Додаток

до рішення обласної ради

від 15 листопада 2012 року № 571-VI

(ХVII сесія  VI скликання)

Голові обласної ради

Чернову С.І.

Д  О   В   І   Д   К  А

про звіт депутата Харківської обласної ради VI скликання

перед виборцями

1. _____________________________________________________________________

(прізвище, ім`я  та  по  батькові)

2. Дата та час проведення ___________________________________________

3. Місце проведення _______________________________________________

___Кількість присутніх виборців_________________________________________

4. Підсумки обговорення звіту _______________________________________

5. Зауваження, пропозиції, доручення виборців до депутата та до обласної ради (відповідно до статей 16, 17 Закону України "Про статус депутатів місцевих рад") _____________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Депутат обласної ради            _____________________          _______________________

                                                                                                                       (підпис)                                                                  (прізвище  та  ініціали)

"___"_____________ 2012 року

Перший заступник

голови обласної ради                                                                                                   О. Олешко