04.11.2011 N 431
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
27 грудня 2011 р.
за N 1544/20282
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Голова Антимонопольного
комітету України
Голова Державного комітету України
з питань регуляторної політики
та підприємництва
|
М.В.Злочевський
В.Цушко
М.Бродський
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства екології
та природних ресурсів
України
04.11.2011 N 431
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
27 грудня 2011 р.
за N 1544/20282
Директор Департаменту
екологічної безпеки
|
О.Соколов
|
Додаток 1
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності із збирання,
заготівлі окремих видів
відходів як вторинної
сировини (згідно
з переліками,
що визначаються Кабінетом
Міністрів України)
МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи
__________________________________________________________________
або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника
юридичної особи або серія і номер паспорта
фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи
або місце проживання фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________ ______________ _____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
організаційно-правова форма код за ЄДРПОУ, реєстраційний
номер облікової картки
платника податків або серія
та номер паспорта (для
фізичних осіб, які через свої
релігійні переконання
відмовились від прийняття
реєстраційного номера
облікової картки платника
податків, офіційно повідомили
про це відповідний орган
державної податкової служби
та мають відмітку у паспорті)
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
__________________________________________________________________
найменування відділення банку)
Коди: КОПФГ ___________________, КОАТУУ ____________________,
просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності із
збирання та заготівлі окремих видів відходів як вторинної сировини
(в повному обсязі або частково):
збирання та заготівля відходів полімерних;
збирання та заготівля відходів гумових, у тому числі зношених
шин.
Місце провадження господарської діяльності __________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що
провадитимуть господарську діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Найменування | Місцезнаходження |Тел, факс|
|-----+--------------------+---------------------------+---------|
| | | | |
|-----+--------------------+---------------------------+---------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
З Ліцензійними умовами провадження вказаного виду діяльності,
порядком контролю за їх додержанням ознайомлений і зобов'язуюсь їх
виконувати.
До заяви додаються документи, які прийняті за описом N ______
Підпис заявника ______________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"_____________ 20__ року М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___"____________ 20__ року N _____
________________________ _________ ______________________
(посада особи, (підпис) (прізвище, ініціали)
яка прийняла заяву)
Додаток 2
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності із збирання,
заготівлі окремих видів
відходів як вторинної
сировини (згідно
з переліками,
що визначаються Кабінетом
Міністрів України)
МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ
від ______________________________________________________________
(найменування юридичної особи
__________________________________________________________________
або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
Дата і номер реєстрації заяви "___"___________ 20__ року N ______
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування документа | Кількість | Примітки |
|з/п| | аркушів | |
|---+--------------------------------+-----------+---------------|
| | | | |
|---+--------------------------------+-----------+---------------|
| | | | |
|---+--------------------------------+-----------+---------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв __________________________________________ документів
(цифрами і словами)
"___"_____________ 20__ року
________________________ _________ ______________________
(посада особи, (підпис) (прізвище, ініціали)
яка прийняла заяву)
Копію опису отримав
"___"_____________ 20__ року
________________________ _________ ______________________
(посада представника (підпис) (прізвище, ініціали)
суб'єкта господарювання)
------------------------------------------------------------------
| Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують |
унесення заявником плати за видачу ліцензії:
| |
Документи __________________________________________________
|________________________________________________________________|
| Дата "___"______________ 20__ року |
| _______________________ _________ _____________________|
(посада особи, (підпис) (прізвище, ініціали)
| яка прийняла документи) |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності із збирання,
заготівлі окремих видів
відходів як вторинної
сировини (згідно
з переліками,
що визначаються Кабінетом
Міністрів України)
МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи
__________________________________________________________________
або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника
юридичної особи або серія і номер паспорта
фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи
або місце проживання фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
_________________ ______________ _____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
організаційно-правова форма код за ЄДРПОУ, реєстраційний
номер облікової картки
платника податків або серія
та номер паспорта (для
фізичних осіб, які через свої
релігійні переконання
відмовились від прийняття
реєстраційного номера
облікової картки платника
податків, офіційно повідомили
про це відповідний орган
державної податкової служби
та мають відмітку у паспорті)
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
__________________________________________________________________
найменування відділення банку)
Коди: КОПФГ ___________________, КОАТУУ ____________________,
просить видати копію ліцензії (N ____ серія ____) на провадження
господарської діяльності із збирання та заготівлі окремих видів
відходів як вторинної сировини (в повному обсязі або частково):
збирання, заготівля відходів полімерних;
збирання, заготівля відходів гумових, у тому числі зношених
шин, видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___" __________ 20__ року
строк дії ліцензії _______________________________________________
Підстава для видачі копії ліцензії __________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження господарської діяльності __________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що
провадитимуть господарську діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Найменування | Місцезнаходження |Тел, факс|
|-----+--------------------+---------------------------+---------|
| | | | |
|-----+--------------------+---------------------------+---------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
У зв'язку зі створенням у ліцензіата нової філії (нового
відокремленого підрозділу) до заяви додаються документи, які
прийняті за описом N ___
Підпис заявника ______________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"_____________ 20__ року М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___"____________ 20__ року N _____
