УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756 (z1477-11)
( Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 503 (z0347-18) від 19.03.2018 )
------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, іншого       |  |         МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ         |
|центрального органу виконавчої влади,   |  |--------------------------------------|
|підприємства, установи, організації,    |  |Форма первинної облікової документації|
|у сфері управління якого/якої перебуває |  |                                      |
|заклад охорони здоров'я                 |  |              N 025-10/о              |
|  ____________________________          |  |                                      |
|  ____________________________          |  |             ЗАТВЕРДЖЕНО              |
|Найменування та місцезнаходження        |  |          Наказ МОЗ України           |
|(повна поштова адреса) закладу охорони  |  |                                      |
|здоров'я, де заповнюється форма         |  |                                      |
|  ____________________________          |  |                                      |
|----------------------------------------|  |--------------------------------------|
|Ідентифікаційний|  |  |  |  |  |  |  |  |  | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6|  |
|код за ЄДРПОУ   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                  |
|                                      ЖУРНАЛ                                      |
|                     обліку осіб, які прикріплені до лікаря,                      |
|                        що надає первинну медичну допомогу                        |
|                                                                                  |
| Найменування  центру ПМСД  ___________________________________________________   |
| ______________________________________________________________________________   |
| Найменування амбулаторії центру ПМСД _________________________________________   |
| ______________________________________________________________________________   |
| П.І.Б. лікаря ________________________________________________________________   |
| ______________________________________________________________________________   |
|                                                                                  |
|  Почато "___" ________ 20 ____ року.     Закінчено "___" ________ 20 ___ року.   |
------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |П.І.Б.|   Дата   |Паспорт,|          Місце проживання         | Прикріплення  |    Припинення прикріплення    |
|з/п|особи |народження|  серія |                                   |  до лікаря    |           до лікаря           |
|   |      |          |та номер|-----------------------------------+---------------+-------------------------------|
|   |      |          |        | населений |вулиця|будинок|квартира|  підпис  |дата| причина: 1 - |дата|  підпис   |
|   |      |          |        |пункт (для |      |       |        |медичного |    |відкріплення; |    |завідувача |
|   |      |          |        | сільської |      |       |        |працівника|    |  2 - смерть  |    |амбулаторії|
|   |      |          |        |місцевості)|      |       |        |          |    |              |    |           |
|---+------+----------+--------+-----------+------+-------+--------+----------+----+--------------+----+-----------|
| 1 |  2   |    3     |    4   |     5     |  6   |   7   |    8   |    9     | 10 |      11      | 12 |    13     |
|---+------+----------+--------+-----------+------+-------+--------+----------+----+--------------+----+-----------|
|   |      |          |        |           |      |       |        |          |    |              |    |           |
|---+------+----------+--------+-----------+------+-------+--------+----------+----+--------------+----+-----------|
|   |      |          |        |           |      |       |        |          |    |              |    |           |
|---+------+----------+--------+-----------+------+-------+--------+----------+----+--------------+----+-----------|
|   |      |          |        |           |      |       |        |          |    |              |    |           |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К.Хобзей
 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011  N 756
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
20 грудня 2011 р.
за N 1479/20217

ІНСТРУКЦІЯ

щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-10/о "Журнал обліку осіб, які прикріплені до лікаря, що надає первинну медичну допомогу"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-10/о "Журнал обліку осіб, які прикріплені до лікаря, що надає первинну медичну допомогу" (далі - Журнал).
2. Журнал заповнюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним (далі - лікар) або іншим медичним працівником центру первинної медико-санітарної допомоги (далі - ЦПМСД) на підставі заповненої форми N 025-09/о "Реєстраційна форма пацієнта лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги".
3. У графах 2, 3, 4 вказуються дані пацієнта відповідно до паспортних даних та згідно з інформацією, наданою пацієнтом.
4. У графах 5, 6, 7, 8 вказуються дані щодо місця проживання пацієнта.
5. У графі 9 ставиться підпис медичного працівника або іншої особи медичного закладу, яка вносила дані пацієнта.
6. У графі 10 реєструється дата прикріплення до лікаря.
7. У випадку припинення прикріплення до лікаря вносяться відповідні дані у графи 11-13. Причина вибуття позначається цифрою 1 - відкріплення за бажанням пацієнта; 2 - вибуття з числа прикріплених через смерть пацієнта, дата вибуття (12), підпис завідувача амбулаторії (13).
8. Місце зберігання Журналу визначає керівник підрозділу ЦПМСД, у якому працює лікар. Журнал зберігається у закладі увесь термін його використання (до повного заповнення). Список прикріплених пацієнтів оновлюється щороку після завершення періоду реєстрації до 15 жовтня. У разі повністю заповненого Журналу актуальні дані про прикріплених пацієнтів переносяться у новий журнал.
9. Інформація, що міститься у Журналі, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Журналі, несуть лікар, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД, на яких покладено обов'язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.
10. Термін зберігання Журналу - 5 років. Журнал зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги
М.К.Хобзей