УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
НАЦІОНАЛЬНЕ КОСМІЧНЕ АГЕНТСТВО УКРАЇНИ
Н А К А З
07.12.2010 N 395
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
4 січня 2011 р.
за N 4/18742
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державного космічного агентства N 179 (z1201-18) від 08.10.2018 )

Про затвердження уніфікованої форми акта планової перевірки суб'єкта господарювання, який провадить господарську діяльність, пов'язану із розробленням, випробуванням, виробництвом, експлуатацією ракет-носіїв, космічних апаратів та їх складових частин, наземного комплексу управління космічними апаратами та його складових частин

На виконання статті 5 Закону України "Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності" (877-16) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити уніфіковану форму акта планової перевірки суб'єкта господарювання, який провадить господарську діяльність, пов'язану із розробленням, випробуванням, виробництвом, експлуатацією ракет-носіїв, космічних апаратів та їх складових частин, наземного комплексу управління космічними апаратами та його складових частин, що додається.
2. Департаменту космічних програм (Гусинін В.П.) забезпечити:
подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України;
опублікування цього наказу в засобах масової інформації;
розміщення цього наказу на веб-сайті НКАУ після його державної реєстрації в Міністерстві юстиції України.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Генерального директора Національного космічного агентства України Засуху С.О.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
Генеральний директор НКАУ
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державного комітету України
з питань регуляторної політики
та підприємництва
Ю.С.Алексєєв
М.Бродський

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Національного
космічного агентства України
07.12.2010  N 395
                            (Державний
                               Герб
                             України)
              НАЦІОНАЛЬНЕ КОСМІЧНЕ АГЕНТСТВО УКРАЇНИ
                01010, м. Київ, вул. Московська, 8,
               тел. (044) 281 62 00, факс 281 62 09,
          http://www.nkau.gov.ua, E-mail: yd@nkau.gov.ua

УНІФІКОВАНА ФОРМА АКТА N ___

                                      "__" _____________ 20__ року
планової   перевірки   суб'єкта   господарювання,  який  провадить
господарську діяльність, пов'язану із розробленням, випробуванням,
виробництвом, експлуатацією ракет-носіїв, космічних апаратів та їх
складових   частин,   наземного  комплексу  управління  космічними
апаратами та його складових частин
_________________________________________________________________,
              (найменування суб'єкта господарювання)
     код ЄДРПОУ / номер облікової картки фізичної особи - платника
податку
             ----------------------------------------
             |  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  |
             ----------------------------------------,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                   (місцезнаходження, телефон)
                           Перевірено:
__________________________________________________________________
         (найменування об'єкта юридичної/фізичної особи,
   його місцезнаходження/місце здійснення діяльності, телефони)
     Загальна інформація
----------------------------------------------------------------------------------
|      Розпорядчі документи щодо здійснюваної перевірки         |Тип здійснюваної|
|                                                               |    перевірки   |
|---------------------------------------------------------------+----------------|
|          -------- -------- ----------------   ----------------| ----           |
|Наказ від |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  | N |  ||  ||  ||  || |  | планова   |
|          --------.--------.----------------   ----------------| ----           |
|                                                               |                |
|                             -------- -------- ----------------|                |
|Направлення на перевірку від |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  ||                |
|                             --------.--------.----------------|                |
|  ----------------                                             |                |
|N |  ||  ||  ||  |                                             |                |
|  ----------------                                             |                |
----------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
|          Початок перевірки        |        Завершення перевірки       |
|-----------------------------------+-----------------------------------|
|--------|--------|--------|--------|--------|--------|--------|--------|
||  ||  |||  ||  |||  ||  |||  ||  |||  ||  |||  ||  |||  ||  |||  ||  ||
|--------|--------|--------|--------|--------|--------|--------|--------|
|--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------|
| число  | місяць |  рік   | година | число  | місяць |  рік   | година |
