УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ І ТОРГІВЛІ УКРАЇНИ
Н А К А З
16.08.2011 N 40 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 жовтня 2011 р.
за N 1217/19955
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства економічного розвитку і торгівлі N 94 (z0197-17) від 30.01.2017 )

Про затвердження форми подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства

На виконання пункту 4 Порядку проведення аналізу ефективності здійснення державно-приватного партнерства, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 11.04.2011 N 384 (384-2011-п) "Деякі питання організації здійснення державно-приватного партнерства", НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства, що додається.
2. Департаменту інвестиційно-інноваційної політики та розвитку державно-приватного партнерства:
забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України;
оприлюднити цей наказ на офіційному веб-сайті Міністерства економічного розвитку і торгівлі України.
3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Копилова В.А.
Міністр
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник Голови -
Голова ліквідаційної комісії
Державного комітету України
з питань регуляторної
політики та підприємництва
А.П.Клюєв
Г.Яцишина 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
економічного розвитку
і торгівлі України
16.08.2011  N 40

ФОРМА

подання пропозиції щодо здійснення державно-приватного партнерства

1. Інформація про об'єкт державно-приватного партнерства (далі - ДПП)

     1.1. Об'єкт ДПП: ____________________________________________
     1.2. Найменування  державного  партнера  (відповідно   Закону
України "Про державно-приватне партнерство"): ____________________
__________________________________________________________________
     1.3. Найменування   підприємства,  установи,  організації,  в
управлінні/власності   якої   перебуває   об'єкт   ДПП   (далі   -
підприємство): ___________________________________________________
__________________________________________________________________
     1.4. Код   за   ЄДРПОУ,   види  діяльності  за  КВЕД  об'єкта
ДПП/підприємства: ________________________________________________
__________________________________________________________________
     1.5. Дата  державної  реєстрації  об'єкта   ДПП/підприємства:
__________________________________________________________________
     1.6. Форма власності об'єкта ДПП: ___________________________
     1.7. Місцезнаходження,       поштова      адреса      об'єкта
ДПП/підприємства: ________________________________________________
__________________________________________________________________
     1.8. Прізвище,   ім'я,   по   батькові   керівника    об'єкта
ДПП/підприємства: ________________________________________________
__________________________________________________________________
     1.9. Контактний  телефон,  факс  та  адреса електронної пошти
об'єкта ДПП/підприємства: ________________________________________
__________________________________________________________________
     1.10. Характеристика об'єкта ДПП: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2. Інформація про особу, яка подає пропозицію щодо здійснення ДПП (далі - особа)

     2.1. Найменування/прізвище, ім'я, по батькові особи: ________
__________________________________________________________________
     2.2. Код  за  ЄДРПОУ/реєстраційний  номер  облікової   картки
платника  податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні переконання відмовляються  від  прийняття
реєстраційного   номера  облікової  картки  платника  податків  та
повідомили про це відповідний орган державної податкової служби  і
мають відмітку у паспорті); види діяльності за КВЕД: _____________
__________________________________________________________________
     2.3. Дата державної реєстрації: _____________________________
     2.4. Місцезнаходження (місце проживання), поштова адреса: ___
__________________________________________________________________
     2.5. Прізвище, ім'я, по батькові керівника: _________________
__________________________________________________________________
     2.6. Контактний телефон, факс та адреса електронної пошти: __
__________________________________________________________________
     2.7. Досвід роботи у сфері здійснення ДПП: __________________
__________________________________________________________________
     2.8. Засновники особи (зазначаються для юридичної особи): ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. Інформація про проект, що передбачається реалізувати у рамках ДПП

     3.1. Назва проекту, що планується реалізуватись у рамках ДПП:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     3.2. Мета проекту: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     3.3. Строк реалізації проекту: ______________________________
     3.4. Форма здійснення ДПП: __________________________________
     3.5. Загальна вартість проекту, тис. гривень: _______________
     3.6. Прогнозована  сума  інвестицій,  яку  планує інвестувати
особа, тис. гривень: _____________________________________________
     3.7. Фінансові  результати  реалізації  проекту ДПП (за строк
реалізації проекту):
------------------------------------------------------------------
|Внутрішня норма |     Чиста     |Строк окупності|  Надходження  |
|   дохідності   |  дисконтована | проекту, роки |  до бюджету,  |
|    (IRR), %    |вартість (NPV),|               |  тис. гривень |
|                |  тис. гривень |               |               |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|                |               |               |               |
------------------------------------------------------------------
     3.8. Перелік робіт/товарів/послуг, які планує здійснювати під
час реалізації проекту ДПП особа (якісні та кількісні показники):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     3.9. Наявність    інноваційної    складової    проекту,    що
передбачається реалізувати в рамках ДПП: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     3.10. Перелік ризиків, які особа готова взяти на себе під час
реалізації проекту ДПП: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     3.11. Сума  та  вид державної підтримки,  які необхідні особі
для реалізації проекту, тис. гривень: ____________________________
__________________________________________________________________
     3.12. Інформація про земельну ділянку,  якщо земельна ділянка
необхідна для реалізації ДПП: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Історія та поточний стан проекту

     4.1. Підстави  для  реалізації  проекту  (державні  програми,
програми розвитку   регіонів,   стратегії  розвитку  галузі,  інші
документи): ______________________________________________________
__________________________________________________________________
     4.2. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані
із  суб'єктами  господарювання  договори  або  інші документи,  що
стосуються проекту:
------------------------------------------------------------------
|Дата|Прізвище, ім'я, по батькові, |Предмет переговорів, листів- |
|    |посада                       |відповідей із зазначеного    |
|    |                             |питання                      |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
|    |                             |                             |
------------------------------------------------------------------
     4.3. Інформація про проведені зустрічі, переговори, підписані
договори   або   інші   документи,  отримані  листи-відповіді  від
представників органів управління, що стосуються об'єкта ДПП:
------------------------------------------------------------------
|Дата|Прізвище, ім'я, по батькові, |Предмет переговорів, листів- |
|    |посада                       |відповідей із зазначеного    |
|    |                             |питання                      |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
|    |                             |                             |
------------------------------------------------------------------
     4.4. Інша інформація, яку Ви бажаєте подати для розгляду: ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 "__" _______ 20__ року  _________________________________________
                            (прізвище, ім'я, по батькові особи,
                                 яка заповнила пропозицію)
                         _________________________________________
                                         (посада)
                  М.П.*  _________________________________________
                                         (підпис)
_______________
* Для юридичної особи.
Заступник директора
департаменту інвестиційної
та інноваційної політики
Т.М.Лисиця