УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 481 (z0869-14) від 10.07.2014 ) 
------------------------------------------------------------------
|Найменування та            |         |   Медична документація   |
|місцезнаходження закладу   |         |Форма первинної облікової |
|охорони здоров'я __________|         |       документації       |
|___________________________|         |        N 096-2/о         |
|Код за  ЄДРПОУ             |         |       Затверджено        |
| |__|__|__|__|__|__|__|__| |         |    Наказ МОЗ України     |
|                           |         |     ________ N______     |
|----------------------------------------------------------------|
|                        СУПРОВІДНИЙ ТАЛОН                       |
|         до зібраної пуповинної (плацентарної) крові            |
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
 1. Прізвище, ім'я, по батькові породіллі
 _________________________________________________________________
 2. Рік народження ____________ 3. Місце проживання ______________
 4. Перебіг вагітності ___________________________________________
 5. Заклад охорони здоров'я, де здійснювалося взяття крові _______
 _________________________________________________________________
 відділення ______________________________________________________
 6. Номер історії пологів ________________________________________
 7. Дата і час пологів ___________________________________________
 8. Перебіг пологів ______________________________________________
 _________________________________________________________________
 _________________________________________________________________
 9. Взято пуповинної (плацентарної) крові, грам ________ (загальна
 вага з урахуванням ваги пакета)
 10. Новонароджений:        11. Результати обстеження жінки, дата:
 стать ________________     HbsAg ________________________________
 вага ________________г     анти-сифіліс _________________________
 зріст ______________см     анти-ВІЛ _____________________________
 стан за шкалою Апгар       анти-HCV _____________________________
 _____ балів
                            інші інфекції ________________________
                            ______________________________________
 Лікар-акушер-гінеколог _____________________________  ___________
                        (прізвище, ім'я, по батькові)    (підпис)
 Акушерка ___________________________________________  ___________
                 (прізвище, ім'я, по батькові)           (підпис)
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
С.І.Осташко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011  N 761
( z1373-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 листопада 2011 р.
за N 1375/20113

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 096-2/о "Супровідний талон до зібраної пуповинної (плацентарної) крові"

1. Ця форма є обов'язковим документом при проведенні забору пуповинної (плацентарної) крові.
2. Після проведення забору пуповинної (плацентарної) крові лікар-акушер-гінеколог, який є відповідальним за ведення пологів вагітної, заповнює супровідний талон ( форма N 096/о (va184282-99) ) , який є додатком до історії пологів (форма N 096/0), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 26.07.99 N 184 (v0184282-99) .
3. У рядках 1, 2, 3 заповнюються прізвище, ім'я, по батькові, рік народження та місце проживання породіллі.
4. До рядка 4 заносяться дані, що коротко характеризують перебіг вагітності.
5. До рядка 5 вноситься повне найменування акредитованого пологового будинку, пологового відділення акредитованої багатопрофільної лікарні, де відбуваються пологи.
6. У рядок 6 заноситься номер історії пологів.
7. У рядок 7 заносяться дата та час пологів.
8. До рядка 8 вноситься короткий опис перебігу пологів.
9. У рядок 9 вноситься вага зібраного зразка пуповинної (плацентарної) крові з урахуванням ваги пакета.
10. До рядка 10 заносяться дані про новонароджену дитину: стать, вага, зріст, стан за шкалою Апгар у балах.
11. У рядок 11 вносяться останні результати обстеження породіллі, обов'язково із зазначенням дати отриманих результатів.
12. У рядок "Лікар-акушер-гінеколог" та "Акушерка" розбірливо вписуються прізвища, імена та по батькові лікаря і акушерки, відповідальних за ведення пологів та які здійснили забір пуповинної (плацентарної) крові.
13. Лікар-акушер-гінеколог та акушерка засвідчують записи підписами.
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
С.І.Осташко 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011  N 761
( z1373-11 )

АКТ

про фіксування відмови пацієнтки від проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної (плацентарної) крові

 _________________________
 (місцезнаходження закладу
     охорони здоров'я)                "____" __________20 ___ року
     Цим Актом  підтверджуємо  факт добровільної відмови пацієнтки
 _____________________________________________________, _____ року
              (прізвище, ім'я та по батькові)
 народження, від   проведення  забору  та  тимчасового  зберігання
 пуповинної (плацентарної) крові,  на які вона  надала  попередньо
 інформовану  згоду на проведення забору пуповинної (плацентарної)
 крові (форма N 096-1/о).
     У присутності  медичних  працівників  акредитованих пологових
 будинків,  пологового відділення  акредитованої  багатопрофільної
 лікарні   ________________________________________   пацієнтка  в
 усній формі повідомила,  що відмовляється від попередньо  наданої
 нею  "____"  __________  20__  інформованої  згоди  та  не  бажає
 проводити забір та тимчасове зберігання пуповинної (плацентарної)
 крові.
     Цей  Акт  складено о ___ год. ____ хв. "____" _________20__ у 
присутності    лікаря-акушера-гінеколога,   медичної   сестри   та 
акушерки.
     Підписи осіб, за участю яких складено акт:
 1. _______________/___________________/__________________________
       (підпис)          (прізвище, ім'я та по батькові
                           лікаря-акушера-гінеколога)
 2. _______________/___________________/__________________________
       (підпис)          (прізвище, ім'я та по батькові медичної
                                      сестри)
 3. ______________/____________________/__________________________
       (підпис)          (прізвище, ім'я та по батькові акушерки)
 Дата
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
С.І.Осташко