МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
N 489 від 10.12.2001 Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
25 грудня 2001 р.
за N 1069/6260
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
10.12.2001 N 489
( z1068-01 )
Інструкція
щодо заповнення форми галузевої статистичної
звітності N 41-здоров "Звіт про допоміжні
репродуктивні технології"
1. Цю форму заповнюють лікувально-профілактичні заклади, що
мають відділення та центри лікування безпліддя.
2. Звіт подається лікувально-профілактичними закладами, що
мають відділення та центри лікування безпліддя, незалежно від
відомчої підпорядкованості та форм власності, Міністерству охорони
здоров'я Автономної Республіки Крим, органу управління охорони
здоров'я обласних, Севастопольської міської та Головному
управлінню охорони здоров'я Київської міської держадміністрацій 5
січня.
Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
органи управління охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської та Головне управління охорони здоров'я Київської міської
держадміністрацій подають зведений звіт Міністерству охорони
здоров'я України 15 січня.
3. Адресна частина бланка заповнюється на підставі
документів, що регламентують роботу вищезазначених закладів.
Указуються назва закладу, який надає звіт, його поштова адреса.
4. Таблиця 2000-2500 заповнюється на підставі облікових форм
N 003/о "Медична карта стаціонарного хворого", затверджених
наказом МОЗ України N 184 ( v0184282-99 ) від 26.07.99. У таблиці
2000 наводиться розподіл циклів допоміжних репродуктивних
технологій за видами процедур та кінцевими їх результатами.
5. У рядку 1 указується кількість розпочатих лікувальних
циклів (стимульованих або нестимульованих), протягом яких
передбачалося проведення лікування неплідності методами допоміжних
репродуктивних технологій, і моніторинг росту фолікулів (а).
До кількості розпочатих циклів входять такі, що закінчилися у
звітному році, незалежно від того, розпочаті вони були у звітному
чи попередньому роках.
6. У рядку 2 вказується кількість циклів з пункцією
фолікулів, у рядку 3 - кількість циклів з перенесенням ембріонів у
порожнину матки або в маткові труби.
7. Дані рядка 1 можуть дорівнювати або бути більшими за дані
рядка 2; дані рядка 2 також можуть дорівнювати або бути більшими
за дані рядка 3.
8. У рядку 4 вказується кількість клінічних вагітностей, які
містять у собі випадки візуалізації при ультразвуковому
дослідженні плідного яйця або визначення рівня хоріонічного
гонадотропіну в крові понад 1000 МО/л.
Дані рядка 4 можуть дорівнювати або бути меншими за дані
рядка 3.
9. У рядку 5 указується кількість багатоплідних клінічних
вагітностей. Багатопліддя характеризується як вагітність, за якої
візуалізуються два чи більше плідних яєць.
Дані рядка 5 повинні бути менші за дані рядка 4.
10. У рядку 6 указується кількість проведених редукцій
ембріона при багатоплідних клінічних вагітностях, тому дані рядка
6 повинні бути менше, ніж дані рядка 5.
11. Із загальної кількості клінічних вагітностей (рядок 4) у
рядках з 7 до 13 указується кількість клінічних вагітностей, що
закінчились ектопічними вагітностями (МКХ-10 О 00), абортами
штучними за медичними показаннями (МКХ-10 О 04) і самовільними
(МКХ-10 О 03) та родами.
До випадків ектопічної вагітності належать випадки
абдомінальної (черевної - О 00.0), трубної (О 00.1), яєчникової (О
00.2), іншої (О 00.8) та неуточненої (О 00.9) форм позаматкової
вагітності.
Самовільними (спонтанними) абортами вважаються такі, що
відбулися без будь-яких утручань.
Штучними абортами за медичними показаннями вважаються такі,
що проводилися за наявності захворювань, перебіг яких під час
вагітності обтяжується і загрожує стану здоров'я жінок.
До родів належать випадки переривання вагітності від 28
тижнів до 42 тижнів вагітності і більше.
12. Кількість родів живими плодами (рядки 10, 11, 12, 13
таблиці 2000) також не повинна перевищувати кількості клінічних
вагітностей, що закінчилися пологами (різниця рядків 4 та 7, 8, 9,
14 за відповідними графами цієї самої таблиці).
У разі народження живого та мертвого плодів при багатоплідній
вагітності роди слід вважати в рядку 10 як роди з народженням
одного живого плоду.
