УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ ВЕТЕРИНАРНОЇ МЕДИЦИНИ УКРАЇНИ
Н А К А З
25.06.2008 N 121 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
15 липня 2008 р.
за N 640/15331
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 113 (z0394-15) від 26.03.2015 )

Про затвердження Форм відомостей суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та рівня освіти і кваліфікації

На виконання постанови Кабінету Міністрів України від 4 липня 2001 року N 756 (756-2001-п) "Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності", з метою вдосконалення державної системи ліцензування в галузі ветеринарної медицини НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Форму відомостей за підписом заявника - суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з виробництва ветеринарних медикаментів і препаратів рівня освіти і кваліфікації (додаток 1);
1.2. Форму відомостей за підписом заявника - суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з оптової, роздрібної торгівлі ветеринарними медикаментами і препаратами рівня освіти і кваліфікації (додаток 2);
1.3. Форму відомостей за підписом заявника - суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з ветеринарної практики рівня освіти і кваліфікації (додаток 3);
1.4. Форму відомостей за підписом заявника - суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з проведення дезінфекційних, дезінсекційних, дератизаційних робіт (на об'єктах ветеринарного контролю) рівня освіти і кваліфікації (додаток 4).
2. Управлінню організації ветеринарної справи Державного комітету ветеринарної медицини (Маковський М.І.) подати наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
Голова комітету
ПОГОДЖЕНО:
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
В.о. Міністра аграрної політики
України
Г.Б.Іванов
М.Приступа
Б.К.Супіханов 
Додаток 1
до наказу Держкомветмедицини
25.06.2008  N 121

ВІДОМОСТІ

суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з виробництва ветеринарних медикаментів і препаратів рівня освіти і кваліфікації

     1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна назва) юридичної |                          |
|особи або прізвище, ім'я,            |                          |
|по батькові - для фізичної особи -   |                          |
|суб'єкта підприємницької діяльності  |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ юридичної|                          |
|особи або ідентифікаційний номер     |                          |
|фізичної особи - платника податків   |                          |
|та інших обов'язкових платежів       |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи     |                          |
|або місце проживання фізичної        |                          |
|особи - суб'єкта підприємницької     |                          |
|діяльності                           |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові  |                          |
|керівника юридичної особи            |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Телефон, факс                        |                          |
------------------------------------------------------------------
     2. Вид господарської діяльності _____________________________
                                           (зазначити згідно
__________________________________________________________________
      зі ст. 9 Закону України "Про ліцензування певних видів
__________________________________________________________________
                  господарської діяльності")
     3. Місце провадження господарської діяльності  з  виробництва
ветеринарних медикаментів і препаратів
------------------------------------------------------------------
|Місце провадження |_____________________________________________|
|діяльності,       |_____________________________________________|
|телефон, факс     |_____________________________________________|
|електронна адреса |_____________________________________________|
|                  |_____________________________________________|
|Назва установи    |_____________________________________________|
|                  |_____________________________________________|
|Наявність філій   |_____________________________________________|
|(місцезнаходження)|_____________________________________________|
------------------------------------------------------------------
    4. Матеріально-технічна база(*):
     Наявність приміщення ________________________________________
__________________________________________________________________
        (зазначити реквізити документа, що посвідчує право
