Додаток

до рішення обласної ради

від 18 грудня 2014 року № 1083-VI

(ХХХІІ сесія VI скликання)

АКТ

ОБСТЕЖЕННЯ МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВИХ УМОВ

1. ______________________________________________________________________________

(прізвище, ім`я та по батькові)

2. Дата народження ________________3. Адреса___________________________________

____________________________________________________________тел.________________

4. Паспорт, серія, номер___________________________________________________________

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків____________________________

6. Склад сім`ї____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7. Вид доходів (підкреслити): пенсія за віком, пенсія по інвалідності (вказати причину інвалідності і групу, дату переосвідчення), пенсія у зв`язку з втратою годувальника, пенсія за вислугою років, державна соціальна допомога, допомога по безробіттю, допомога по тимчасовій непрацездатності, заробітна плата________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

8. Розмір доходів ________________________________________________________________

9. Місячний сукупний доход_______________________________________________________

10. Користується пільгами _________________________________________________________

- житловою субсидією (розмір)_____________________________________________________

11. Умови проживання____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

12. Наявність присадибної ділянки, підсобного господарства____________________________

________________________________________________________________________________

13. Чи виділялась матеріальна допомога (дата, розмір, на які цілі)________________________

________________________________________________________________________________

14. Прохання, побажання та висновок комісії_________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Акт складено:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

                        Посада                                    Підпис                                       ПІП/б

Із актом ознайомлений:____________________________________________________________

Дата обстеження «_______»__________________20_____ року

Заступник голови обласної ради                                                                       Л. Давидова