-------------------------------------------------------------------------
                Особи, що беруть участь у заході:
     Посадові особи органу контролю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (посади, прізвища, імена та по батькові)
     Посадові та/або уповноважені особи  суб'єкта  господарювання, 
інші особи:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
             (посади, прізвища, імена та по батькові)
             Дані щодо останніх проведених перевірок:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
|                     Планова                        |                      Позапланова                   |
|----------------------------------------------------+----------------------------------------------------|
|----                                                |----                                                |
||  | не було взагалі                                ||  | не було взагалі                                |
|----                                                |----                                                |
|----------------------------------------------------+----------------------------------------------------|
|                -------- -------- ----------------  |                -------- -------- ----------------  |
|була у період з |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  |  |була у період з |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  |  |
|                --------.--------.----------------  |                --------.--------.----------------  |
|                                                    |                                                    |
|   -------- -------- ----------------               |   -------- -------- ----------------               |
|по |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  |               |по |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  |               |
|   --------.--------.----------------               |   --------.--------.----------------               |
|                                                    |                                                    |
|                  -------- -------- ----------------|                  -------- -------- ----------------|
|Акт перевірки від |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  ||Акт перевірки від |  ||  | |  ||  | |  ||  ||  ||  ||
|                  --------.--------.----------------|                  --------.--------.----------------|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
                             Питання,
                     що підлягають перевірці
--------------------------------------------------------------------------
| N  |  Питання з провадження  |Так|Ні |НВ |НП |Нормативне обґрунтування |
|з\п |господарської діяльності,|   |   |   |   |                         |
|    |       пов'язаної з      |   |   |   |   |                         |
|    |      розробленням,      |   |   |   |   |                         |
|    |      випробуванням,     |   |   |   |   |                         |
|    |      виробництвом,      |   |   |   |   |                         |
|    |      експлуатацією      |   |   |   |   |                         |
|    | ракет-носіїв, космічних |   |   |   |   |                         |
|    | апаратів та їх складових|   |   |   |   |                         |
|    |    частин, наземного    |   |   |   |   |                         |
|    |   комплексу управління  |   |   |   |   |                         |
|    | космічними апаратами та |   |   |   |   |                         |
|    |його складових частин, що|   |   |   |   |                         |
|    |   підлягають перевірці  |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
| 1  |            2            | 3 | 4 | 5 | 6 |            7            |
|----+-------------------------------------------------------------------|
| 1  |Загальні питання                                                   |
|----+-------------------------------------------------------------------|
|1.1 |Наявність ліцензії,      |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |виданої органом контролю |   |   |   |   |ліцензування певних видів|
|    |                         |   |   |   |   |господарської            |
|    |                         |   |   |   |   |діяльності", Закон       |
|    |                         |   |   |   |   |України "Про космічну    |
|    |                         |   |   |   |   |діяльність", постанова   |
|    |                         |   |   |   |   |Кабінету Міністрів       |
|    |                         |   |   |   |   |України від 04.07.2001   |
|    |                         |   |   |   |   |N 756 "Про затвердження  |
|    |                         |   |   |   |   |переліку документів, які |
|    |                         |   |   |   |   |додаються до заяви про   |
|    |                         |   |   |   |   |видачу ліцензії для      |
|    |                         |   |   |   |   |окремого виду            |
|    |                         |   |   |   |   |господарської            |
|    |                         |   |   |   |   |діяльності",             |