13. У рядках 15-18 вказується кількість народжених живими та
мертвими в залежності від строку вагітності: 22-27 тижнів та після
28 тижнів вагітності.
14. Живонародження є повне зігнання або витягнення продукту
зачаття з організму матері незалежно від тривалості вагітності,
який після такого відділення дихає або виявляє інші ознаки життя,
такі як: серцебиття, пульсація пуповини чи явні рухи вольових
м'язів, незалежно від того, перерізана пуповина чи ні, чи
відокремилась плацента; кожен продукт такого народження вважається
живонародженим.
15. Смерть плоду (мертвонароджений плід) є смертю продукту
зачаття до його повного зігнання або витягнення з організму
матері, незалежно від тривалості вагітності; про смерть свідчить
той факт, що після такого відділення плід не дихає чи не виявляє
інших будь-яких ознак життя, таких як серцебиття, пульсація
пуповини або явні рухи вольових м'язів.
16. Кількість живонароджених та мертвонароджених після 28
тижнів вагітності (сума рядків 16 і 17 таблиці 2000) повинні
дорівнювати кількості родів при одноплідних вагітностях або
перевищувати їх кількість при багатоплідних вагітностях (таблиця
2000 рядки 10+11+12+13).
17. У рядку 19 зазначається кількість живонароджених після 28
тижнів вагітності з уродженими вадами розвитку, деформаціями та
хромосомними аномаліями (МКХ-10 Q 00 - Q 99).
18. У графах 1-6 указується кількість циклів допоміжних
репродуктивних технологій, у яких здійснюється перенесення у
порожнину матки (маткові труби):
у графі 1 - ембріонів, що отримані з власних ооцитів,
запліднених сперматозоїдами чоловіка (донора) шляхом інсемінації;
у графі 2 - ембріонів, що отримані з власних ооцитів,
запліднених щляхом інтрацитоплазматичного введення сперматозоїдів
чоловіка (донора), що отримані з еякулята;
у графі 3 - ембріонів, що отримані з власних ооцитів,
запліднених шляхом інтрацитоплазматичного введення сперматозоїдів
чоловіка (донора), що отримані з біоптату яєчка (епідідімісу);
у графі 4 - ембріонів, що отримані з донорських ооцитів,
запліднених сперматозоїдами чоловіка (донора) шляхом інсемінації
та шляхом інтрацитоплазматичного введення сперматозоїдів чоловіка
(донора), що отримані з еякуляту або біоптату яєчка (епідідімісу);
у графі 5 - розморожених кріоконсервованих ембріонів,
отриманих з власних або донорських ооцитів, запліднених
сперматозоїдами чоловіка (донора) шляхом інсемінації та шляхом
інтрацитоплазматичного введення сперматозоїдів чоловіка (донора),
що отримані з еякуляту або біоптату яєчка (епідідімісу);
у графі 4 - свіжих або розморожених кріоконсервованих
ембріонів, отриманих з власних або донорських ооцитів, запліднених
сперматозоїдами чоловіка (донора) шляхом інсемінації або шляхом
інтрацитоплазматичного введення сперматозоїдів чоловіка (донора),
що отримані з еякуляту або біоптату яєчка (епідідімісу), при умові
проведення біопсії цих ембріонів з метою доімплатаційної
генетичної діагностики.
19. Дані графи 6 повинні бути менше суми граф з 1 до 5.
20. У таблицях 2100 - 2500 наведені характеристика окремих
видів допоміжних репродуктивних технологій та кінцеві їх
результати.
21. У рядках з 1 до 5 наведено розподіл жінок, яким проводили
лікувальні цикли, за віковими групами: менше 25 років, 25-29
років, 30-34 роки, 35-39 років та 40 років і більше.
Сума даних рядків з 1 до 5 таблиць 2100 - 2500 повинна
дорівнювати кількості розпочатих циклів (рядок 1), пункцій
фолікулів (рядок 2), перенесення ембріонів (рядок 3), клінічних
вагітностей (рядок 4) та ектопічних вагітностей (рядок 7) за
відповідними графами таблиці 2000.
22. У рядках з 6 до 10 наведено розподіл лікувальних циклів
за видами протоколів стимуляції: довгий (рядок 6), короткий (рядок
7), з використанням клауфен-цитрату (далі - КЦ) та людського
менопаузального гонадотропіну (далі - ЛМГ) або
фолікуло-стимулювального гормону (далі - ФСГ) (рядок 8), людського
менопаузального гонадотропіну або фолікуло-стимулювального гормону
(рядок 9), природний цикл (без стимуляції) (рядок 10).
