ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
------------------------------------------------------------------
|Найменування та | | Медична документація |
|місцезнаходження закладу | |Форма первинної облікової |
|охорони здоров'я __________| | документації |
|___________________________| | N 096-1/о |
|Код за ЄДРПОУ | | Затверджено |
| |__|__|__|__|__|__|__|__| | | Наказ МОЗ України |
| | | ________ N______ |
|----------------------------------------------------------------|
| ІНФОРМОВАНА ЗГОДА |
| на проведення забору пуповинної (плацентарної) крові |
|----------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, серія
і номер паспорта, місце проживання,
_________________________________________________________________
ким і коли виданий)
(телефон: домашній (мобільний)) ________________________________,
прошу в установленому порядку провести забір пуповинної
(плацентарної) крові під час моїх пологів у
_________________________________________________________________
(найменування закладу охорони здоров'я)
Я поінформована в доступній та зрозумілій мені формі про
таке:
забір моєї пуповинної (плацентарної) крові передбачає забір
крові, що залишилась у судинах пуповини та плаценти після
народження та відокремлення моєї дитини;
процедура забору пуповинної (плацентарної) крові відбувається
без контакту з дитиною виключно після перетину пуповини шляхом
пункції вени материнського кінця пуповинного канатика;
процедура забору пуповинної (плацентарної) крові не потребує
анестезії (знеболення), не викликає зворотної реакції організму
мого або дитини і не впливає на мій стан здоров'я та стан
здоров'я моєї новонародженої дитини;
рішення щодо можливості взяття пуповинної (плацентарної)
крові після підписання цієї згоди приймає лікар-акушер-гінеколог,
відповідальний за ведення пологів, з урахуванням акушерської
ситуації, оцінки стану здоров'я, перебігу пологів та за
відсутності будь-яких протипоказань;
лікар-акушер-гінеколог має право прийняти рішення не
проводити забір пуповинної (плацентарної) крові у випадках
проведення рятування мого життя або/та життя моєї новонародженої
дитини;
об'єм та якість зібраного зразка пуповинної крові повністю
залежить від індивідуальних особливостей організму та організму
дитини, а також акушерської ситуації;
взята пуповинна (плацентарна) кров може виявитися зараженою у
зв'язку з особливостями перебігу вагітності та пологів та з
урахуванням медичного анамнезу. У цьому випадку її подальша
обробка та зберігання є неможливими;
до початку процедури забору пуповинної (плацентарної) крові є
можливість відмовитись (у тому числі усно у присутності свідків
із складанням Акта про фіксування відмови пацієнтки від
проведення забору та тимчасового зберігання пуповинної
(плацентарної) крові в пологовому стаціонарі) від нього без
пояснення причин.
Я погоджуюся на забір та подальше зберігання моєї пуповинної
(плацентарної) крові.
"___" _______ 20 __ ________ _____________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
|
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
|
С.І.Осташко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 листопада 2011 р.
за N 1374/20112
|
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення
|
С.І.Осташко
|