__________________________________________________________________
                      користування приміщенням
__________________________________________________________________
      (договору оренди, свідоцтва про право власності тощо),
__________________________________________________________________
                     та його характеристику)
     Наявність інженерного обладнання приміщення:
     Опалення ____________________________________________________
               (центральне, місцеве; тип, джерело енергопостачання
                              (газове, електричне))
     Вентиляція __________________________________________________
                             (механічна, природна)
     Кондиціювання повітря _______________________________________
                                   (автономне, центральне)
                                    холодне/гаряче
     Водопостачання ______________________________________________
                                (центральне, місцеве)
     Наявність устаткування (приладів, апаратури): _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________
(*) У даному розділі зазначається інформація про:
наявність виробничих, складських, допоміжних приміщень із зазначенням їх площі, кількості обладнаних виробничих ліній та їх сумісності за виробничими зонами, наявність/відсутність атестата акредитації (відповідності, сертифікації);
перелік устаткування (прилади, апаратура), необхідного для здійснення діяльності з виробництва ветеринарних медикаментів і препаратів та контролю їх якості;
наявність спеціального виробничого устаткування (прилади, апаратура, засоби вимірювальної техніки) із зазначенням їх найменування, кількості, метрологічної повірки (дата останньої повірки, назва документів, N, дата, що підтверджує її).
     5. Наявність   технічних  умов,  необхідних  для  виробництва
ветеринарних медикаментів і препаратів:
------------------------------------------------------------------
|  N  |Технічні умови |Назва препарату |Реєстраційне посвідчення |
| з/п |               |                |                         |
------------------------------------------------------------------
     6. Наявність    документації   з   виробництва   ветеринарних
медикаментів  і  препаратів,  контролю   якості,   що   забезпечує
виконання обраних видів робіт(**):
------------------------------------------------------------------
|N з/п |Назва документів |Дата затвердження  |   Показники, що   |
|      |                 |(при необхідності) |    реєструються   |
|------+-----------------+-------------------+-------------------|
|      |                 |                   |                   |
------------------------------------------------------------------
______________
(**) У цьому розділі зазначається перелік документації (технологічні регламенти, виробничі інструкції, журнал вхідного контролю, журнал контролю якості у процесі виробництва, технологічні журнали, журнали стерилізації в разі виробництва в асептичних умовах).
     7. Рівень освіти та кваліфікації
     Освіта та кваліфікація спеціалістів ветеринарної медицини:
----------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|   Назва   | Номер |Спеціальність|Кваліфікація|Займана|  N, дата  |
|з/п|ім'я, по |навчального|  та   |             |            |посада |наказу про |
|   |батькові | закладу,  | серія |             |            |       |призначення|
|   |         |   який    |диплома|             |            |       |(трудового |
|   |         |закінчено, |       |             |            |       | договору) |
|   |         | рік його  |       |             |            |       |           |
|   |         |закінчення |       |             |            |       |           |
|---+---------+-----------+-------+-------------+------------+-------+-----------|
|   |         |           |       |             |            |       |           |
----------------------------------------------------------------------------------
     8. Суб'єкт    господарювання    ознайомлений    з    вимогами
законодавства України щодо ліцензування господарської діяльності з
виробництва ветеринарних медикаментів і препаратів і відповідає за
достовірність даних,    що    зазначені    в     цій     відомості
на ____________ арк.
    (словами)
     Наведені вище відомості складені станом на _______ 20__ р.
     Суб'єкт господарювання
     _____________________________             ___________________
     (прізвище, ім'я, по батькові)                   (підпис)
     М.П.
Додаток 2
до наказу Держкомветмедицини
25.06.2008  N 121

