27.05.2010 N 1480
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 липня 2010 р.
за N 569/17864
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник Міністра
внутрішніх справ України
генерал-лейтенант
|
Р.С.Сафіуллін
С.П.Черних
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Мінсім'ямолодьспорту
27.05.2010 N 1480
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
28 липня 2010 р.
за N 569/17864
Директор Державної
соціальної служби
для сім'ї, дітей та молоді
|
Н.Л.Лук'янова
|
Додаток 1
до Порядку здійснення
центрами соціальних служб
для сім'ї, дітей та молоді
соціального інспектування
сімей, дітей та молоді,
які перебувають у складних
життєвих обставинах
Особи/сім'ї _____________________________________________________
Місце фактичного проживання: ____________________________________
_________________________________________________________________
Тел. ________________________________________________
Дата початку ________________________________________
Дата закінчення _____________________________________
Комісія у складі:
1. _____________________________________________________________,
(П.І.Б., місце роботи, посада)
2. _____________________________________________________________,
(П.І.Б., місце роботи, посада)
3. _____________________________________________________________.
(П.І.Б., місце роботи, посада)
1.1. Склад сім'ї
Мати/опікун/піклувальник*
______________________________________, дата народження _________
(П.І.Б.)
Місце роботи (у т.ч. без укладення трудового договору) __________
_________________________________________________________________
Батько/опікун/піклувальник*
______________________________________, дата народження _________
(П.І.Б.)
Місце роботи (у т.ч. без укладення трудового договору) __________
_________________________________________________________________
Діти:
П.І.Б. ________, дата народження _______, місце навчання _______,
П.І.Б. ________, дата народження _______, місце навчання _______,
П.І.Б. ________, дата народження _______, місце навчання _______,
П.І.Б. ________, дата народження _______, місце навчання _______,
П.І.Б. ________, дата народження _______, місце навчання _______,
П.І.Б. ________, дата народження _______, місце навчання _______,
П.І.Б. ________, дата народження _______, місце навчання _______.
Інші особи, які проживають разом (родинні зв'язки):
Баба (П.І.Б.) ____________________, дата народження ____________,
Дід (П.І.Б.) _____________________, дата народження ____________,
Інші (П.І.Б.) ____________________, дата народження ____________,
____________________, дата народження ____________,
____________________, дата народження ____________.
1.2. Характеристика місця проживання:
Особа проживає у будинку: власний, найманий, батьків,
родичів, друзів, у гуртожитку, інше вказати* _____________________
__________________________________________________________________
Квартира, приватний будинок, частина приватного будинку*
Перебуває у власності*: власне, орендоване, інше вказати
__________________________________________________________________
Кількість кімнат ______________, житлова площа ______________
Зареєстровано ______ осіб, фактично проживає ___________ осіб
Постачання води ___________, наявність газу ________________,
Наявність електроенергії _______, опалення _________________.
Підсобне господарство _______________________________________
Земельна ділянка ____________________________________________
Наявність субсидій __________________________________________
Чи є заборгованість з оплати житлово-комунальних послуг: так/ні*,
якщо так, то в якому розмірі ____________________________________
Наявність:
місць для навчання дітей так/ні/не відомо*, стан _____________,
місць для проведення
дозвілля дітей так/ні/не відомо*, стан _____________,
спальних місць для дітей так/ні/не відомо*, стан _____________.
Місце реєстрації (заповнюється у разі, якщо місце реєстрації
не збігається з місцем фактичного проживання): ___________________
__________________________________________________________________
1.3. Ознаки сім'ї:
повна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювачів; сім'я
опікунів/піклувальників; різновіковий шлюб; неповнолітні батьки;
позашлюбна дитина/дитина від іншого шлюбу; жінка, з якою проживає
чоловік, не є біологічною матір'ю дитини; повернення дитини/одного
з батьків з місць позбавлення волі; інше вказати*) _______________
_________________________________________________________________;
неповна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювача; сім'я
опікуна/піклувальника; батьки розлучені, але проживають разом;
неповнолітні батько/матір; перебування одного з батьків у місцях
позбавлення волі; батьки не розлучені, але проживають окремо;
місцезнаходження одного з батьків невідоме; інше вказати*) _______
_________________________________________________________________.
1.4. Факти, виявлені під час відвідування (заповнюється при
виявленні зазначеного факту):
аварійне/непридатне для проживання жиле приміщення, що становить
безпосередню загрозу для життя та здоров'я, _____________________;
проживання в одному жилому приміщенні декількох родин ___________
_________________________________________________________________;
порушення санітарно-гігієнічних норм проживання ________________;
прояви/загроза насильства в сім'ї (зазначити щодо кого, ким
вчиняється) _____________________________________________________;
прояви жорстокого поводження з дитиною (зазначити щодо кого, ким
вчиняється) _____________________________________________________;
неадекватна поведінка (у т.ч. внаслідок алкогольного/наркотичного
сп'яніння) (зазначити кого) _____________________________________;
невідвідування дитиною навчально-виховного закладу (заповнюється
у разі присутності дитини вдома під час проведення навчальних
занять у школі, перебування у дитячому садочку) _________________;
сукупний дохід (з урахуванням передбачених законодавством
соціальних допомог) _____________________________________________.
