МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

                               А К Т

 N 665 від 09.12.94                   Зареєстровано в Міністерстві
     м.Київ                           юстиції України
                                      22 грудня 1994 року
 vd941209 vn665                       за N 310/520

          ( Акт втратив чинність на підставі Наказу МВС
            N 533 ( z0628-01 ) від 06.07.2001 )

                          Акт про пожежу
           (складається не менш ніж у 2-х примірниках)

     _____________________               "___" ___________ 19__ р.
     (район, місто, село)
     Комісія у складі ** _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
склала цей акт про пожежу, що сталася "___" ______________ 19__ р.
о ____ год. _____ хвил. (орієнтовний або точний підкреслити)

     ** До складу  комісії  включаються:  представник  наглядового
органу (на  підконтрольних  об'єктах),  представник  адміністрації
об'єкта   (власник),   потерпілий,   а   також  можуть  включатися
представники  органів  внутрішніх  справ,  страхових   організацій
(компаній) та інші особи.

Назва об'єкта ____________________________________________________
Адреса ___________________________________________________________
Власник __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце виникнення пожежі __________________________________________
__________________________________________________________________
Пожежу виявлено о ____ год. ____ хв. ___________________
__________________________________________________________________
     Повідомлення про  пожежу надійшло о _____ год.  _____ хв.  до
пожежної охорони від _____________________________________________
__________________________________________________________________
        (прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)
Перший пожежний підрозділ прибув о ____ год. ___ хвил.
Обстановка на час прибуття пожежних підрозділів __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сили та засоби, що залучалися до гасіння пожежі __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник гасіння пожежі (посада, прізвище, ім'я та по батькові) __
__________________________________________________________________
Пожежа ліквідована _____ о ____ год. ____ хвил.
Пожежою знищено: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                  (Докладно описати, що знищено)
Пожежою пошкоджено _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                (Докладно описати, що пошкоджено)
Прямі збитки від пожежі (встановлені чи орієнтовані) ________ крб.
Побічні збитки ___________ крб.
Загинуло людей, у т.ч. дітей _____________________________________
__________________________________________________________________
          (Прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)
Отримали травми __________________________________________________
__________________________________________________________________
         (Прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)
Причина пожежі (встановлена або ймовірна) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При   гасінні   пожежі   врятовано:   людей - ____ чол.,  тварин -
____ голів,  автотракторної та іншої техніки - ____ од.,  зернових
та технічних культур - ____ т/____ га, матеріальних цінностей - на
суму ____ тис.крб.

     Підписи членів комісії ______________________________________
                            ______________________________________
                            ______________________________________

Особливі зауваження членів комісії _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________