ВІДОМОСТІ

суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з оптової, роздрібної торгівлі ветеринарними медикаментами і препаратами рівня освіти і кваліфікації

     1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна назва) юридичної |                          |
|особи або прізвище, ім'я,            |                          |
|по батькові - для фізичної особи -   |                          |
|суб'єкта підприємницької діяльності  |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ юридичної|                          |
|особи або ідентифікаційний номер     |                          |
|фізичної особи - платника податків   |                          |
|та інших обов'язкових платежів       |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи     |                          |
|або місце проживання фізичної        |                          |
|особи - суб'єкта підприємницької     |                          |
|діяльності                           |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові  |                          |
|керівника юридичної особи            |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Телефон, факс                        |                          |
------------------------------------------------------------------
     2. Вид господарської діяльності _____________________________
                                           (зазначити згідно
__________________________________________________________________
      зі ст. 9 Закону України "Про ліцензування певних видів
__________________________________________________________________
                  господарської діяльності")
     3. Місце провадження господарської діяльності з оптової, 
роздрібної торгівлі ветеринарними медикаментами і препаратами
------------------------------------------------------------------
|Місце провадження |_____________________________________________|
|діяльності,       |_____________________________________________|
|телефон, факс     |_____________________________________________|
|електронна адреса |_____________________________________________|
|                  |_____________________________________________|
|Назва установи    |_____________________________________________|
|                  |_____________________________________________|
|Наявність філій   |_____________________________________________|
|(місцезнаходження)|_____________________________________________|
------------------------------------------------------------------
    4. Матеріально-технічна база(*):
     Наявність приміщення ________________________________________
__________________________________________________________________
        (зазначити реквізити документа, що посвідчує право
__________________________________________________________________
                      користування приміщенням
__________________________________________________________________
      (договору оренди, свідоцтва про право власності тощо),
__________________________________________________________________
                     та його характеристику)
     Наявність інженерного обладнання приміщення:
     Опалення ____________________________________________________
               (центральне, місцеве; тип, джерело енергопостачання
                              (газове, електричне))
     Вентиляція __________________________________________________
                             (механічна, природна)
     Кондиціювання повітря _______________________________________
                                   (автономне, центральне)
                                    холодне/гаряче
     Водопостачання ______________________________________________
                                (центральне, місцеве)
     Наявність устаткування (приладів, апаратури): _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________
(*) У даному розділі зазначається інформація про:
тип матеріально-технічної бази (ветеринарна аптека з правом виготовлення ветеринарних лікарських засобів; ветеринарна аптека; ветеринарний аптечний пункт: ветеринарний аптечний кіоск), наявність торговельних, складських, допоміжних приміщень із зазначенням їх площі;
перелік устаткування (прилади, апаратура), необхідного для здійснення діяльності з зберігання та реалізації ветеринарних медикаментів і препаратів;
наявність спеціального виробничого устаткування (прилади, апаратура, засоби вимірювальної техніки) із зазначенням їх найменування, кількості, метрологічної повірки (дата останньої повірки, назва документів, N, дата, що підтверджує її).
     5. Наявність    документів,    необхідних    для   здійснення
господарської   діяльності   з   оптової,   роздрібної    торгівлі
ветеринарними медикаментами і препаратами(**):
------------------------------------------------------------------
|N з/п |Назва документів |Дата затвердження  |   Показники, що   |
|      |                 |(при необхідності) |    реєструються   |
|------+-----------------+-------------------+-------------------|
|      |                 |                   |                   |
------------------------------------------------------------------
(**) У цьому розділі зазначається наявність документації (журнал придбання та реалізації ветеринарних медикаментів і препаратів, журнал знешкодження ВІП, журнал контролю параметрів мікроклімату).
     6. Рівень освіти та кваліфікації
     Освіта та кваліфікація  спеціалістів  ветеринарної  медицини,
які   здійснюють   діяльність   з   оптової   роздрібної  торгівлі
ветеринарними медикаментами і препаратами:
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|   Назва   | Номер |Спеціальність|Кваліфікація|Посада|  N, дата  |
|з/п|ім'я, по |навчального|  та   |             |            |      |наказу про |
|   |батькові | закладу,  | серія |             |            |      |призначення|
|   |         |   який    |диплома|             |            |      |(трудового |
|   |         |закінчено, |       |             |            |      | договору) |
|   |         | рік його  |       |             |            |      |           |
|   |         |закінчення |       |             |            |      |           |
|---+---------+-----------+-------+-------------+------------+------+-----------|
|   |         |           |       |             |            |      |           |
---------------------------------------------------------------------------------
     7. Суб'єкт    господарювання    ознайомлений    з    вимогами
законодавства України про ліцензування господарської діяльності  з
проведення     оптової,    роздрібної    торгівлі    ветеринарними
медикаментами і препаратами і відповідає за  достовірність  даних,
що зазначені в цій відомості на _____________ арк.
                                  (словами)
     Наведені вище відомості складені станом на _______ 20__ р.
     Суб'єкт господарювання
     _____________________________            ____________________
     (прізвище, ім'я, по батькові)                  (підпис)
     М.П.
Додаток 3
до наказу Держкомветмедицини
25.06.2008  N 121

ВІДОМОСТІ

суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з ветеринарної практики рівня освіти і кваліфікації

