УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
ФОНД ДЕРЖАВНОГО МАЙНА УКРАЇНИ
П О Л О Ж Е Н Н Я
N 1572 від 28.07.2000
м.Київ
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 серпня 2000 р.
за N 505/4726
Затверджено
Наказ Фонду державного майна
України
04.04.94  N 175 (z0096-94)
        
(у редакції наказу Фонду
державного майна України від
28.07.2000 N 1572 (z0504-00, z0505-00)
        
)
( Положення втратило чинність на підставі Наказу Фонду державного майна N 680 (z0703-18) від 22.05.2018 )

Положення

про типовий план розміщення акцій відкритого акціонерного товариства, яке створено шляхом корпоратизації

1. Загальні положення

1.1. Положення про план розміщення акцій відкритого акціонерного товариства, яке створено шляхом корпоратизації розроблено відповідно до Закону України "Про приватизацію державного майна" (2163-12) , Державної програми приватизації на 2000-2002 роки, затвердженої Законом України "Про державну програму приватизації" від 18.05.2000 N 1723-III (1723-14) , Указу Президента України від 18.03.94 N 98/94 "Про порядок підготовки до продажу акцій відкритих акціонерних товариств, які створені шляхом корпоратизації", інших нормативних актів, якими регламентуються процеси корпоратизації та приватизації.
1.2. Це Положення визначає порядок розроблення комісією з корпоратизації (далі - комісія) плану розміщення акцій відкритого акціонерного товариства, яке створено шляхом корпоратизації (далі - план розміщення акцій).
1.3. Проект плану розміщення акцій складається на основі Типового плану розміщення акцій відкритого акціонерного товариства, яке створено шляхом корпоратизації, що додається до цього Положення.

2. Порядок розроблення проекту плану розміщення акцій

2.1. Проект плану розміщення акцій комісія розробляє у строки, визначені Указом Президента України від 18.03.94 N 98/94 "Про порядок підготовки до продажу акцій відкритих акціонерних товариств, які створені шляхом корпоратизації", з урахуванням способів та порядку, визначених Державною програмою приватизації на 2000-2002 роки (1723-14) .
2.2. Розроблений комісією проект плану розміщення акцій подається засновнику відкритого акціонерного товариства.
2.3. Засновник відкритого акціонерного товариства, яке створене шляхом корпоратизації, подає проект плану розміщення акцій до відповідних органів приватизації.
2.4. У випадках, передбачених чинним законодавством, проект плану розміщення акцій погоджується у встановленому порядку з Кабінетом Міністрів України.
2.5. До проекту плану розміщення акцій державні органи приватизації можуть уносити зміни, у тому числі зважаючи на пропозиції:
покупців;
місцевих рад за місцезнаходженням об'єкта;
Антимонопольного комітету України, його територіальних відділень.
2.6. План розміщення акцій затверджується державними органами приватизації.

3. Порядок унесення змін до плану розміщення акцій

3.1. Зміни, доповнення та уточнення до плану розміщення акцій уносяться державними органами приватизації.
3.2. Уточнення до розділу VI плану розміщення акцій уносяться державними органами приватизації в порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України.
3.3. При внесенні уточнень до розділу VI плану розміщення акцій передбачаються додаткові способи розміщення акцій, а саме:
- для групи Г - визначені пунктом 59 Державної програми приватизації на 2000-2002 роки (1723-14) ;
- для групи В - визначені пунктом 57 Державної програми приватизації на 2000-2002 роки (1723-14) .
Заступник директора департаменту -
Начальник відділу
Н.Блощаневич
Додаток
до Положення про типовий план
розміщення  акцій  відкритого
акціонерного товариства,  яке
створено шляхом корпоратизації
                                Затверджую
                                __________________________________
                                (посада  керівника  державного
                                органу приватизації)
                                __________  ____________________
                                 (підпис)   (прізвище, ініціали)
                                "____"__________ 200_ рік
                                          М.п.