________________________ _________ ______________________
(посада особи, (підпис) (прізвище, ініціали)
яка прийняла заяву)
Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності із збирання,
заготівлі окремих видів
відходів як вторинної
сировини (згідно
з переліками,
що визначаються Кабінетом
Міністрів України)
МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи
__________________________________________________________________
або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника
юридичної особи або серія і номер паспорта
фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи
або місце проживання фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
_________________ ______________ _____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
організаційно-правова форма код за ЄДРПОУ, реєстраційний
номер облікової картки
платника податків або серія
та номер паспорта (для
фізичних осіб, які через свої
релігійні переконання
відмовились від прийняття
реєстраційного номера
облікової картки платника
податків, офіційно повідомили
про це відповідний орган
державної податкової служби
та мають відмітку у паспорті)
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
__________________________________________________________________
найменування відділення банку)
Коди: КОПФГ ___________________, КОАТУУ ____________________,
просить переоформити ліцензію (N ____ серія ____) на провадження
господарської діяльності із збирання та заготівлі окремих видів
відходів як вторинної сировини (в повному обсязі або частково):
збирання, заготівля відходів полімерних;
збирання, заготівля відходів гумових, у тому числі зношених
шин, видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___" __________ 20__ року
строк дії ліцензії _______________________________________________
Підстава для видачі копії ліцензії __________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження господарської діяльності __________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що
провадитимуть господарську діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Найменування | Місцезнаходження |Тел, факс|
|-----+--------------------+---------------------------+---------|
| | | | |
|-----+--------------------+---------------------------+---------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
У зв'язку із виникненням у ліцензіата підстав для
переоформлення ліцензії до заяви додаються документи, які прийняті
за описом N ___
Підпис заявника ______________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"_____________ 20__ року М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___"____________ 20__ року N _____
________________________ _________ ______________________
(посада особи, (підпис) (прізвище, ініціали)
яка прийняла заяву)
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності із збирання,
заготівлі окремих видів
відходів як вторинної
сировини (згідно
з переліками,
що визначаються Кабінетом
Міністрів України)
МІНІСТЕРСТВО ЕКОЛОГІЇ ТА ПРИРОДНИХ РЕСУРСІВ УКРАЇНИ
Заявник _____________________________________________________
(найменування юридичної особи
__________________________________________________________________
або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника
юридичної особи або серія і номер паспорта
фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження юридичної особи
або місце проживання фізичної особи - підприємця)
__________________________________________________________________
_________________ ______________ _____________________________
(телефон) (факс) (адреса електронної пошти)
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
організаційно-правова форма код за ЄДРПОУ, реєстраційний
номер облікової картки
платника податків або серія
та номер паспорта (для
фізичних осіб, які через свої
релігійні переконання
відмовились від прийняття
реєстраційного номера
облікової картки платника
податків, офіційно повідомили
про це відповідний орган
державної податкової служби
та мають відмітку у паспорті)
банківські реквізити _____________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
__________________________________________________________________
найменування відділення банку)
Коди: КОПФГ ___________________, КОАТУУ ____________________,
просить видати дублікат ліцензії (N ____ серія ____) на
провадження господарської діяльності із збирання та заготівлі
окремих видів відходів як вторинної сировини (в повному обсязі або
частково):
збирання, заготівля відходів полімерних;
збирання, заготівля відходів гумових, у тому числі зношених
шин, видану Міністерством екології та природних ресурсів України
"___" __________ 20__ року
строк дії ліцензії _______________________________________________
Підстава для видачі дубліката ліцензії ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження господарської діяльності __________________
Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що
провадитимуть господарську діяльність на підставі ліцензії:
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Найменування | Місцезнаходження |Тел, факс|
|-----+--------------------+---------------------------+---------|
| | | | |
|-----+--------------------+---------------------------+---------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
До заяви додаються
__________________________________________________________________
(вказати: документ, що підтверджує внесення
плати за видачу дубліката ліцензії)
Підпис заявника ______________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"_____________ 20__ року М.П.
Дата і номер реєстрації заяви "___"____________ 20__ року N _____
________________________ _________ ______________________
(посада особи, (підпис) (прізвище, ініціали)
яка прийняла заяву)
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності із збирання,
заготівлі окремих видів
відходів як вторинної
сировини (згідно
з переліками,
що визначаються Кабінетом
Міністрів України)
Виробниче обладнання:
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Основне технологічне обладнання |Документи, що|
| цехів, | |підтверджують|
| дільниць, де | | право |
| розташовано |----------------------------------|власності або|
| обладнання |назва обладнання|інвентарний номер| оренди |
|---------------+----------------+-----------------+-------------|
| | | | |
| |----------------+-----------------+-------------|
| | | | |
| |----------------+-----------------+-------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства ___________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
"___"__________ 20___ року
Додаток 7
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності із збирання,
заготівлі окремих видів
відходів як вторинної
сировини (згідно
з переліками,
що визначаються Кабінетом
Міністрів України)
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Основні об'єкти нерухомості |Документи, що|
|цехів, дільниць| |підтверджують|
| | | право |
| |----------------------------------|власності або|
| |назва приміщень |інвентарний номер| оренди |
|---------------+----------------+-----------------+-------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства ___________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
"___"__________ 20___ року