     1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна назва) юридичної |                          |
|особи або прізвище, ім'я,            |                          |
|по батькові - для фізичної особи -   |                          |
|суб'єкта підприємницької діяльності  |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ юридичної|                          |
|особи або ідентифікаційний номер     |                          |
|фізичної особи - платника податків   |                          |
|та інших обов'язкових платежів       |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи     |                          |
|або місце проживання фізичної        |                          |
|особи - суб'єкта підприємницької     |                          |
|діяльності                           |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові  |                          |
|керівника юридичної особи            |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Телефон, факс                        |                          |
------------------------------------------------------------------
     2. Вид господарської діяльності _____________________________
                                           (зазначити згідно
__________________________________________________________________
      зі ст. 9 Закону України "Про ліцензування певних видів
__________________________________________________________________
                  господарської діяльності")
     3.  Місце провадження господарської діяльності з ветеринарної
практики
------------------------------------------------------------------
|Місце провадження |_____________________________________________|
|діяльності,       |_____________________________________________|
|телефон, факс     |_____________________________________________|
|електронна адреса |_____________________________________________|
|                  |_____________________________________________|
|Назва установи    |_____________________________________________|
|                  |_____________________________________________|
|Наявність філій   |_____________________________________________|
|(місцезнаходження)|_____________________________________________|
------------------------------------------------------------------
    4. Матеріально-технічна база(*):
     Наявність приміщення ________________________________________
__________________________________________________________________
        (зазначити реквізити документа, що посвідчує право
__________________________________________________________________
                     користування приміщенням
__________________________________________________________________
      (договору оренди, свідоцтва про право власності тощо),
__________________________________________________________________
                     та його характеристику)
     Наявність інженерного обладнання приміщення:
     Опалення ____________________________________________________
               (центральне, місцеве; тип, джерело енергопостачання
                              (газове, електричне))
     Вентиляція __________________________________________________
                             (механічна, природна)
     Кондиціювання повітря _______________________________________
                                   (автономне, центральне)
                                    холодне/гаряче
     Водопостачання ______________________________________________
                                (центральне, місцеве)
     Наявність устаткування (приладів, апаратури): _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________
(*) У цьому розділі зазначається інформація про:
тип матеріально-технічної бази (клініка ветеринарної медицини; амбулаторія ветеринарної медицини; пункт ветеринарної медицини), наявність приміщень із зазначенням їх площі та спеціалізації (реєстратура; маніпуляційна; хірургічний кабінет; рентген - кабінет; стерилізаційна; ізолятор; інвентарна; кабінет спеціалістів; кімната для зберігання медикаментів; допоміжні (санітарно-побутові));
перелік устаткування (прилади, апаратура), необхідного для здійснення діяльності з ветеринарної практики.
     5. Наявність    документів,    необхідних    для   здійснення
господарської діяльності з ветеринарної практики(**):
------------------------------------------------------------------
|N з/п |Назва документів |Дата затвердження  |   Показники, що   |
|      |                 |(при необхідності) |    реєструються   |
|------+-----------------+-------------------+-------------------|
|      |                 |                   |                   |
------------------------------------------------------------------
(**) У цьому розділі зазначається перелік документації (амбулаторний журнал; журнал обліку викликів; журнали щодо профілактичних заходів, журнали щодо надходження, використання та залишків біопрепаратів, журнал щодо утилізації біопрепаратів, журнал обліку видачі ветеринарних документів).
     6. Рівень освіти та кваліфікації
     Освіта та кваліфікація спеціалістів ветеринарної медицини які
здійснюють діяльність з ветеринарної практики:
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|   Назва   | Номер |Спеціальність|Кваліфікація|Посада|  N, дата  |
|з/п|ім'я, по |навчального|  та   |             |            |      |наказу про |
|   |батькові | закладу,  | серія |             |            |      |призначення|
|   |         |   який    |диплома|             |            |      |(трудового |
|   |         |закінчено, |       |             |            |      | договору) |
|   |         | рік його  |       |             |            |      |           |
|   |         |закінчення |       |             |            |      |           |
|---+---------+-----------+-------+-------------+------------+------+-----------|
|   |         |           |       |             |            |      |           |
---------------------------------------------------------------------------------
     7. Суб'єкт    господарювання    ознайомлений    з    вимогами
законодавства  України про ліцензування господарської діяльності з
ветеринарної практики і  відповідає  за  достовірність  даних,  що
зазначені в цій відомості на ___________ арк.
                              (словами)
     Наведені вище відомості складені станом на _______ 20__ р.
     Суб'єкт господарювання
     _____________________________           _____________________
     (прізвище, ім'я, по батькові)                  (підпис)
     М.П.
Додаток 4
до наказу Держкомветмедицини
25.06.2008  N 121

ВІДОМОСТІ

суб'єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з проведення дезінфекційних, дезінсекційних, дератизаційних робіт (на об'єктах ветеринарного контролю) рівня освіти і кваліфікації

