УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 503 (z0347-18) від 19.03.2018 ) 
------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, іншого       |  |         МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ         |
|центрального органу виконавчої влади,   |  |--------------------------------------|
|підприємства, установи, організації,    |  |Форма первинної облікової документації|
|у сфері управління якого/якої перебуває |  |                                      |
|заклад охорони здоров'я                 |  |              N 025-11/о              |
|  ____________________________          |  |                                      |
|  ____________________________          |  |             ЗАТВЕРДЖЕНО              |
|Найменування та місцезнаходження        |  |          Наказ МОЗ України           |
|(повна поштова адреса) закладу охорони  |  |                                      |
|здоров'я, де заповнюється форма         |  |                                      |
|  ____________________________          |  |                                      |
|----------------------------------------|  |--------------------------------------|
|Ідентифікаційний|  |  |  |  |  |  |  |  |  | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6|  |
|код за ЄДРПОУ   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                  |
|                                      ТАЛОН                                       |
|                      про відкріплення пацієнта від лікаря,                       |
|                        що надає первинну медичну допомогу                        |
|                                                                                  |
|                             Інформація про пацієнта                              |
|                                                                                  |
| 1. Прізвище __________________________________________________________________   |
| 2. Ім'я ______________________________________________________________________   |
| 3. По батькові _______________________________________________________________   |
| 4. Дата народження ___________________________________________________________   |
| 5. Паспорт, серія та номер ___________________________________________________   |
| 6. Громадянство ______________________________________________________________   |
| 7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася первинна медична  |
|    допомога, та П.І.Б. лікаря ________________________________________________   |
| ______________________________________________________________________________   |
|                                                                                  |
|  Підпис особи, що відкріплюється _____________________________________________   |
|                                                                                  |
|  Дата заповнення (число, місяць, рік) ________________________________________   |
|                                                                                  |
|  Завідувач амбулаторії _________________________ ____________                    |
|                                   (П.І.Б.)         (підпис)          М.П.        |
------------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К.Хобзей 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011  N 756
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 грудня 2011 р.
за N 1480/20218

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу" (далі - Талон).
2. Талон заповнюється у 2-х примірниках лікарем первинної медичної (медико-санітарної) допомоги: лікарем загальної практики - сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним (далі - лікар) або іншим медичним працівником у присутності лікаря разом з пацієнтом, що бажає змінити лікаря шляхом прикріплення до іншого лікаря.
3. Дані про пацієнта вносяться до Талона відповідно до паспортних даних пацієнта та згідно з інформацією, наданою пацієнтом: прізвище (рядок 1), ім'я (рядок 2), по батькові (рядок 3), дата народження (рядок 4), паспорт, серія та номер (рядок 5), громадянство (рядок 6).
4. У графу "Найменування закладу охорони здоров'я та П.І.Б. лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, де раніше надавалася первинна медична допомога" вносяться повне найменування закладу охорони здоров'я - центру первинної медико-санітарної допомоги (далі - ЦПМСД) та амбулаторії (далі - заклад), де пацієнт отримував первинну медичну допомогу, та П.І.Б. лікаря.
5. Талон підписується особою, що відкріплюється, і на ньому проставляється дата заповнення (число, місяць, рік).
6. Талон підписується завідувачем амбулаторії або іншою уповноваженою особою та завіряється печаткою ЦПМСД/амбулаторії.
7. Один примірник Талона надається пацієнту, другий примірник залишається у закладі.
8. Інформація, що міститься у Талоні, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Талоні, несуть лікар, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД, на яких покладено обов'язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.
9. Термін зберігання - 5 років. Талон зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К.Хобзей