Додаток

до рішення обласної ради

від 28 лютого 2008 року № 646-V (646-5-рр)

(ХХІV сесія V скликання)

Голові обласної ради                                                                                                                Салигіну В.В.

Д  О   В   І   Д   К  А

про звіт депутата Харківської обласної ради V скликання

перед виборцями

1. _____________________________________________________________________

(прізвище, ім.`я та по батькові)

2. Дата та час проведення _________________________________________

3. Місце проведення _____________________________________________

______

4. Кількість присутніх виборців_____________________________________

5. Підсумки обговорення звіту ______________________________________

6. Зауваження, пропозиції, доручення виборців до депутата та до обласної ради (відповідно до ст.ст. 16, 17 Закону України "Про статус депутатів місцевих рад") _____________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Депутат обласної ради            _____________________          _______________________

                                                                                                                       (підпис)                                                                  (прізвище та ініціали)

"___"_____________ 2008 року