Типовий план

розміщення акцій відкритого акціонерного товарства, яке створено шляхом корпоратизації

Розділ I. Реквізити відкритого акціонерного товариства

     1. Повна та скорочена назва _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                               -------------------------
Код за ЄДРПОУ                  -------------------------
                               -------------------------
Код за ЗКГНГ                   -------------------------
Код за КОАТУУ території,       -------------------------
на якій розташовано об'єкт     -------------------------
Код за КФВ                     -------------------------
                               -------------------------
     2. Назва підприємства, на базі якого створено ВАТ
__________________________________________________________________
     3. Місцезнаходження об'єкта _________________________________
     4. Номери   поточних   рахунків,   найменування  і  реквізити
банківських  установ,   які   обслуговують   відкрите   акціонерне
товариство  ______________________________________________________
     5. Номер  і дата державної реєстрації відкритого акціонерного
товариства _______________________________________________________
     6. Підстава  для  корпоратизації  об'єкта  (наказ  або  інший
розпорядчий документ відповідного органу, уповноваженого управляти
державним майном) ________________________________________________
     7. Класифікація об'єкта за групою ___________________________

Розділ II. Характеристика господарської діяльності відкритого акціонерного товариства

     1. Кадровий потенціал та фінансовий стан підприємства
-----------------------------------------------------------------------
|  N  |    Назва показника      |Одини-  |За станом |За станом|На     |
| з/п |                         |ця      |на початок|на поча- |останню|
|     |                         |виміру  |двох попе-|поточного|звітну |
|     |                         |        |редніх    |року     |дату   |
|     |                         |        |років     |         |       |
|     |                         |        |----------+---------|-------|
|     |                         |        |____ |____| ____ рік|___ рік|
|     |                         |        | рік | рік|         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|  1  |          2              |   3    | 4   |  5 |     6   |    7  |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|1    |Чисельність працюючих    |  чол.  |     |    |         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|2    |Первісна вартість        |        |     |    |         |       |
|     |основних фондів, усього: |тис.грн.|     |    |         |       |
|2.1  |у т.ч. виробничого       |        |     |    |         |       |
|     |призначення              |тис.грн.|     |    |         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|3    |Залишкова вартість       |        |     |    |         |       |
|     |основних фондів, усього: |тис.грн.|     |    |         |       |
|3.1  |у т.ч. виробничого       |        |     |    |         |       |
|     |призначення              |тис.грн.|     |    |         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|4    |Знос основних фондів     |   %    |     |    |         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|5    |Балансовий прибуток (якщо|тис.грн.|     |    |         |       |
|     |збиток,- писати зі знаком|        |     |    |         |       |
|     |"-"):                    |        |     |    |         |       |
|5.1  |Ефективність роботи:     |        |     |    |         |       |
|5.1.1|рентабельність           |   %    |     |    |         |       |
|     |виробництва              |        |     |    |         |       |
|5.1.2|продуктивність праці     |  грн.  |     |    |         |       |
|5.1.3|поточна ліквідність      |        |     |    |         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|6    |Дебіторська              |        |     |    |         |       |
|     |заборгованість, усього   |тис.грн.|     |    |         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|7    |Кредиторська             |        |     |    |         |       |
|     |заборгованість, усього   |тис.грн.|     |    |         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|8    |Кредиторська             |        |     |    |         |       |
|     |заборгованість:          |тис.грн.|     |    |         |       |
|8.1  |із заробітної плати,     |        |     |    |         |       |
|     |усього:                  |тис.грн.|     |    |         |       |
|8.1.1|у т.ч. прострочена       |        |     |    |         |       |
|8.2  |за платежами до бюджету, |        |     |    |         |       |
|     |усього:                  |тис.грн.|     |    |         |       |