     1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна назва) юридичної |                          |
|особи або прізвище, ім'я,            |                          |
|по батькові - для фізичної особи -   |                          |
|суб'єкта підприємницької діяльності  |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ юридичної|                          |
|особи або ідентифікаційний номер     |                          |
|фізичної особи - платника податків   |                          |
|та інших обов'язкових платежів       |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Місцезнаходження юридичної особи     |                          |
|або місце проживання фізичної        |                          |
|особи - суб'єкта підприємницької     |                          |
|діяльності                           |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Посада, прізвище, ім'я, по батькові  |                          |
|керівника юридичної особи            |                          |
|-------------------------------------+--------------------------|
|Телефон, факс                        |                          |
------------------------------------------------------------------
     2. Вид господарської діяльності _____________________________
                                           (зазначити згідно
__________________________________________________________________
      зі ст. 9 Закону України "Про ліцензування певних видів
__________________________________________________________________
                  господарської діяльності")
     3.  Місце  провадження  господарської діяльності з проведення
дезінфекційних,  дезінсекційних, дератизаційних робіт (на об'єктах
ветеринарного контролю)
------------------------------------------------------------------
|Місце провадження |_____________________________________________|
|діяльності,       |_____________________________________________|
|телефон, факс     |_____________________________________________|
|електронна адреса |_____________________________________________|
|                  |_____________________________________________|
|Назва установи    |_____________________________________________|
|                  |_____________________________________________|
|Наявність філій   |_____________________________________________|
|(місцезнаходження)|_____________________________________________|
------------------------------------------------------------------
    4. Матеріально-технічна база(*):
     Наявність приміщення ________________________________________
__________________________________________________________________
        (зазначити реквізити документа, що посвідчує право
__________________________________________________________________
                      користування приміщенням
__________________________________________________________________
      (договору оренди, свідоцтва про право власності тощо),
__________________________________________________________________
                     та його характеристику)
     Наявність інженерного обладнання приміщення:
     Опалення ____________________________________________________
               (центральне, місцеве; тип, джерело енергопостачання
                              (газове, електричне))
     Вентиляція __________________________________________________
                             (механічна, природна)
     Кондиціювання повітря _______________________________________
                                   (автономне, центральне)
                                    холодне/гаряче
     Водопостачання ______________________________________________
                                (центральне, місцеве)
______________
(*) У цьому розділі зазначається інформація про:
наявність виробничих, складських, допоміжних приміщень із зазначенням їх кількості, оснащення та площі, наявність спеціально облаштованих місць зберігання отруйних, летких, вибухонебезпечних речовин;
перелік устаткування (прилади, апаратура), необхідного для здійснення діяльності з проведення дезінфекційних, дезінсекційних дератизаційних робіт, їх тип дії та технічні характеристики;
наявність спеціального вимірювального устаткування (прилади, апаратура, засоби вимірювальної техніки) із зазначенням їх найменування, кількості, метрологічної повірки (дата останньої повірки, назва документів, N, дата, що підтверджує її).
     5. Наявність   документів,    необхідних    для    здійснення
господарської     діяльності    з    проведення    дезінфекційних,
дезінсекційних, дератизаційних робіт(**):
------------------------------------------------------------------
|N з/п |Назва документів |Дата затвердження  |   Показники, що   |
|      |                 |(при необхідності) |    реєструються   |
|------+-----------------+-------------------+-------------------|
|      |                 |                   |                   |
------------------------------------------------------------------
(**) У цьому розділі зазначається перелік документації (журнали обліку проведення дезінфекційних, дезінсекційних, дератизаційних робіт, журнали щодо здійснення контролю якості дезінфекційних робіт, журнал обліку приготування робочих розчинів, журнали щодо надходження, використання та залишків дезінфекційних, дезінсекційних, дератизаційних речовин).
     6. Рівень освіти та кваліфікації
     Освіта та кваліфікація  спеціалістів  ветеринарної  медицини,
які    здійснення    господарської    діяльності    з   проведення
дезінфекційних, дезінсекційних, дератизаційних робіт:
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|   Назва   | Номер |Спеціальність|Кваліфікація|Посада|  N, дата  |
|з/п|ім'я, по |навчального|  та   |             |            |      |наказу про |
|   |батькові | закладу,  | серія |             |            |      |призначення|
|   |         |   який    |диплома|             |            |      |(трудового |
|   |         |закінчено, |       |             |            |      | договору) |
|   |         | рік його  |       |             |            |      |           |
|   |         |закінчення |       |             |            |      |           |
|---+---------+-----------+-------+-------------+------------+------+-----------|
|   |         |           |       |             |            |      |           |
---------------------------------------------------------------------------------
     7. Суб'єкт    господарювання    ознайомлений    з    вимогами
законодавства України про ліцензування господарської  діяльності з
дезінфекційних, дезінсекційних, дератизаційних робіт (на  об'єктах
ветеринарного  контролю)  і відповідає за достовірність даних,  що
зазначені в цій довідці на __________ арк.
                            (словами)
     Наведені вище відомості складені станом на _______ 20__ р.
     Суб'єкт господарювання
     _____________________________           _____________________
     (прізвище, ім'я, по батькові)                 (підпис)
     М.П.