|    |                         |   |   |   |   |пункти 2.2-2.4 наказу    |
|    |                         |   |   |   |   |Національного космічного |
|    |                         |   |   |   |   |агентства України від    |
|    |                         |   |   |   |   |16.07.2010 N 221 "Про    |
|    |                         |   |   |   |   |затвердження Ліцензійних |
|    |                         |   |   |   |   |умов провадження         |
|    |                         |   |   |   |   |господарської діяльності |
|    |                         |   |   |   |   |з розроблення,           |
|    |                         |   |   |   |   |випробування,            |
|    |                         |   |   |   |   |виробництва, експлуатації|
|    |                         |   |   |   |   |ракет-носіїв, космічних  |
|    |                         |   |   |   |   |апаратів та їх складових |
|    |                         |   |   |   |   |частин, наземного        |
|    |                         |   |   |   |   |комплексу управління     |
|    |                         |   |   |   |   |космічними апаратами та  |
|    |                         |   |   |   |   |його складових частин",  |
|    |                         |   |   |   |   |зареєстрований в         |
|    |                         |   |   |   |   |Міністерстві юстиції     |
|    |                         |   |   |   |   |України 27.08.2010 за    |
|    |                         |   |   |   |   |N 739/18034 (далі - наказ|
|    |                         |   |   |   |   |N 221)                   |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.2 |Наявність основних       |   |   |   |   |пункт 3.1, додаток 6 до  |
|    |державних та міждержавних|   |   |   |   |наказу N 221             |
|    |нормативно-технічних     |   |   |   |   |                         |
|    |документів, необхідних   |   |   |   |   |                         |
|    |для здійснення обраного  |   |   |   |   |                         |
|    |виду діяльності          |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.3 |Наявність договорів      |   |   |   |   | пункт 2.11 наказу N 221 |
|    |(контрактів) щодо виду   |   |   |   |   |                         |
|    |господарської діяльності,|   |   |   |   |                         |
|    |на який видано ліцензію  |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.4 |Наявність у персоналу    |   |   |   |   | пункт 2.12 наказу N 221 |
|    |відповідної кваліфікації,|   |   |   |   |                         |
|    |що залучається до        |   |   |   |   |                         |
|    |безпосереднього виконання|   |   |   |   |                         |
|    |робіт щодо виду          |   |   |   |   |                         |
|    |діяльності, зазначеного у|   |   |   |   |                         |
|    |ліцензії                 |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.5 |Розроблення космічної    |   |   |   |   |  пункт 3.1 наказу N 221 |
|    |техніки повинно          |   |   |   |   |                         |
|    |здійснюватись відповідно |   |   |   |   |                         |
|    |до тактико-технічного    |   |   |   |   |                         |
|    |(технічного) завдання,   |   |   |   |   |                         |
|    |виданого замовником,     |   |   |   |   |                         |
|    |згідно з нормативно-     |   |   |   |   |                         |
|    |технічними документами та|   |   |   |   |                         |
|    |вимогами чинних державних|   |   |   |   |                         |
|    |та міждержавних          |   |   |   |   |                         |
|    |стандартів, необхідних   |   |   |   |   |                         |
|    |для здійснення виду      |   |   |   |   |                         |
|    |діяльності згідно з      |   |   |   |   |                         |
|    |отриманою ліцензією      |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.6 |Розроблення або          |   |   |   |   |  пункт 3.2 наказу N 221 |
|    |модернізація космічної   |   |   |   |   |                         |
|    |техніки та її складових  |   |   |   |   |                         |
|    |частин                   |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.7 |Наявність робочих        |   |   |   |   |  пункт 3.3 наказу N 221 |
|    |документів наскрізного   |   |   |   |   |                         |
|    |планування (плани-       |   |   |   |   |                         |
|    |графіки) на виконання    |   |   |   |   |                         |
|    |робіт за конкретними     |   |   |   |   |                         |
|    |етапами розробки виробів |   |   |   |   |                         |
|    |космічної техніки        |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.8 |Наявність програмного    |   |   |   |   |пункти 3.1, 4.5, 5.6, 6.5|
|    |забезпечення ліцензійного|   |   |   |   |      наказу N 221       |
|    |або власного розроблення |   |   |   |   |                         |
|    |для розробки,            |   |   |   |   |                         |
|    |виготовлення,            |   |   |   |   |                         |