1.5. Додаткові факти, встановлені на час обстеження щодо
причин, які призвели до виникнення складних життєвих обставин:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
1.6. Короткий опис ситуації (проблем) зі слів особи:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.7. Ставлення особи до співпраці з відповідними
установами/організаціями щодо подолання складних життєвих
обставин: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.8. Висновок: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заповнюється у випадку, коли факт наявності
складних життєвих обставин не підтверджується)
1.9. Рекомендації: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заповнюється у випадку підтвердження факту
наявності складних життєвих обставин)
1.10. Примітки ______________________________________________
__________________________________________________________________
(заповнюється у випадку, коли членам комісії
відмовлено в доступі до жилого приміщення)
Дата відвідування "___" __________ 20__ року
Прізвище, ім'я, по батькові особи ___________________
(підпис)
Члени комісії:
______________________________ ___________________
(П.І.Б.) (підпис)
______________________________ ___________________
(П.І.Б.) (підпис)
______________________________ ___________________
(П.І.Б.) (підпис)
М.П. Директор центру __________________ ___________________
(П.І.Б.) (підпис)
2.1. Фактори, що негативно впливають чи можуть вплинути на
забезпечення життєдіяльності осіб
-------------------------------------------------------------------------
| Фактори | Підтвердження | Джерело інформації |
| | факту* | (зі слів членів сім'ї, |
| | | особи, рідних, |
| | | близького оточення, |
| | | суб'єктів соціальної |
| | |роботи з сім'ями, дітьми|
| | | та молоддю тощо, на |
| | | підставі відповідних |
| | | документів) |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|1. Відомості про | | |
|соціально-економічні | | |
|(у т.ч. матеріально-побутові)| | |
|проблеми | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|дохід нижче за прожитковий |так/ні/не відомо| |
|мінімум | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|несвоєчасна виплата |так/ні/не відомо| |
|заробітної плати | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|втрата роботи |так/ні/не відомо| |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|безробіття |так/ні/не відомо| |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|небажання працювати |так/ні/не відомо| |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|відсутність/втрата документів|так/ні/не відомо| |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|відсутність державної |так/ні/не відомо| |
|соціальної допомоги, на яку | | |
|сім'я/особа має право | | |
|(у т.ч. невикористання пільг,| | |
|на які сім'я має право) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|низька забезпеченість речами |так/ні/не відомо| |
|першої необхідності, одягом | | |
|тощо | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|вимушена міграція |так/ні/не відомо| |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|інше (зазначити, що саме) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|2. Відомості про | | |
|соціально-медичні проблеми | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|інвалідність батьків/одного з|так/ні/не відомо| |
|них, дитини, особи (за | | |
|загальним захворюванням, | | |
|фізичне порушення, сенсорне | | |
|порушення (розлад зору, слуху| | |
|тощо), розумова відсталість, | | |
|розлад психічного здоров'я)* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|психічне захворювання |так/ні/не відомо| |
|батьків/одного з них, | | |
|дитини/особи (за наявності | | |
|відповідного медичного | | |
|висновку)* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|соціально небезпечні хвороби |так/ні/не відомо| |
|батьків/одного з них, | | |
|дитини/особи* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|довготривала хвороба |так/ні/не відомо| |
|батьків/одного з них, | | |
|дитини/особи* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|проблема залежності |так/ні/не відомо| |
|(алкогольна, токсична, | | |
|наркотична) батьків/одного з | | |
|них, дитини/особи* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|інше (зазначити, що саме) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|3. Відомості про соціально- | | |
|педагогічні проблеми | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|відсутність у членів |так/ні/не відомо| |
|сім'ї/особи навичок | | |
|самообслуговування | | |
|(у т.ч. ведення господарства,| | |
|планування сімейного | | |
|бюджету тощо)* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|відсутність професійної |так/ні/не відомо| |
|підготовки батьків/одного з | | |
|них/особи* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|недостатня увага до дитини, |так/ні/не відомо| |
|її розвитку батьків/одного з | | |
|них** | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|високий рівень зайнятості |так/ні/не відомо| |
|батьків/одного з них; | | |
|працевлаштування | | |
|батьків/одного з них у | | |
|віддаленій місцевості, | | |
|відсутність часу для | | |
|виховання дитини** | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|відсутність навичок адаптації|так/ні/не відомо| |
|до самостійного життя | | |
|батьків/одного з них/особи* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|інше (зазначити, що саме) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|4. Відомості про соціально- | | |
|психологічні проблеми | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|конфлікт між батьками та |так/ні/не відомо| |
|дітьми, конфлікт між | | |
|дорослими членами сім'ї* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|схильність батьків/одного з |так/ні/не відомо| |
|них, дитини/особи до | | |
