Додаток 2

до Порядку подання та розгляду заяв про включення об’єктів права спільної власності територіальних громад сіл, селищ, міст області до переліку об’єктів малої приватизації, що підлягають приватизації

ЗАЯВА

про включення об’єкта права спільної власності територіальних громад сіл, селищ, міст області до Переліку об’єктів малої приватизації, що підлягають приватизації

(для фізичних осіб)

(заповнюється друкованими літерами)

Об’єкт малої приватизації

єдиний майновий комплекс, окреме майно, об’єкт незавершеного будівництва, об’єкти соціально-культурного призначення (необхідне підкреслити)

Місцезнаходження відповідного

об’єкта малої приватизації Поштовий індекс ccccc

Область c

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Місто c Селище міського типу c Селище c Село c

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) - зазначається разом

із назвою

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Будинок № cccccccc

Відомості про балансоутримувача об’єкта малої приватизації (за наявності)

Код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ cccccccc

Повне найменування юридичної особи

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Місцезнаходження балансоутримувача

об’єкта малої приватизації ccccc

(за наявності) Поштовий індекс

Область c

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Місто c Селище міського типу c Селище c Село c

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) - зазначається разом

із назвою

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Будинок № cccccccc

Заявник - фізична особа

Прізвище

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Ім’я

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

По батькові

cccccccccccccccccccccccccccccccccccccc

Паспортні дані серія cc Номер cccccccccc

Дата видачі паспорта

cccccccccc

Ким виданий паспорт (найменування органу, що видав паспорт)