Сума даних рядків з 6 до 10 таблиць 2100 - 2500 повинна
дорівнювати кількості розпочатих циклів (рядок 1), пункцій
фолікулів (рядок 2), перенесення ембріонів (рядок 3), клінічних
вагітностей (рядок 4) та ектопічних вагітностей (рядок 7) за
відповідними графами таблиці 2000.
23. У рядках з 11 до 16 наведено розподіл перенесених
ембріонів у залежності від їх кількості від 1 до 6 і більше.
Сума даних рядків з 11 до 16 таблиць 2100 - 2500 повинна
дорівнювати кількості циклів з перенесенням ембріонів (рядок 3),
кількості клінічних вагітностей, що настали (рядок 4), з них
ектопічні (рядок 7) за відповідними графами таблиці 2000.
24. У рядках з 17 до 21 указуються причини неплідності:
тільки трубний чинник (рядок 17), інший тільки жіночий чинник
(рядок 18), тільки чоловічий чинник (рядок 19), сполучення
чинників (рядок 20), ідіопатична неплідність (рядок 21).
Начальник Центру
медичної статистики МОЗ
України М.В. Голубчиков
Галузева статистична звітність
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| КОДИ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------+-------------+---------+------+-----------+---------+----------------+--------------+------------+---+---|
|форми |організації- |території|галузі|виду |форми |організаційно- |міністерства, |організації | |КС |
|документа|складача |за |за |економічної|власності|правової |іншого |вищого рівня| | |
|за ДКУД |ідентифі- |КОАТУУ |ЗКГНГ |діяльності |за КФВ |форми господа- |центрального |ідентифіка- | | |
| |каційний | | |за КВЕД | |рювання за КОПФГ|органу |ційний код | | |
| |код ЄДРПОУ | | | | | |виконавчої |за ЄДРПОУ | | |
| | | | | | | |влади за СПОДУ| | | |
|---------+-------------+---------+------+-----------+---------+----------------+--------------+------------+---+---|
| | | | | | | | | | | |
|---------+-------------+---------+------+-----------+---------+----------------+--------------+------------+---+---|
|---------+-------------+---------+------+-----------+---------+----------------+--------------+------------+---+---|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Кому подається (назва і поштова адреса одержувача) ______ Форма N 41-здоров
_________________________________________________________
_________________________________________________________ ЗАТВЕРДЖУЮ
Ким подається (назва і поштова адреса закладу) __________ Наказ МІністерства охорони
_________________________________________________________ здоров'я України
_________________________________________________________ 10.12.2001 N 489
_________________________________________________________ ( z1068-01 )
Форма власності _________________________________________
Поштова-річна
Подають:
1. Лікувально-профілактичні заклади, що мають відділення та центри
лікування безпліддя незалежно від відомчої підпорядкованості та
форм власності - Міністерству охорони здоров'я Автономної
республіки Крим, органу управління охорони здоров'я обласних,
Севастопольської міської та Головному управлінню охорони здоров'я
Київської міської держадміністрацій 5 січня.
2. Міністерство охорони здоров'я Автономної республіки Крим,
органи управління охорони здоров'я обласних, Севастопольської
міської та Головне управління охорони здоров'я Київської міської
держадміністрацій зведений звіт - Міністерству охорони здоров'я
України до 15 січня.
Звіт
про допоміжні репродуктивні технології за 20 __ р.
