Голові обласної ради

Додаток

до рішення обласної ради

від 26 листопада 2009 року № 1499-V (1499-5-рр)

(L сесія V скликання)

Голові обласної ради

Чернову С.І.

Д О В І Д К А

про звіт депутата Харківської обласної ради V скликання

перед виборцями

1. _____________________________________________________________________

(прізвище, ім.`я та по батькові)

2. Дата та час проведення _________________________________________

3. Місце проведення _____________________________________________

______

4. Кількість присутніх виборців_____________________________________

5. Підсумки обговорення звіту ______________________________________

6. Зауваження, пропозиції, доручення виборців до депутата та до обласної ради (відповідно до ст.ст. 16, 17 Закону України "Про статус депутатів місцевих рад") _____________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Депутат обласної ради _____________________ _______________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

"___"_____________ 2010 року

Перший заступник

голови обласної ради М.Тітов