07.09.2012 № 705
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
24 вересня 2012 р.
за № 1638/21950
Віце-прем'єр-міністр України -
Міністр
|
Р. Богатирьова
|
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державної служби України
з питань регуляторної політики
та розвитку підприємництва
|
М.Ю. Бродський
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
07.09.2012 № 705
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
24 вересня 2012 р.
за № 1638/21950
Заступник начальника
Управління лікарських засобів
та медичної продукції,
начальник відділу
декларування цін
на лікарські засоби
|
Я.А. Толкачова
|
Додаток 1
до Положення про реєстр
оптово-відпускних цін на лікарські засоби
і вироби медичного призначення,
порядок внесення до нього змін
Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва лікарського засобу
|
Торговельна назва лікарського засобу
|
Форма випуску
|
Дозування
|
Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці
|
Найменування виробника, країна
|
Код АТХ
|
Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб
|
Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб
|
Задекларована зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн.
|
Задекларована зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб іноземного виробництва в іноземній валюті*
|
Офіційний курс іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання заяви про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб *
|
Дата та номер наказу МОЗ про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
Додаток 2
до Положення про реєстр
оптово-відпускних цін на лікарські засоби
і вироби медичного призначення,
порядок внесення до нього змін
Назва виробу медичного призначення, тип, вид, марка, модифікація тощо*
|
Сфера застосування виробу медичного призначення
|
Клас безпеки виробу медичного призначення залежно від потенційного ризику застосування
|
Номер згідно з каталогом
|
Найменування країни - виробника, місцезнаходження виробництва або найменування виробника, країна
|
Номер свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення
|
Дата закінчення строку дії свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення
|
Задекларована зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн.
|
Задекларована зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення іноземного виробництва в іноземній валюті**
|
Офіційний курс іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання заяви про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення **
|
Дата та номер наказу МОЗ про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
07.09.2012 № 705
Форма
Від ______________________________ № ___________________________________
Власник реєстраційного посвідчення на лікарський засіб:
Найменування ___________________________________________________________
Місцезнаходження _______________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел. _________________________________________________
Уповноважена особа власника реєстраційного посвідчення на лікарський
засіб:
Найменування ___________________________________________________________
Місцезнаходження _______________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел. _________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел. __________________________________________
Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва лікарського засобу
|
Торговельна назва лікарського засобу
|
Форма випуску
|
Дозування
|
Кількість одиниць лікарського засобу у споживчій упаковці
|
Найменування виробника, країна
|
Код АТХ
|
Номер реєстраційного посвідчення на лікарський засіб
|
Дата закінчення строку дії реєстраційного посвідчення на лікарський засіб
|
Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн.
|
Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на лікарський засіб іноземного виробництва в іноземній валюті*
|
Офіційний курс іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання заяви про декларування зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб*
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Обґрунтування щодо зміни оптово-відпускної ціни на лікарський засіб:
_____________________________________________________________________________
________________________________ ________ _____________________
(посада уповноваженої особи (підпис) м.п. (П.І.Б.)
власника реєстраційного
посвідчення на лікарський засіб)
Заступник начальника
Управління лікарських засобів
та медичної продукції,
начальник відділу
декларування цін
на лікарські засоби
|
Я.А. Толкачова
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
07.09.2012 № 705
Форма
Від ______________________________ № ___________________________________
Власник свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення:
Найменування ___________________________________________________________
Місцезнаходження _______________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел. __________________________________________
Уповноважена особа власника свідоцтва про державну реєстрацію виробу
медичного призначення:
Найменування ___________________________________________________________
Місцезнаходження _______________________________________________________
П.І.Б. керівника, тел. _________________________________________________
П.І.Б. контактної особи, тел. __________________________________________
Назва виробу медичного призначення, тип, вид, марка тощо*
|
Сфера застосування виробу медичного призначення
|
Клас безпеки виробу медичного призначення залежно від потенційного ризику застосування
|
Номер згідно з каталогом
|
Найменування країни - виробника, місцезнаходження виробництва або найменування виробника, країна
|
Номер свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення
|
Дата закінчення строку дії свідоцтва про державну реєстрацію виробу медичного призначення
|
Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення вітчизняного та/або іноземного виробництва, грн.
|
Заявлена до декларування зміна оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення іноземного виробництва в іноземній валюті**
|
Офіційний курс іноземної валюти, встановлений Національним банком України на дату подання заяви про декларування зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного призначення **
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Обґрунтування щодо зміни оптово-відпускної ціни на виріб медичного
призначення:
_____________________________________________________________________________
________________________________ ________ _____________________
(посада уповноваженої особи (підпис) м.п. (П.І.Б.)
власника реєстраційного
посвідчення на лікарський засіб)
Заступник начальника
Управління лікарських засобів
та медичної продукції,
начальник відділу
декларування цін
на лікарські засоби
|
Я.А. Толкачова
|