|правопорушень* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|небажання батьків/одного з |так/ні/не відомо| |
|них/особи отримувати | | |
|допомогу, покращувати якість | | |
|життя* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|проблеми залежностей (від |так/ні/не відомо| |
|азартних ігор, релігійної | | |
|секти, комп'ютера тощо) | | |
|батьків/одного з них, | | |
|дитини/особи* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|насилля (психологічне, |так/ні/не відомо| |
|економічне, фізичне, | | |
|сексуальне тощо) щодо | | |
|батьків/одного з них/особи* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|міжрелігійні конфлікти, |так/ні/не відомо| |
|міжетнічні конфлікти | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|небажана вагітність, небажана|так/ні/не відомо| |
|дитина, позашлюбна дитина* | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|сім'я перебуває в процесі |так/ні/не відомо| |
|розлучення** | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|інше (зазначити, що саме) | | |
-------------------------------------------------------------------------
2.2. Фактори, що негативно впливають чи можуть вплинути на
забезпечення життєдіяльності дитини в сім'ї** (враховуючи вік
дитини та наявність у неї особливих потреб)
-------------------------------------------------------------------------
| Перелік показників | Підтвердження | Коментарі |
| | факту | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|(перелік показників | Так/ні |(якщо "так", то вкажіть |
|заповнюється щодо дитини/ | |конкретні факти, на |
|дітей, які проживають у | |підставі яких зроблено |
|сім'ї; за умови проживання в | |висновок) |
|сім'ї декількох дітей у | | |
|коментарях зазначається, якої| | |
|дитини стосується показник) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Чи перебуває дитина на обліку| | |
|у службі у справах дітей | | |
|(якщо перебуває, то з якої | | |
|причини) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Відсутність відповідних умов | | |
|для проживання та | | |
|повноцінного розвитку | | |
|дитини/дітей | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Залишення дитини без нагляду,| | |
|що створює загрозу для дитини| | |
|(необхідно враховувати вік | | |
|дитини) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Відсутність необхідного | | |
|догляду за дитиною (особливо | | |
|для дітей до трьох років) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Відсутність необхідного | | |
|медичного догляду за дитиною,| | |
|що може призвести до | | |
|серйозних наслідків для | | |
|здоров'я | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Недотримання | | |
|санітарно-гігієнічних норм та| | |
|правил безпечної поведінки | | |
|(створюється ризик для | | |
|дитини) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Наявність ознак жорстокого | | |
|поводження з дитиною | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Неадекватна поведінка батьків| | |
|(одного з них), яка становить| | |
|загрозу для дитини (у т.ч. | | |
|внаслідок алкогольного/ | | |
|наркотичного сп'яніння) | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Негативні прояви адаптації | | |
|дитини в сім'ї опікунів, | | |
|піклувальників | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Конфлікт дитини/дітей з | | |
|однолітками, вчителями, | | |
|вихователями тощо | | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Конфлікт дитини, над якою | | |
|оформлено опіку/піклування, | | |
|з біологічними дітьми в сім'ї| | |
|-----------------------------+----------------+------------------------|
|Інше (вказати, що саме) | | |
-------------------------------------------------------------------------
2.3. Підсумок щодо потреб осіб (зазначається з урахуванням
факторів, що негативно впливають чи можуть вплинути на
забезпечення життєдіяльності осіб, виявлених у процесі соціального
інспектування) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
2.4. Підсумок щодо потреб дитини (зазначається з урахуванням
факторів, що негативно впливають чи можуть вплинути на
забезпечення життєдіяльності сім'ї та дитини в сім'ї, виявлених у
процесі соціального інспектування)** _____________________________
__________________________________________________________________
2.5. Наявність засобів та можливостей у членів сім'ї/особи
для вирішення складних життєвих обставин _________________________
__________________________________________________________________
2.6. Мотивація до змін (що конкретно готова зробити сім'я
(батьки, інші члени сім'ї)/особа)* _______________________________
__________________________________________________________________
2.7. Рекомендації (щодо необхідності проведення подальшої
роботи, визначення необхідності залучення інших суб'єктів
соціальної роботи з сім'ями, дітьми та молоддю до вирішення
проблем, надання соціальних послуг, здійснення соціального
супроводу чи інших заходів щодо забезпечення захисту їх прав) ____
__________________________________________________________________
Підпис спеціаліста центру,
відповідального за здійснення
соціального інспектування ____________________________
М.П. Директор центру _____________________ ____________
(П.І.Б.) (підпис)
Додаток 2
до Порядку здійснення
центрами соціальних служб
для сім'ї, дітей та молоді
соціального інспектування
сімей, дітей та молоді,
які перебувають у складних
життєвих обставинах
N з/п | Дата здійснення соціального інспектування | Номер акта соціального інспектування | П.І.Б. особи, щодо якої здійснюється соціальне інспектування | Суб'єкти соціальної роботи з сім'ями, дітьми та молоддю, залучені до здійснення соціального інспектування | Результати здійснення соціального інспектування | Спеціаліст центру, відповідальний за здійснення соціального інспектування (П.І.Б.) | Примітки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |