ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту
18.11.2008 N 4580
( z1200-08 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
17 грудня 2008 р.
за N 1201/15892
Директор державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
|
Л.С.Волинець
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту
18.11.2008 N 4580
( z1200-08 )
Фото дитини
Вік дитини на фото
______________ років
Служба у справах дітей __________________________________________
(назва служби у справах дітей)
Тип обліку:
Облік дітей, які опинились у складних життєвих обставинах:
Дата, N наказу Служби у справах дітей про взяття дитини на облік
____________________________
Дата взяття на облік ____________________________________________
Причина взяття на облік _________________________________________
Дата, N наказу Служби у справах дітей про зняття дитини з обліку
____________________________
Дата зняття з обліку ____________________________________________
Причина зняття з обліку _________________________________________
Оператор Єдиного банку даних: ___________________________________
(прізвище, ініціали)
Облік дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування:
Дата, N наказу Служби у справах дітей про взяття дитини на облік
________________________________________________________________
Дата взяття на облік ____________________________________________
Причина взяття на облік _________________________________________
Дата, N наказу Служби у справах дітей про зняття дитини з обліку
_________________________________________________________________
Дата зняття з обліку ____________________________________________
Причина зняття з обліку _________________________________________
Оператор Єдиного банку даних: ___________________________________
(прізвище, ініціали)
Дані про дитину:
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
Дата народження________, місце народження______, стать__________,
свідоцтво про народження: номер __________, серія _____,
дата видачі _____________, ким видане __________________________,
місце проживання ________________________________________________
Статус дитини-сироти або дитини, позбавленої батьківського
піклування: має / не має (відмітити потрібне)
Документ, що підтверджує статус дитини __________________________
(коли і ким виданий)
Рішення про надання дитині статусу дитини-сироти або дитини,
позбавленої батьківського піклування _____________________________
(коли і ким прийняте)
Рішення про втрату дитиною статусу дитини-сироти або дитини,
позбавленої батьківського піклування _____________________________
(коли і ким прийняте)
Інформація про перебування дитини на обліку дітей, які можуть
бути усиновлені __________________________________________________
(перебуває/не перебуває)
Характеристика дитини:
поведінкові прояви ______________________________________________
(особливості характеру, навички спілкування тощо)
освіта, навчальний заклад _______________________________________
(відомості про наявність освіти
відповідно до віку дитини, найменування
закладу, у якому вчиться чи який
відвідує дитина)
Прикмети дитини:
очі _______________________, волосся ___________________________,
особливі прикмети _______________________________________________
Стан здоров'я:
Дата обстеження, коли і ким проведене ___________________________
Висновок про стан здоров'я ______________________________________
------------------------------------------------------------------
| Назва захворювання | Код МКХ-10 | Примітка |
------------------------------------------------------------------
Відомості про батьків:
мати ____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання, телефон _______________________________________
інформація про стан виконання батьківських обов'язків
_________________________________________________________________
(ставлення до дитини, турбота, догляд за нею,
утримання дитини тощо)
проживає з дитиною (так/ні) _____________________________________
інформація про матір ____________________________________________
(працює, не працює, жебракує, бродяжить,
шкідливі звички тощо)
батько __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
місце проживання, телефон _______________________________________
інформація про стан виконання батьківських обов'язків ___________
________________________________________________________________
(ставлення до дитини, турбота, догляд за нею,
утримання дитини тощо)
проживає з дитиною (так/ні) _____________________________________
інформація про батька ___________________________________________
(працює, не працює, жебракує, бродяжить,
шкідливі звички тощо)
Відомості про братів, сестер:
------------------------------------------------------------------
| Ступінь |Прізвище,| Дата | Місце |Інформація |Примітка|
|родинного|ім'я, по |народження| проживання | про | |
|зв'язку |батькові | | (перебу- |перебування| |
| | | | вання), | братів, | |
| | | | телефон | сестер на | |
| | | | | обліку | |
------------------------------------------------------------------
Відомості про інших родичів:
------------------------------------------------------------------
| Ступінь |Прізвище,| Місце |Спілкується|Проживає з|Примітка|
|родинного |ім'я і по|проживання,| з дитиною | дитиною | |
| зв'язку |батькові | телефон | | | |
------------------------------------------------------------------
Історія влаштування дитини:
--------------------------------------------------------------------
| Дата | Форма | Місце | Рішення | Дата |Примітка|
|влаштування|влаштування|проживання| про |вибуття із| |
| | | |влаштування| сім'ї | |
| | | | дитини | батьків, | |
| | | | | опікуна, | |
| | | | | піклува- | |
| | | | | льника, | |
| | | | |прийомної | |
| | | | | сім'ї, | |
| | | | | дитячого | |
| | | | | будинку | |
| | | | |сімейного | |
| | | | | типу, | |
| | | | | дитячого | |
| | | | | закладу | |
--------------------------------------------------------------------
Відомості про наявність майна, у т.ч. житла, що належить
дитині на праві власності (користування):
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місце | Документи, що | Заходи щодо |
| об'єкта | розташування | підтверджують | збереження |
| рухомого чи | нерухомого або|право власності| рухомого чи |
| нерухомого | зберігання |на майно, місце|нерухомого майна|
|майна (загальна|рухомого майна |його зберігання| |
|характеристика)| (адреса) | | |
------------------------------------------------------------------
Державна допомога, яку отримує дитина:
вид допомоги ____________________________________________________
номер рахунку, установа банку, де відкрито рахунок ______________
Дата роздрукування обліково-статистичної картки _________________
Оператор Єдиного банку даних _________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Керівник служби
у справах дітей _________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Директор державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
|
Л.С.Волинець
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту
18.11.2008 N 4580
( z1200-08 )
Служба у справах дітей, Державний департамент з усиновлення та
захисту прав дитини (вибрати потрібне)
Прізвище кандидатів в усиновлювачі N обліку:
Країна проживання Дата обліку:
N заяви:
Дата заяви
Відомості про кандидатів в усиновлювачі:
------------------------------------------------------------------
| | Прізвище | Ім'я та по |Дата народження |
| | | батькові | |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Чоловік | | | |
|---------------+---------------+---------------+----------------|
|Дружина | | | |
------------------------------------------------------------------
Загальна інформація про дітей, яких бажають усиновити
кандидати в усиновлювачі
Кількість дітей:
------------------------------------------------------------------
|Прізвище, ім'я, по батькові, дата| Вік | Стать |
|народження дитини (заповнюється, | | |
| якщо кандидати в усиновлювачі | | |
|бажають усиновити знайому дитину)| | |
------------------------------------------------------------------
Опис документів кандидатів в усиновлювачі:
------------------------------------------------------------------
| N з/п | Назва документа | Строк дії | Примітка |
------------------------------------------------------------------
Дата роздрукування
реєстраційної картки
кандидатів в усиновлювачі ________________________
Оператор Єдиного банку даних _________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор державного
департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини
|
Л.С.Волинець
|