Додаток 1
до Порядку подання та розгляду заяв про включення об’єктів права спільної власності територіальних громад сіл, селищ, міст області до переліку об’єктів малої приватизації, що підлягають приватизації
ЗАЯВА
про
включення об’єкта права спільної власності територіальних громад сіл,
селищ, міст області до Переліку об’єктів малої приватизації,
що підлягають приватизації
(для юридичних осіб)
(заповнюється друкованими літерами)
Об’єкт малої приватизації
єдиний майновий комплекс, окреме майно, об’єкт незавершеного будівництва, об’єкти соціально-культурного призначення (необхідне підкреслити)
Місцезнаходження відповідного
об’єкта малої приватизації Поштовий індекс ccccc
Область c
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Місто c Селище міського типу c Селище c Село c
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) - зазначається разом
із назвою
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Будинок № cccccccc
Відомості про балансоутримувача об’єкта малої приватизації (за наявності)
Код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ cccccccc
Повне найменування юридичної особи
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Місцезнаходження балансоутримувача
об’єкта малої приватизації ccccc
(за наявності) Поштовий індекс
Область c
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Місто c Селище міського типу c Селище c Село c
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) - зазначається разом
із назвою
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Будинок № cccccccc
Заявник - юридична особа
Код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ cccccccccc
Повне найменування юридичної особи
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Повне офіційне найменування держави, де зареєстрований заявник
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Місцезнаходження юридичної особи
Україна c Область c Поштовий індекс ccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Інша країна c
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) - зазначається разом
із назвою
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Будинок cccccccc Корпус ccccc Тип приміщення *
cccccccccc
№ ccccc
*Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет, офіс тощо
Уповноважена особа заявника
Прізвище
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Ім’я
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
По батькові
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Посада
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Паспортні дані серія cc Номер cccccccccc
Дата видачі паспорта
cccccccccc
Ким виданий паспорт (найменування органу, що видав паспорт)
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
Інформація для здійснення зв’язку з юридичною особою
Телефон 1 Телефон 2
ccccccccccccccccc ccccccccccccccccccc
Факс Адреса сторінки в мережі «Інтернет»
ccccccccccccccccc ccccccccccccccccccc
Адреса електронної пошти ccccccccccccccccccc
Інші відомості
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
_________________ ______________ ___________________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
Дата заповнення заяви
cccccccccc
Заявник забезпечує достовірність наданої інформації та
повноту
поданих документів
Вхідний № cccccccccc прийнято від заявника сторінок c
cccccccccc ____________________________ М.П.
Дата надходження заяви до (прізвище, ініціали, підпис відповідальної
Органу приватизації особи Органу приватизації)