|    |випробування та          |   |   |   |   |                         |
|    |експлуатації космічної   |   |   |   |   |                         |
|    |техніки                  |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.9 |Наявність спеціальної    |   |   |   |   |  пункт 3.6 наказу N 221 |
|    |вимірювальної і          |   |   |   |   |                         |
|    |контрольно-перевіряльної |   |   |   |   |                         |
|    |апаратури та іншого      |   |   |   |   |                         |
|    |обладнання для розробки  |   |   |   |   |                         |
|    |космічної техніки        |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.10|Відповідність вимогам    |   |   |   |   | пункт 4.1 наказу N 221  |
|    |стандартів ставлення     |   |   |   |   |                         |
|    |продукції на виробництво |   |   |   |   |                         |
|    |та технічним умовам для  |   |   |   |   |                         |
|    |виробництва космічної    |   |   |   |   |                         |
|    |техніки та її складових  |   |   |   |   |                         |
|    |частин                   |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.11|Наявність актів та рішень|   |   |   |   | пункт 5.7 наказу N 221  |
|    |про результати попередніх|   |   |   |   |                         |
|    |випробувань              |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|1.12|Наявність допуску до     |   |   |   |   |  пункт 6.3 наказу N 221 |
|    |самостійної роботи       |   |   |   |   |                         |
|    |підготовленого персоналу,|   |   |   |   |                         |
|    |який проводить           |   |   |   |   |                         |
|    |експлуатацію космічної   |   |   |   |   |                         |
|    |техніки                  |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------------------------------------------------|
| 2  |Вимоги до обладнання                                               |
|----+-------------------------------------------------------------------|
|2.1 |Наявність власних        |   |   |   |   |пункт 4.6 наказу N 221   |
|    |виробничих баз для       |   |   |   |   |                         |
|    |виготовлення ракет-носіїв|   |   |   |   |                         |
|    |та космічних апаратів    |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|2.2 |Наявність орендованих    |   |   |   |   |пункт 4.6 наказу N 221   |
|    |потужностей та           |   |   |   |   |                         |
|    |виробничого обладнання   |   |   |   |   |                         |
|    |для виготовлення         |   |   |   |   |                         |
|    |космічної техніки        |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|2.3 |Наявність повіреного     |   |   |   |   |пункти 3.6, 4.8, 5.4, 5.8|
|    |контрольно-вимірювального|   |   |   |   |      наказу N 221       |
|    |обладнання               |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|2.4 |Наявність плану перевірки|   |   |   |   |пункти 4.8, 5.8 наказу   |
|    |контрольно-вимірювального|   |   |   |   |         N 221           |
|    |та верстатного обладнання|   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|2.5 |Наявність плану          |   |   |   |   |  пункт 6.6 наказу N 221 |
|    |експлуатації та ремонту  |   |   |   |   |                         |
|    |космічної техніки        |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------------------------------------------------|
|  3 |Вимоги щодо безпеки                                                |
|----+-------------------------------------------------------------------|
|3.1 |Дотримання вимог безпеки |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |космічної діяльності,    |   |   |   |   |космічну діяльність"     |
|    |навчання та атестація    |   |   |   |   |                         |
|    |осіб, які контролюють    |   |   |   |   |                         |
|    |дотримання космічних     |   |   |   |   |                         |
|    |правил і наявність       |   |   |   |   |                         |
|    |необхідного рівня безпеки|   |   |   |   |                         |
|    |космічної діяльності     |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|3.2 |Дотримання вимог безпеки |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |щодо життя та здоров'я   |   |   |   |   |космічну діяльність"     |
|    |населення, майна         |   |   |   |   |                         |
|    |громадян, підприємств,   |   |   |   |   |                         |
|    |установ, організацій і   |   |   |   |   |                         |
|    |довкілля                 |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|3.3 |Забезпечення вжиття      |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |необхідних заходів щодо  |   |   |   |   |космічну діяльність"     |
|    |запобігання екологічним  |   |   |   |   |                         |
|    |збиткам від провадження  |   |   |   |   |                         |
|    |цього виду господарської |   |   |   |   |                         |
