | | | | | | |
|------------------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
|Початкової | 1 | | | | | | | | |
|підготовки |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | 2 | | | | | | | | |
|------------------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
|Попередньої | 1 | | | | | | | | |
|базової підготовки|--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | 2 | | | | | | | | |
| |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | 3 | | | | | | | | |
| |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | 4 | | | | | | | | |
| |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | 5 | | | | | | | | |
|------------------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
|Спеціалізованої | 1 | | | | | | | | |
|базової підготовки|--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | 2 | | | | | | | | |
| |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| |більше 2| | | | | | | | |
| |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | | | | | | | | | |
| |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | | | | | | | | | |
|------------------+--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
|Підготовки до | 1 | | | | | | | | |
|вищих досягнень |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | 2 | | | | | | | | |
| |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| | 3 | | | | | | | | |
| |--------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+----|
| |більше 3| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------
|Назва, дата, місце | 20__ | 20__ | 20__ | 20__ | 20__ | 20__ | 20__ |
|проведення змагання|--------------------------------------------------------------|
| | місце, показаний результат, спортивний розряд (звання) |
|-------------------+--------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Додаткові відомості (встановлення рекорду) __________________
------------------------------------------------------------------
| Спортивний розряд, | Дата, | Член збірної команди| Рік |
| звання | N наказу | області, України | |
| | |(основний, кандидати,| |
| | | резерв) | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
|III юнацький розряд | | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
|II юнацький розряд | | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
|I юнацький розряд | | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
|III розряд | | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
|II розряд | | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
|I розряд | | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
| кандидат у майстри | | | |
| спорту України | | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
|майстер спорту України| | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
|майстер спорту України| | | |
| міжнародного класу | | | |
|----------------------+-------------+---------------------+-----|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Заохочення | Стягнення |
|--------------------------------+-------------------------------|
| дата | ким, за що | дата | ким, за що |
|--------------+-----------------+------------+------------------|
| | | | |
|--------------+-----------------+------------+------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Заступник директора
дитячо-юнацької
спортивної школи __________ ________________
(підпис) (П.І.Б.)