N 15 від 01.02.99
м.Київ
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 березня 1999 р.
за N 188/3481
|
Голова Комітету
|
В.Я.Гончарук
|
Затверджено
Наказ Держспецмонополії
України 01.02.99 N 15
Герб
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З МОНОПОЛІЇ НА ВИРОБНИЦТВО ТА
ОБІГ СПИРТУ, АЛКОГОЛЬНИХ НАПОЇВ І ТЮТЮНОВИХ ВИРОБІВ
(ДЕРЖСПЕЦМОНОПОЛІЯ УКРАЇНИ)
________________________________________________ Управління
Адреса: Тел:
------------------------------------------------------------------
Затверджено
Наказ Держспецмонополії України
1 лютого 1999 р. N 15
_______________________________ _____________________
(місто, район, населений пункт) (дата складання акта)
Посадовою(ими) особою(ами) _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали, номер службового посвідчення, дата
його видачі, номер та дата видачі направлення на перевірку)
з _________________________ до ________________________
(час, дата) (час, дата)
__________________________________________________________________
(назва суб'єкта підприємницької діяльності, юридична адреса,
адреса, телефон та прізвище, ініціали керівника
__________________________________________________________________
або прізвище, ініціали громадянина-підприємця, номер, дата
видачі ліцензії, назва органу, що його видав)
__________________________________________________________________
у присутності представника(ів) суб'єкта підприємництва ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведено контрольну перевірку додержання вимог чинного
законодавства.
Перевіркою встановлено:
__________________________________________________________________
(результати перевірки з зазначенням виявлених порушень та
обов'язковим посиланням на нормативно-правові документи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(див. вкладений аркуш N__ до акта від "___"_________ р. N ____)
Вкладений аркуш N____ до акта від "___"_________ р. N_____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(див. на звороті)
Продовження вкладеного аркуша N_____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(див. вкладений аркуш N___ до акта від "___"___________ р. N____)
До акта додаються ___________ вкладених аркушів, пояснення особи,
яка допустила порушення, інші документи: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт складено в ______ примірниках.
Службова(і) особа(и), яка(і) _________________________________
проводила(и) перевірку (підпис, його розшифрування)
_________________________________
_________________________________
Особи, які брали участь у _________________________________
перевірці (підпис, його розшифрування)
_________________________________
_________________________________
Особи, в присутності яких
проведено перевірку,
з актом ознайомлені _________________________________
(підпис, його розшифрування)
_________________________________
_________________________________
З актом ознайомлені. Другий
примірник одержали для
вручення керівникові суб'єкта
підприємництва ________________________________
(підпис, його розшифрування)
________________________________
________________________________
Припис керівнику суб'єкта підприємництва
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника суб'єкта підприємництва)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Про виконання цього припису письмово (з відповідним документальним
підтвердженням) доповісти ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва органу Держспецмонополії України, його адреса, телефон)
до "___" _____________ ____ р.
------------------------------------------------------------------
Відмітки про виконання припису
(заповнюються на першому примірнику):
Лист суб'єкта підприємництва ____________________________
(номер, дата)
Повторна перевірка (у разі потреби) ____________________________
(номер і дата акта)
Службова особа, на яку покладено
контроль за виконанням припису ____________________________
(посада, підпис,
його розшифрування)
З контролю знято керівником
структурного підрозділу ____________________________
(посада, підпис,
його розшифрування)
"___" _____________ ____ р.
Додаток 1
до акта контрольної перевірки N ___
-------------------------------------------------------------------------------------------------
N |Найменування|Одиниця|Виробник|Дата |Прибутковий|Одержано|Ціна |Переві-|Знято з |
з/п| товару |виміру | |виго- |документ |товарів |за |рено |реалізації товарів|
| | | |товлен-|(назва, N, | |одини-|товарів|------------------|
| | | |ня |дата) | |цю | |кількість| сума |
| | | | | | |(грн.)| | | (грн.) |
---+------------+-------+--------+-------+-----------+--------+------+-------+---------+--------|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
---+------------+-------+--------+-------+-----------+--------+------+-------+---------+--------|
___|____________|_______|________|_______|___________|________|______|_______|_________|________|
___|____________|_______|________|_______|___________|________|______|_______|_________|________|
___|____________|_______|________|_______|___________|________|______|_______|_________|________|
___|____________|_______|________|_______|___________|________|______|_______|_________|________|
Додаток 2
до акта контрольної перевірки N __
-------------------------------------------------------------------------------------
N |Найменування |Одиниця|Дата |Сертифі-| N |Переві-|Не відповідає|Примітка|
з/п|тютюнових ви-|виміру |виготов-|кат від-|норматив-|рено |вимогам нор- | |
|робів або тю-| |лення |повідно-|ного | |мативних | |
|тюнової сиро-| | |сті |документа| |документів | |
|вини | | | | | | | |
---+-------------+-------+--------+--------+---------+-------+-------------+--------|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
---+-------------+-------+--------+--------+---------+-------+-------------+--------|
___|_____________|_______|________|________|_________|_______|_____________|________|
___|_____________|_______|________|________|_________|_______|_____________|________|
___|_____________|_______|________|________|_________|_______|_____________|________|
___|_____________|_______|________|________|_________|_______|_____________|________|
___|_____________|_______|________|________|_________|_______|_____________|________|
___|_____________|_______|________|________|_________|_______|_____________|________|
Додаток 3
до акта контрольної перевірки N___
До акта N_____ від "___"_______________ р.
Я, _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Посада ___________________________________________________________
По суті встановлених перевіркою порушень даю такі пояснення:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис _________________ (__________________)