|    |діяльності               |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------------------------------------------------|
|  4 |Вимоги для виконання окремих робіт                                 |
|----+-------------------------------------------------------------------|
|4.1 |Наявність стандарту на   |   |   |   |   | пункт 2.12 наказу N 221 |
|    |систему якості           |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|4.2 |Здійснення контролю за   |   |   |   |   |постанова Кабінету       |
|    |якістю розроблення       |   |   |   |   |Міністрів України від    |
|    |наукових досліджень,     |   |   |   |   |05.06.2000 N 908 "Про    |
|    |розробленням,            |   |   |   |   |представництва           |
|    |виготовленням, поставкою |   |   |   |   |генерального замовника - |
|    |та монтажем ракетно-     |   |   |   |   |Національного космічного |
|    |космічної техніки        |   |   |   |   |агентства України на     |
|    |                         |   |   |   |   |підприємствах космічної  |
|    |                         |   |   |   |   |галузі"                  |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|4.3 |Наявність актів про      |   |   |   |   |  пункт 5.8 наказу N 221 |
|    |результати випробувань   |   |   |   |   |                         |
|    |після завершення кожного |   |   |   |   |                         |
|    |виду випробувань         |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|4.4 |Наявність плану          |   |   |   |   |  пункт 6.6 наказу N 221 |
|    |експлуатації та ремонту  |   |   |   |   |                         |
|    |космічної техніки,       |   |   |   |   |                         |
|    |документів, що           |   |   |   |   |                         |
|    |визначають організацію і |   |   |   |   |                         |
|    |проведення заходів       |   |   |   |   |                         |
|    |експлуатації космічної   |   |   |   |   |                         |
|    |техніки                  |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
|4.5 |Наявність протипожежних  |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |інструкцій та первинних  |   |   |   |   |пожежну безпеку"         |
|    |засобів пожежогасіння на |   |   |   |   |                         |
|    |об'єктах та у виробничих |   |   |   |   |                         |
|    |приміщеннях              |   |   |   |   |                         |
--------------------------------------------------------------------------
     Пояснення до  позначень,  використаних  у переліку питань для
перевірки:
     "Так" - так, виконано, дотримано, відповідає;
     "Ні" - ні, не виконано, не дотримано, не відповідає;
     "НВ" -   не   вимагається   від   підприємства / об'єкта,  що
перевіряється;
     "НП" - не перевірялося на даному підприємстві / об'єкті.
     Порушення вимог  законодавства,  виявлені  в  процесі  заходу
державного нагляду (контролю)
------------------------------------------------------------------
|N з/п |  Нормативний акт, вимоги   |  Детальний опис виявленого |
|      |       якого порушено       |          порушення         |
|------+----------------------------+----------------------------|
|      |                            |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|      |                            |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|      |                            |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|      |                            |                            |
------------------------------------------------------------------
       Перелік питань для контролю дій осіб, що перевіряють
--------------------------------------------------------------------------
| N  | Питання, що підлягають  |Так|Ні |НВ |НП |Нормативне обґрунтування |
|з\п |     контролю з боку     |   |   |   |   |                         |
|    |      підприємства       |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
| 1  |Про проведення планової  |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |перевірки підприємство   |   |   |   |   |основні засади державного|
|    |письмово попереджено не  |   |   |   |   |нагляду (контролю) у     |
|    |менше ніж за             |   |   |   |   |сфері господарської      |
|    |10 календарних днів до   |   |   |   |   |діяльності"              |
|    |її початку               |   |   |   |   |                         |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
| 2  |Направлення на перевірку |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |та службові посвідчення, |   |   |   |   |основні засади державного|
|    |які засвідчують особи, що|   |   |   |   |нагляду (контролю) у     |
|    |перевіряють, пред'явлено |   |   |   |   |сфері господарської      |
|    |                         |   |   |   |   |діяльності"              |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
| 3  |Копію направлення на     |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |перевірку надано         |   |   |   |   |основні засади державного|