Таблиця 2000. Розподіл за видами процедур та їх результатами
--------------------------------------------------------------------------
| Найменування |Номер |IVF |ICSI |MESA-|Донація|Перенесення|Цикли з |
| |рядка | | |TESE |ооцитів|кріоконсер-|проведення|
| | | | | | |вованих |біопсії |
| | | | | | |ембріонів |ембріона |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|Розпочатих | 1 | | | | | | |
|циклів | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|Пункцій | 2 | | | | | | |
|фолікулів | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|Перенесення | 3 | | | | | | |
|ембріонів | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|Клінічних | 4 | | | | | | |
|вагітностей | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|З них | 5 | | | | | | |
|багатоплідних | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|Проведено | 6 | | | | | | |
|редукцій | | | | | | | |
|ембріона | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|Кінець | 7 | | | | | | |
|клінічних | | | | | | | |
|вагітностей: | | | | | | | |
|ектопичні | | | | | | | |
|вагітності | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|штучні аборти | 8 | | | | | | |
|за медичними | | | | | | | |
|показаннями | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|спонтанні аборти| 9 | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|роди одним | 10 | | | | | | |
|живим плодом | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|роди двома | 11 | | | | | | |
|живими плодами | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|роди трьома | 12 | | | | | | |
|живими плодами | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|роди чотирма і | 13 | | | | | | |
|більше живими | | | | | | | |
|плодами | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|кінець | 14 | | | | | | |
|лікувальних | | | | | | | |
|циклів невідомий| | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|Народилося | 15 | | | | | | |
|плодів у 22-27 | | | | | | | |
|тижнів | | | | | | | |
|вагітності: | | | | | | | |
| мертвими | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
| живими | 16 | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|Народилося | 17 | | | | | | |
|дітей після 28 | | | | | | | |
|тижнів | | | | | | | |
|вагітності: | | | | | | | |
| мертвими | | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
| живими | 18 | | | | | | |
|----------------+------+-----+-----+-----+-------+-----------+----------|
|З них з | 19 | | | | | | |
|уродженими | | | | | | | |
|вадами розвитку,| | | | | | | |
|деформаціями та | | | | | | | |
|хромосомними | | | | | | | |
|аномаліями | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2100. Характеристика та результати IVF циклів
(запліднення сперматозоїдами шляхом інсемінації)
------------------------------------------------------------------------------
|Найменування |Номер|Розпочато |Пункцій |Перенесено |Клінічних | З них |
| |рядка|циклів |фолікулів |ембріонів |вагітнос- | ектопічних|
| | | | | |тей | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Вік | 1 | | | | | |
|менше 25 | | | | | | |
|років | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 25 - 29 | 2 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 30 - 34 | 3 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 35 - 39 | 4 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 40 років і | 5 | | | | | |
|більше | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Протокол | 6 | | | | | |
|стимуляції: | | | | | | |
|довгий | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| короткий | 7 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| КЦ+ЛМГ(ФСГ) | 8 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| ЛМГ(ФСГ) | 9 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Природний | 10 | | | | | |
|цикл | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Перенесено | 11 | х | х | | | |
|ембріонів: | | | | | | |
| 1 ембріон | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 2 ембріони | 12 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 3 ембріони | 13 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 4 ембріони | 14 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 5 ембріонів | 15 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 6 і більше | 16 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Причина | 17 | | | | | |
|неплідності: | | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|трубний | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|інший | 18 | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|жіночий | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|тільки | 19 | | | | | |
|чоловічий | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|сполучення | 20 | | | | | |
|чинників | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Ідіопатична | 21 | | | | | |
|неплідність | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2200. Характеристика та результати ICSI циклів
(інтраплазматичне введення сперматозоїда)
------------------------------------------------------------------------------
|Найменування |Номер|Розпочато |Пункцій |Перенесено |Клінічних | З них |
| |рядка|циклів |фолікулів |ембріонів |вагітнос- | ектопічних|
| | | | | |тей | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Вік | 1 | | | | | |
|менше 25 | | | | | | |
|років | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 25 - 29 | 2 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 30 - 34 | 3 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 35 - 39 | 4 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 40 років і | 5 | | | | | |
|більше | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Протокол | 6 | | | | | |
|стимуляції: | | | | | | |
|довгий | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| короткий | 7 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| КЦ+ЛМГ(ФСГ) | 8 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| ЛМГ(ФСГ) | 9 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Природний | 10 | | | | | |
|цикл | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Перенесено | 11 | х | х | | | |
|ембріонів: | | | | | | |
| 1 ембріон | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 2 ембріони | 12 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 3 ембріони | 13 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 4 ембріони | 14 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 5 ембріонів | 15 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 6 і більше | 16 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Причина | 17 | | | | | |
|неплідності: | | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|трубний | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|інший | 18 | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|жіночий | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|тільки | 19 | | | | | |
|чоловічий | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|сполучення | 20 | | | | | |
|чинників | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|ідіопатична | 21 | | | | | |