|8.2.1|у т.ч. прострочена       |        |     |    |         |       |
|8.3  |до державних цільових    |        |     |    |         |       |
|     |фондів, усього:          |        |     |    |         |       |
|8.3.1|у т.ч. прострочена       |        |     |    |         |       |
|-----+-------------------------+--------+-----+----+---------+-------|
|9    |Обсяг виробленої         |        |     |    |         |       |
|     |продукції                |тис.грн.|     |    |         |       |
-----------------------------------------------------------------------
     2. Основні види діяльності підприємства (за статутом)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     3. Характеристика виробничо-господарської діяльності
     Основні види товарної продукції
-------------------------------------------------------------------------
|Основні види|   Вартість продукції    |У натуральному|Частка в загаль- |
|продукції   |   (послуг), тис.грн.    |   вираженні  |ному обсязі про- |
|(послуг)    |                         |              |дукції (послуг)  |
|            |                         |              |підприємства, %  |
|            |-------------------------+--------------+-----------------|
|            |на початок|на по-|за ос- |на по-|за ос- |на початок|на по-|
|            |двох попе-|чаток |танній |чаток |танній |двох попе-|чаток |
|            |редніх ро-|поточ-|звітний|поточ-|звітний|редніх ро-|поточ-|
|            |ків       |ного  |період |ного  |період |ків       |ного  |
|            |          |року  |       |року  |       |          |року  |
|------------+----------+------+-------+------+-------+----------+------|
|            |____ |____|____  |____   |____  |____   |____ |____|____  |
|            |рік  |рік |рік   |рік    |рік   |рік    |рік  |рік |рік   |
-------------------------------------------------------------------------
     4. Основні  ринки  збуту  продукції,  у  тому числі за межами
України __________________________________________________________
__________________________________________________________________
     5. Характеристика монопольного становища об'єкта приватизації
на відповідних товарних ринках ___________________________________
__________________________________________________________________
     6. Перелік  і  вартість  майна,  переданого  підприємством до
статутних фондів банків,  господарських товариств,  банків,  інших
юридичних осіб в Україні та за її межами, у яких підприємство бере
пайову участь ____________________________________________________
__________________________________________________________________
     7. Акції,  частки,  паї,  інші свідоцтва про власність, якими
володіє підприємство в статутних фондах інших юридичних осіб:
------------------------------------------------------------------
| N |Назва і місце- |Розмір   |          Види вкладень           |
|з/п|знаходження    |статутно-|----------------------------------|
|   |суб'єкта госпо-|го фонду |  Паї, частки    |    Акції       |
|   |дарювання, у   |суб'єкта |-----------------+----------------|
|   |статутний фонд |господа- | тис.| %  |дата  |тис.| %  |дата  |
|   |якого здійснено|рювання  | грн.|    |вклад.|грн.|    |вклад.|
|   |вкладення,     |(тис.    |     |    |      |    |    |      |
|   |код за ЄДРПОУ  |грн.)    |     |    |      |    |    |      |
------------------------------------------------------------------
     8. Перелік  і  вартість  об'єктів  соціально-побутового   та
соціально-культурного  призначення
------------------------------------------------------------------
| N |  Назва об'єкта  |   Місце-    |Інвентарний   | Вартість  на|
|з/п|                 |знаходження  |   номер      | дату оцінки |
|   |                 |             |              | за даними   |
|   |                 |             |              | бух.обліку  |
|   |                 |             |              | (тис.грн.)  |
|---+-----------------+-------------+--------------+-------------|
| 1 |        2        |     3       |     4        |      5      |
|---+-----------------+-------------+--------------+-------------|
------------------------------------------------------------------
     9. Дані  про   межі,  розмір,  місце  розташування  земельної
ділянки об'єкта приватизації, юридично закріплений статус ________
__________________________________________________________________
(інженерно-геологічні умови,   рівень   інженерного    благоустрою
території, стан соціальної, інженерно-транспортної інфраструктури;
об'єкти культурного й історичного призначення)
     10. Характеристика екологічного стану підприємства __________
__________________________________________________________________
(штрафи, сплачені за  поточний  рік;  джерела  викидів;  наявність
хвостосховищ, відвалів, полігонів, очисних споруд та ін.)