|    |                         |   |   |   |   |нагляду (контролю) у     |
|    |                         |   |   |   |   |сфері господарської      |
|    |                         |   |   |   |   |діяльності"              |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
| 4  |Перед початком проведення|   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |перевірки особами, що    |   |   |   |   |основні засади державного|
|    |перевіряють, внесено     |   |   |   |   |нагляду (контролю) у     |
|    |запис про перевірку до   |   |   |   |   |сфері господарської      |
|    |відповідного журналу     |   |   |   |   |діяльності"; наказ       |
|    |суб'єкта господарювання  |   |   |   |   |Державного комітету      |
|    |(за його наявності)      |   |   |   |   |України з питань розвитку|
|    |                         |   |   |   |   |підприємництва від       |
|    |                         |   |   |   |   |10.08.98 N 18 "Про       |
|    |                         |   |   |   |   |затвердження форми та    |
|    |                         |   |   |   |   |Порядку ведення журналу  |
|    |                         |   |   |   |   |відвідання суб'єктів     |
|    |                         |   |   |   |   |підприємницької          |
|    |                         |   |   |   |   |діяльності контролюючими |
|    |                         |   |   |   |   |органами (Журнал         |
|    |                         |   |   |   |   |реєстрації перевірок)",  |
|    |                         |   |   |   |   |зареєстрований у         |
|    |                         |   |   |   |   |Міністерстві юстиції     |
|    |                         |   |   |   |   |України 01.10.98 за      |
|    |                         |   |   |   |   |N 619/3059               |
|----+-------------------------+---+---+---+---+-------------------------|
| 5  |Під час позапланової     |   |   |   |   |Закон України "Про       |
|    |перевірки з'ясовувалися  |   |   |   |   |основні засади державного|
|    |лише ті питання,         |   |   |   |   |нагляду (контролю) у     |
|    |необхідність перевірки   |   |   |   |   |сфері господарської      |
|    |яких стала підставою для |   |   |   |   |діяльності"              |
|    |її проведення. У         |   |   |   |   |                         |
|    |направленні на проведення|   |   |   |   |                         |
|    |позапланової перевірки   |   |   |   |   |                         |
|    |зазначено питання, які є |   |   |   |   |                         |
|    |підставою для її         |   |   |   |   |                         |
|    |проведення               |   |   |   |   |                         |
--------------------------------------------------------------------------
     Пояснення, зауваження або заперечення щодо проведеного заходу
та складеного акта, що мають місце з боку підприємства
------------------------------------------------------------------
|N з/п|       Опис пояснень, зауважень або заперечень            |
|-----+----------------------------------------------------------|
|     |                                                          |
|-----+----------------------------------------------------------|
|     |                                                          |
|-----+----------------------------------------------------------|
|     |                                                          |
|-----+----------------------------------------------------------|
|     |                                                          |
------------------------------------------------------------------
     Даний акт   перевірки   складено   у  2-х  примірниках,  один
примірник   акта   вручається    суб'єкту    господарювання    або
уповноваженій  ним  особі,  а  другий - зберігається в органі,  що
здійснив захід державного нагляду (контролю).
            Підписи осіб, що брали участь у перевірці
     Посадові особи органу контролю:
 ______________  __________  _____________________________________
    (посада)      (підпис)      (прізвище, ім'я та по батькові)
 ______________  __________  _____________________________________
    (посада)      (підпис)      (прізвище, ім'я та по батькові)
 ______________  __________  _____________________________________
    (посада)      (підпис)      (прізвище, ім'я та по батькові)
     Посадові та/або  уповноважені  особи суб'єкта господарювання,
інші особи:
 ______________  __________  _____________________________________
    (посада)      (підпис)      (прізвище, ім'я та по батькові)
 ______________  __________  _____________________________________
    (посада)      (підпис)      (прізвище, ім'я та по батькові)
 ______________  __________  _____________________________________
    (посада)      (підпис)      (прізвище, ім'я та по батькові)
     Примірник акта перевірки отримано:
 ______________  __________  _____________________________________
    (посада)      (підпис)      (прізвище, ім'я та по батькові)
     Відмітка про    відмову    підписання    посадовими    та/або
уповноваженими  особами  суб'єкта  господарювання,  іншими особами
акта перевірки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________