19.01.2012 N 94/5
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 січня 2012 р.
за N 94/20407
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державної
реєстраційної служби України
|
Олександр Лавринович
Л.В.Єфіменко
|
Додаток
до наказу Міністерства
юстиції України
19.01.2012 N 94/5
N ________
До Департаменту цивільного стану громадян
від _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи)
_________________________________________________________________
місце проживання ________________________________________________
(адреса, номер телефону)
_________________________________________________________________
Документ, що посвідчує особу ____________________________________
_________________________________________________________________
Прошу проставити апостиль на документах:
------------------------------------------------------------------
| N | Назва та номер документа | Прізвище, ініціали особи, |
|з/п| | на яку видано документ |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|1 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|2 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|3 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|4 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|5 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|6 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|7 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|8 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|9 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|10 | | |
|---+---------------------------+--------------------------------|
|...| | |
------------------------------------------------------------------
У компетентний орган якої держави подається документ
_________________________________________________________________
Дата ____ ___________ 20___ року Підпис заявника _____________
Призначено отримати: Отримано
___ ____ 20__ року ___ _________ 20__ року
_________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та підпис отримувача)
Реєстраційний номер у журналі реєстрації проставлення апостиля
_________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------
(лінія відриву)
------------------------------------------------------------------
|Заява |Кількість |Дата прийому |Прізвище, ім'я, |Сплачено |
|N |документів |документів |по батькові заявника |(грн) |
|------+-----------+-------------+---------------------+---------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------