Розділ III. Характеристика статутного фонду відкритого акціонерного товариства

     1. Статутний   фонд   відкритого   акціонерного   товариства,
визначений за Методикою,  яка затверджується  Кабінетом  Міністрів
України, становить _______ тис.грн.
     2. Вартість  майна,  яке  не  входить  до  статутного   фонду
відкритого акціонерного товариства, __________ тис.грн.:
     2.1 державного житлового фонду
------------------------------------------------------------------
| N |  Назва об'єкта  |   Місце-  |Інвентарний   | Вартість  на  |
|з/п|                 |знаходження|   номер      | дату оцінки   |
|   |                 |           |              | за даними     |
|   |                 |           |              |бухгалтерського|
|   |                 |           |              | обліку        |
|   |                 |           |              | (тис.грн.)    |
|---+-----------------+-----------+--------------+---------------|
| 1 |        2        |     3     |     4        |      5        |
|---+-----------------+-----------+--------------+---------------|
------------------------------------------------------------------
     2.2 об'єктів, що не підлягають приватизації
------------------------------------------------------------------
| N |  Назва об'єкта  |   Місце-  |Інвентарний   | Вартість  на  |
|з/п|                 |знаходження|   номер      | дату оцінки   |
|   |                 |           |              | за даними     |
|   |                 |           |              |бухгалтерського|
|   |                 |           |              | обліку        |
|   |                 |           |              | (тис.грн.)    |
|---+-----------------+-----------+--------------+---------------|
| 1 |        2        |     3     |     4        |      5        |
|---+-----------------+-----------+--------------+---------------|
------------------------------------------------------------------
     2.3 щодо якого встановлено пільги
------------------------------------------------------------------
| N |  Назва об'єкта  |   Місце-  |Інвентарний   | Вартість  на  |
|з/п|                 |знаходження|   номер      | дату оцінки   |
|   |                 |           |              | за даними     |
|   |                 |           |              |бухгалтерського|
|   |                 |           |              | обліку        |
|   |                 |           |              | (тис.грн.)    |
|---+-----------------+-----------+--------------+---------------|
| 1 |        2        |     3     |     4        |      5        |
|---+-----------------+-----------+--------------+---------------|
------------------------------------------------------------------
     2.4 щодо якого встановлено особливий режим приватизації:
частки (паї,  акції),  що  належать  державі  в  статутних  фондах
підприємств ______________________________________________________
     об'єкти незавершеного будівництва
------------------------------------------------------------------
| N |  Назва об'єкта  |   Місце-  |Інвентарний   | Вартість  на  |
|з/п|                 |знаходження|   номер      | дату оцінки   |
|   |                 |           |              | за даними     |
|   |                 |           |              |бухгалтерського|
|   |                 |           |              | обліку        |
|   |                 |           |              | (тис.грн.)    |
|---+-----------------+-----------+--------------+---------------|
| 1 |        2        |     3     |     4        |      5        |
|---+-----------------+-----------+--------------+---------------|
------------------------------------------------------------------

Розділ IV. Пропозиції щодо реструктуризації об'єкта (у разі потреби)

     1. Порядок та вимоги щодо подальшого  використання  об'єктів,
вартість   яких   не   включена  у  вартість  майна,  що  підлягає
приватизації _____________________________________________________
__________________________________________________________________
     2. Вимоги    щодо    виконання    державних   зобов'язань   -
мобілізаційних завдань, збереження державного резерву ____________
__________________________________________________________________
     3. Структура  підприємства і можливість реорганізації об'єкта
й виділення з його складу  структурних  підрозділів  у  самостійні
підприємства з правом юридичної особи ____________________________
__________________________________________________________________
(перелік організаційних,  правових, технічних заходів, спрямованих
на зміну структури підприємства, яке приватизується)

Розділ V. Пропозиції комісії з корпоратизації

------------------------------------------------------------------------
| N |    Спосіб розміщення           | Термін     |  Акції      |Частка|
|з/п|                                | розміщення |             |в СФ, |
|   |                                |------------+-------------|  %   |
|   |                                |поча-|закін-|кіль- |вар-  |      |
|   |                                |ток  |чення |кість,|тість,|      |
|   |                                |     |      |штук  |тис.  |      |
|   |                                |     |      |      |грн.  |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|1* |Закріплюється у державній       |     |      |      |      |      |
|   |власності                       |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|1.1|у т.ч. передано до холдингів    |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|2  |Передано до  холдингів          |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|3  |Власність організації орендарів |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|4  |Пільговий продаж акцій          |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|4.1|працівникам підприємства, майно |     |      |      |      |      |
|   |якого  приватизується           |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|4.2|іншим громадянам, які мають     |     |      |      |      |      |
|   |право на пільгове придбання     |     |      |      |      |      |
|   |акцій                           |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|4.3|керівникам підприємства, які    |     |      |      |      |      |
|   |мають право на додаткове        |     |      |      |      |      |
|   |придбання акцій                 |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|5  |Продаж акцій через організаторів|     |      |      |      |      |
|   |торгівлі цінними паперами       |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|5.1|на фондових біржах              |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|5.2|на позабіржових фондових        |     |      |      |      |      |
|   |торговельних системах           |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|6  |Продаж пакетів акцій громадянам |     |      |      |      |      |
|   |та фінансовим посередникам через|     |      |      |      |      |
|   |Державну акціонерну компанію    |     |      |      |      |      |
|   |"Національна мережа аукціонних  |     |      |      |      |      |
|   |центрів" за кошти (тільки для   |     |      |      |      |      |
|   |об'єктів групи В)               |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|6.1|на спеціалізованому аукціоні за |     |      |      |      |      |
|   |грошові кошти                   |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|6.2|на відкритому грошовому         |     |      |      |      |      |
|   |регіональному аукціоні          |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|7**|Продаж пакетів акцій за         |     |      |      |      |      |
|   |конкурсом                       |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|8**|Продаж пакетів акцій на         |     |      |      |      |      |
|   |відкритих торгах                |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|9  |Продаж пакетів акцій на         |     |      |      |      |      |
|   |міжнародних фондових ринках     |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|   |                 Разом:         |     |      |      |      |      |
------------------------------------------------------------------------
______________
* Тільки для об'єктів групи Г.
** Щодо об'єктів групи Г передбачати продаж контрольного пакета акцій.
     Додатки:
     1. Копія акта на право користування землею або копія  рішення
відповідного  органу  виконавчої  влади  про  відведення земельної
ділянки.
     2. Копія розрахунку земельного податку.
     3. Акт оцінки вартості цілісного майнового комплексу.
     4. Схема організаційної структури об'єкта приватизації.
     5. Обгрунтування   доцільності   закріплення   у    державній
власності пакета акцій (для об'єктів групи Г).
     Дата подання проекту плану засновнику ___________
 Голова комісії з корпоратизації __________ (прізвище, ініціали)
                                  (підпис)
 Члени комісії з корпоратизації: ___________ (прізвище, ініціали)
                                  (підпис)

Розділ VI. План розміщення акцій (заповнюються органом приватизації)

ВАТ "____________________________________", яке є правонаступником
__________________________________________________________________
      (назва підприємства, на базі майна якого створено ВАТ)
     Статутний фонд            ___________ тис.грн.
     Номінальна вартість акції ___________ грн.
     Вид акцій: прості, іменні.
     Кількість акцій           ___________ шт.
     Форма випуску акцій (документарна/бездокументарна).
------------------------------------------------------------------------
| N |    Спосіб розміщення           | Термін     |  Акції      |Частка|
|з/п|                                | розміщення |             |в СФ, |
|   |                                |------------+-------------|  %   |
|   |                                |поча-|закін-|кіль- |вар-  |      |
|   |                                |ток  |чення |кість,|тість,|      |
|   |                                |     |      |штук  |тис.  |      |
|   |                                |     |      |      |грн.  |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|1* |Закріплюється у державній       |     |      |      |      |      |
|   |власності                       |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|1.1|у т.ч. передано до холдингів    |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|2  |Передано до  холдингів          |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|3  |Власність організації орендарів |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|4  |Пільговий продаж акцій          |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|4.1|працівникам підприємства, майно |     |      |      |      |      |
|   |якого  приватизується           |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|4.2|іншим громадянам, які мають     |     |      |      |      |      |
|   |право на пільгове придбання     |     |      |      |      |      |
|   |акцій                           |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|4.3|керівникам підприємства, які    |     |      |      |      |      |
|   |мають право на додаткове        |     |      |      |      |      |
|   |придбання акцій                 |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|5  |Продаж акцій через організаторів|     |      |      |      |      |
|   |торгівлі цінними паперами       |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|5.1|на фондових біржах              |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|5.2|у позабіржових фондових         |     |      |      |      |      |
|   |торговельних системах           |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|6  |Продаж пакетів акцій громадянам |     |      |      |      |      |
|   |та фінансовим посередникам через|     |      |      |      |      |
|   |Державну акціонерну компанію    |     |      |      |      |      |
|   |"Національна мережа аукціонних  |     |      |      |      |      |
|   |центрів" за кошти (тільки для   |     |      |      |      |      |
|   |об'єктів групи В)               |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|6.1|на спеціалізованому аукціоні за |     |      |      |      |      |
|   |грошові кошти                   |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|6.2|на відкритому грошовому         |     |      |      |      |      |
|   |регіональному аукціоні          |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|7**|Продаж пакетів акцій за         |     |      |      |      |      |
|   |конкурсом                       |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|8**|Продаж пакетів акцій на         |     |      |      |      |      |
|   |відкритих торгах                |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|9  |Продаж пакетів акцій на         |     |      |      |      |      |
|   |міжнародних фондових ринках     |     |      |      |      |      |
|---+--------------------------------+-----+------+------+------+------|
|   |                 Разом:         |     |      |      |      |      |
------------------------------------------------------------------------
______________
* Тільки для об'єктів групи Г.
** Щодо об'єктів групи Г передбачати продаж контрольного пакета акцій.
 Представник органу приватизації  ________
        (посада)                  (підпис)    (прізвище, ініціали)
 Виконавець                       _______
        (посада)                  (підпис)    (прізвище, ініціали)