|неплідність | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2300. Характеристика та результати MESA-TESE циклів
(запліднення сперматозоїдами, одержаними шляхом біопсії яєчка)
------------------------------------------------------------------------------
|Найменування |Номер|Розпочато |Пункцій |Перенесено |Клінічних | З них |
| |рядка|циклів |фолікулів |ембріонів |вагітнос- | ектопічних|
| | | | | |тей | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Вік | 1 | | | | | |
|менше 25 | | | | | | |
|років | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 25 - 29 | 2 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 30 - 34 | 3 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 35 - 39 | 4 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 40 років і | 5 | | | | | |
|більше | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Протокол | 6 | | | | | |
|стимуляції: | | | | | | |
|довгий | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| короткий | 7 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| КЦ+ЛМГ(ФСГ) | 8 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| ЛМГ(ФСГ) | 9 | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Природний | 10 | | | | | |
|цикл | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Перенесено | 11 | х | х | | | |
|ембріонів: | | | | | | |
| 1 ембріон | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 2 ембріони | 12 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 3 ембріони | 13 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 4 ембріони | 14 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 5 ембріонів | 15 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 6 і більше | 16 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Причина | 17 | | | | | |
|неплідності: | | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|трубний | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|інший | 18 | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|жіночий | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|тільки | 19 | | | | | |
|чоловічий | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|сполучення | 20 | | | | | |
|чинників | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|ідіопатична | 21 | | | | | |
|неплідність | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2400. Характеристика та результати циклів з
донацією ооцитів
------------------------------------------------------------------------------
|Найменування |Номер|Розпочато |Пункцій |Перенесено |Клінічних | З них |
| |рядка|циклів |фолікулів |ембріонів |вагітнос- | ектопічних|
| | | | | |тей | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Вік | 1 | | x | | | |
|менше 25 | | | | | | |
|років | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 25 - 29 | 2 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 30 - 34 | 3 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 35 - 39 | 4 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 40 років і | 5 | | x | | | |
|більше | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Протокол | 6 | | x | | | |
|стимуляції: | | | | | | |
|довгий | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| короткий | 7 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| КЦ+ЛМГ(ФСГ) | 8 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| ЛМГ(ФСГ) | 9 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Природний | 10 | | x | | | |
|цикл | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Перенесено | 11 | х | х | | | |
|ембріонів: | | | | | | |
| 1 ембріон | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 2 ембріони | 12 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 3 ембріони | 13 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 4 ембріони | 14 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 5 ембріонів | 15 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 6 і більше | 16 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Причина | 17 | | | | | |
|неплідності: | | | x | | | |
|тільки | | | | | | |
|трубний | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|інший | 18 | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|жіночий | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|тільки | 19 | | | | | |
|чоловічий | | | x | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|сполучення | 20 | | | | | |
|чинників | | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|ідіопатична | 21 | | | | | |
|неплідність | | | x | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2500. Характеристика та результати циклів з
перенесенням кріоконсервованих ембріонів
------------------------------------------------------------------------------
|Найменування |Номер|Розпочато |Пункцій |Перенесено |Клінічних | З них |
| |рядка|циклів |фолікулів |ембріонів |вагітнос- | ектопічних|
| | | | | |тей | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Вік | 1 | | x | | | |
|менше 25 | | | | | | |
|років | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 25 - 29 | 2 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 30 - 34 | 3 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 35 - 39 | 4 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 40 років і | 5 | | x | | | |
|більше | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Протокол | 6 | | x | | | |
|стимуляції: | | | | | | |
|довгий | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| короткий | 7 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| КЦ+ЛМГ(ФСГ) | 8 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| ЛМГ(ФСГ) | 9 | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Природний | 10 | | x | | | |
|цикл | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Перенесено | 11 | х | х | | | |
|ембріонів: | | | | | | |
| 1 ембріон | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 2 ембріони | 12 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 3 ембріони | 13 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 4 ембріони | 14 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 5 ембріонів | 15 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
| 6 і більше | 16 | х | х | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|Причина | 17 | | | | | |
|неплідності: | | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|трубний | | | x | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|інший | 18 | | | | | |
|тільки | | | | | | |
|жіночий | | | | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|тільки | 19 | | | | | |
|чоловічий | | | x | | | |
|чинник | | | | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|сполучення | 20 | | | | | |
|чинників | | | x | | | |
|-------------+-----+----------+----------+-----------+----------+-----------|
|ідіопатична | 21 | | | | | |
|неплідність | | | x | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Дата "____"__________________ Керівник закладу _____________
(підпис)
Виконавець _________________________ _________________________
(прізвище, ім'я, (прізвище, ім'я,
по батькові, номер телефона) по батькові)
М.п.
Начальник Центру
медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков