УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
13.12.2004 N 614 
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 лютого 2005 р.
за N 260/10540
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1461 (z0788-19) від 27.06.2019 )

Про затвердження Порядку складання та вимоги до санітарно-гігієнічних характеристик умов праці

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 224 (z0569-11) від 19.04.2011 )
На виконання постанови Кабінету Міністрів України від 25.08.2004 N 1112 (1112-2004-п) "Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві", з метою удосконалення та уніфікації підходів до складання санітарно-гігієнічних характеристик умов праці НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Порядок складання та вимоги до санітарно-гігієнічних характеристик умов праці, що додається.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації, головним державним санітарним лікарям Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва і Севастополя, водного, залізничного, повітряного транспорту, об'єктів з особливим режимом роботи, Міністерства оборони України, Міністерства внутрішніх справ України, Державного комітету у справах охорони державного кордону України, Служби безпеки України, Державного департаменту з питань виконання покарань, директорам науково-дослідних інститутів гігієнічного профілю, ректорам вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти взяти до керівництва та виконання Порядок складання та вимоги до санітарно-гігієнічних характеристик умов праці.
3. Департаменту державного санітарно-епідеміологічного нагляду подати цей наказ на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.
4. Визнати такими:
4.1. Що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров'я України від 26.04.85 N 252-ДСП-85 "О мерах по совершенствованию профпатологической помощи трудящимся".
4.2. Що не застосовується на території України, "Инструкция по составлению санитарно-гигиенической характеристики условий труда работающих", затверджена наказом МОЗ СРСР від 29.09.89 N 555 (v0555400-89) .
5. Контроль за виконанням наказу покласти на директора Департаменту державного санепіднагляду Бережнова С.П.
Міністр
А.В.Підаєв 
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
13.12.2004  N 614
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 лютого 2005 р.
за N 260/10540

ПОРЯДОК

складання та вимоги до санітарно-гігієнічних характеристик умов праці

1. Загальні положення
1.1. Цей Порядок розроблено на виконання постанови Кабінету Міністрів України від 25.08.2004 N 1112 (1112-2004-п) "Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві".
1.2. Порядок призначений для:
органів, установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, лікувально-профілактичних закладів (далі - ЛПЗ), робочих органів виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі - робочі органи виконавчої дирекції Фонду), підприємств, установ та організацій незалежно від форм власності, виду економічної діяльності або їх філій, представництв, інших відокремлених підрозділів, фізичних осіб - суб'єктів підприємницької діяльності, які відповідно до законодавства використовують найману працю (далі - роботодавці), осіб, які забезпечують себе роботою самостійно за умови добровільної сплати ними внесків на державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання (далі - особи).
1.3. Санітарно-гігієнічна характеристика умов праці складається в разі підозри в працівника професійного захворювання (отруєння) (далі - санітарно-гігієнічна характеристика) та є одним з документів, з урахуванням якого в кожному конкретному випадку вирішується питання про зв'язок хронічного захворювання (отруєння) з впливом виробничих факторів і трудового процесу (далі - виробничі фактори) з метою встановлення діагнозу хронічного професійного захворювання (отруєння).
До факторів виробничого середовища і трудового процесу належать шкідливі речовини, фізичні фактори - шум, інфразвук, ультразвук, неіонізуюче, іонізуюче випромінювання, мікроклімат, важкість та напруженість праці тощо відповідно до діючої гігієнічної класифікації умов праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу.
1.4. Санітарно-гігієнічна характеристика складається лікарем з гігієни праці закладу державної санітарно-епідеміологічної служби за місцезнаходженням підприємства, де працює хворий, на запит керівника ЛПЗ (додаток 1). У разі необхідності до складання санітарно-гігієнічної характеристики можуть залучатись лікарі інших структурних підрозділів закладів державної санітарно-епідеміологічної служби.
1.5. Підставою для складання санітарно-гігієнічної характеристики є акт санітарно-епідеміологічного обстеження об'єкта за формою 315/0, затвердженою наказом МОЗ України від 11.07.2000 N 160 (v0160282-00) "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в санітарно-епідеміологічних закладах". Обстеження проводиться за участю представників підприємства, первинної профспілкової організації, членом якої є хворий, або уповноваженої найманими працівниками особи з питань охорони праці, якщо хворий не є членом профспілки, та робочого органу виконавчої дирекції Фонду за місцезнаходженням підприємства.
1.6. Санітарно-гігієнічна характеристика підписується лікарем з гігієни праці, лікарями інших структурних підрозділів закладу державної санітарно-епідеміологічної служби, у разі їх залучення, та затверджується головним державним санітарним лікарем.
Особи, які підписали акт обстеження умов праці, а також ті, що склали санітарно-гігієнічну характеристику, несуть відповідальність за достовірність інформації щодо умов праці та трудового процесу, викладеної у санітарно-гігієнічній характеристиці, згідно з чинним законодавством.
1.7. Запит на складання санітарно-гігієнічної характеристики подається ЛПЗ протягом трьох робочих днів після встановлення у працівника діагнозу підозри на хронічне професійне захворювання (отруєння).
Запит ЛПЗ надсилається головному державному санітарному лікарю адміністративної території за місцезнаходженням підприємства, де працює (працював) хворий, а копії запиту надаються до робочого органу виконавчої дирекції Фонду, території, відомства, де розташоване підприємство, на якому працює (працював) хворий, та роботодавцю (особі).
1.8. ЛПЗ, яким надано право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, можуть надсилати запит в заклади державної санітарно-епідеміологічної служби з обґрунтуванням необхідності доповнень до санітарно-гігієнічної характеристики.
1.9. На непрацюючих пенсіонерів або осіб, що не працюють, складається Інформаційна довідка про умови праці працівника при підозрі в нього професійного захворювання (отруєння) (далі - Інформаційна довідка), яка наведена в додатку 2, на підставі даних про умови праці на їх робочих місцях, при збереженні останніх на підприємстві, де вони раніше працювали, отриманих на підставі даних закладу державної санітарно-епідеміологічної служби, наукових досліджень (розробок), характеристики виробничих факторів на аналогічних виробництвах. Обстеження підприємства для складання інформаційної довідки, у разі необхідності, проводиться за участю представника робочих органів виконавчої дирекції Фонду.
1.10. У разі, коли працівник працював на декількох підприємствах, санітарно-гігієнічна характеристика складається закладом державної санітарно-епідеміологічної служби, який здійснював державний санітарно-епідеміологічний нагляд за останнім підприємством, де працював працівник, з доданням при потребі інформаційних довідок від інших закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, які здійснювали державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємствами, де він працював раніше.
1.11. Якщо на час складання санітарно-гігієнічної характеристики працівник не підпадав під вплив шкідливих виробничих факторів, що могли викликати професійне захворювання (отруєння), ураховується його попередня робота, пов'язана з дією шкідливих виробничих факторів незалежно від стажу роботи на цьому підприємстві. У такому разі санітарно-гігієнічна характеристика складається закладом державної санітарно-епідеміологічної служби, який здійснював державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, де були умови для розвитку профзахворювання (профотруєння).
1.12. При виникненні підозри на профзахворювання (профотруєння) після припинення контакту працівника з шкідливими виробничими факторами (пізній силікоз, деякі захворювання на пухлини тощо), а також у разі неможливості отримання даних про його умови праці (ліквідація підприємства, цеху, дільниці, робочого місця або в разі тривалої зупинки виробничого процесу, відсутності даних в архівах підприємства та закладу державної санітарно-епідеміологічної служби, робота за кордоном тощо) інформаційна довідка складається на підставі даних трудової книжки, санітарно-гігієнічної характеристики умов праці на аналогічних робочих місцях, за результатами наукових досліджень за аналогічними професіями.
1.13. Для працівників підземних професій вугільної та інших галузей промисловості, коли умови та характер праці аналогічні за всіма показниками, складається групова санітарно-гігієнічна характеристика.
1.14. Для складання санітарно-гігієнічної характеристики головний державний санітарний лікар надсилає припис роботодавцю (особі) для надання необхідних документів за встановленою формою (додаток 3).
Термін надання документів не повинен перевищувати 15 робочих днів з часу отримання офіційного запиту від головного державного санітарного лікаря. Матеріали подаються до закладу державної санітарно-епідеміологічної служби із супровідним листом. Копії документів повинні бути завірені в установленому порядку. Термін 15 робочих днів може бути подовжено за згодою головного державного санітарного лікаря у разі необхідності проведення роботодавцем (особою) додаткових лабораторних, інструментальних, хронометражних та інших вимірювань (досліджень), необхідних для підготовки санітарно-гігієнічної характеристики.
1.15. При зміні форм власності і видів діяльності підприємства документи згідно з додатком 3 надає його правонаступник.
1.16. Роботодавець (особа) несе відповідальність згідно з чинним законодавством за повноту та достовірність поданих документів.
1.17. Документи згідно з додатком 3 роботодавець (уповноважений ним орган) особа, а в разі ліквідації підприємства його правонаступник особа узгоджує з робочим органом виконавчої дирекції Фонду, а також з профспілковою організацією підприємства відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 28 серпня 2004 року N 1112 (1112-2004-п) "Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві".
1.18. Заклад державної санітарно-епідеміологічної служби в термін 15 днів після одержання матеріалів від роботодавця (особи), визначених у додатку 3, проводить:
- вивчення та аналіз документів, поданих власником підприємства;
- обстеження підприємства для уточнення умов праці працівника в його присутності, представників роботодавця, робочого органу виконавчої дирекції Фонду, профспілкової організації з проведенням, у разі необхідності, вимірювань (досліджень) виробничих факторів і трудового процесу за кошти роботодавця.
1.19. У термін до 5 днів комісія складає акт санітарно-епідеміологічного обстеження об'єкта за формою 315/0, затвердженою наказом МОЗ України від 11.07.2000 N 160 (v0160282-00) "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в санітарно-епідеміологічних закладах", у трьох примірниках. Перший примірник зберігається в закладі державної санітарно-епідеміологічної служби, другий - надсилається роботодавцю (особі), де працює (працював) працівник, третій - робочому органу виконавчої дирекції Фонду. З актом ознайомлюють працівника, робоче місце якого обстежувалось, що засвідчується його підписом. У разі відмови працівника від підпису акт підписується свідками. Термін зберігання акта в усіх зазначених організаціях - 45 років.
1.20. Заклад державної санітарно-епідеміологічної служби протягом 5 робочих днів після складання та підписання акта всіма членами комісії готує санітарно-гігієнічну характеристику згідно з додатком 4.
Термін складання санітарно-гігієнічної характеристики не повинен перевищувати 45 днів.
1.21. У санітарно-гігієнічній характеристиці відображаються ті шкідливі виробничі фактори на робочому місці працівника, які могли спричинити виникнення і розвиток професійного захворювання конкретного працівника.
1.22. Санітарно-гігієнічна характеристика оформлюється за формою, установленою додатком 4, на бланку закладу державної санітарно-епідеміологічної служби, підписується лікарем з гігієни праці, у разі потреби - іншими лікарями цього закладу, та затверджується головним державним санітарним лікарем області, міста, району тощо, підпис якого завіряється гербовою печаткою. Санітарно-гігієнічна характеристика складається у 4 примірниках: перший - зберігається в закладі державної санітарно-епідеміологічної служби, другий - надсилається до ЛПЗ, що запитав її, третій - робочому органу виконавчої дирекції Фонду, четвертий - особі, роботодавцю підприємства, на якому працює (працював) працівник. Термін зберігання санітарно-гігієнічної характеристики в усіх зазначених закладах і підприємствах - 45 років.
1.23. Санітарно-гігієнічна характеристика може бути використана протягом 5 років, якщо умови праці працівника за цей час не змінились, що підтверджується довідкою роботодавця (особи) відповідного закладу державної санітарно-епідеміологічної служби.
1.24. Облік санітарно-гігієнічних характеристик здійснюється в закладах державної санітарно-епідеміологічної служби за формою додатка 5.
1.25. Усі витрати на виконання робіт згідно з цим Порядком несе особа, роботодавець підприємства, умови праці працівника якого обстежуються, відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 15.10.2002 N 1544 (1544-2002-п) "Про затвердження переліку робіт і послуг у сфері забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення, які виконуються і надаються за плату".
1.26. У разі незгоди з санітарно-гігієнічною характеристикою заявник має право оскаржити її у вищому закладі державної санітарно-епідеміологічної служби або в судовому порядку.
2. Вимоги до характеристики шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища та трудового процесу
2.1. Відомості щодо шкідливих та небезпечних виробничих факторів
Щодо кожного виробничого фактору надається кількісна його характеристика з посиланням на заклад (установу, підприємство), що проводив вимірювання (дослідження), та дату його проведення.
2.1.1. Хімічні та біологічні фактори
Надаються повний перелік хімічних, біологічних факторів, кількісні показники забруднення повітря робочої зони з урахуванням сировини, проміжних, кінцевих продуктів та готової продукції, які використовуються у виробництві, та при необхідності можливі продукти їх перетворення - окислення, деструкції, гідролізу тощо.
При наявності складних, високомолекулярних сполук та летких продуктів дається повний перелік компонентів розчину, сплаву, клею, полімеру тощо з назвою хімічних речовин, які виділяються у повітря робочої зони в умовах технологічного процесу та при термодеструкції.
Характер дії - загальнотоксичний, подразнювальний, сенсибілізуючий, алергенний, канцерогенний, гостроспрямований. Зазначити шляхи проникнення в організм працівника - через дихальні шляхи, систему травлення, шкіру, слизові оболонки.
Відповідність концентрації хімічної речовини діючим граничнодопустимим концентраціям (ГДК), орієнтовно безпечним рівням впливу (ОБРВ), характеристика їх перевищень.
Наявність біологічних факторів (бактерії, віруси, грибки тощо), продуктів мікробіологічного синтезу, штамів продуцентів мікроорганізмів, білкових продуктів тощо в повітрі робочої зони.
Кількісна характеристика рівня забруднення шкірних покривів речовинами, що мають граничнодопустимі рівні (ГДР).
Для речовин, у разі надходженні через шкіру, необхідно дати оцінку при безпосередньому контакті рук із забрудненим обладнанням, технологічними пристроями тощо, урахувати можливість розливу продукту.
2.1.2. Пил
Характеристика та склад пилу: природний чи штучний, мінеральний чи органічний, однорідний чи змішаний, волокнистий тощо. Характер дії: алергенний, канцерогенний, фіброгенний (згідно з діючими нормативними документами).
     Для аерозолів  переважно  фіброгенної  дії  -  вміст вільного
діоксиду кремнію (SiO ) у пилу,  дисперсний склад  пилу,  аерозоль
                     2
конденсації    або    дезінтеграції.   Фактичні   концентрації   і
відповідність їх діючим ГДК, характеристика перевищень.
2.1.3. Шум, ультразвук, інфразвук
Визначення якісної характеристика фактора:
- шум - широкосмуговий, вузькосмуговий або тональний, постійний, непостійний - мінливий, переривчастий, імпульсний;
- ультразвук - повітряний, контактний, низькочастотний, високочастотний;
- інфразвук - постійний, непостійний;
- тривалість дії за зміну;
- технологічне обладнання, машини, механізми, інструменти, що генерують шум, інфразвук, ультразвук (тип, марка).
Наявність факторів, що посилюють розвиток патологічного процесу (наприклад, для шуму - напруженість праці).
Фактичні еквівалентні рівні та їх відповідність діючим санітарним нормам.
2.1.4. Вібрація:
- локальна - постійна, непостійна (імпульсна);
- загальна - постійна, непостійна: транспортна, транспортно-технологічна, технологічна; тривалість дії за зміну;
- технологічне обладнання, машини, механізми, інструменти, що генерують вібрацію загальну, локальну (тип, марка).
Наявність факторів, що посилюють розвиток патологічного процесу - для локальної вібрації - охолодження, змочування кінцівок (температура води, розчину, час охолодження), для загальної вібрації - мікроклімат, що нагріває, підвищена відносна вологість, підвищена швидкість руху повітря.
Еквівалентні рівні вібрації (віброшвидкість, віброприскорення). Фактичні еквівалентні коректовані рівні вібрації та відповідність діючим санітарним нормам.
2.1.5. Неіонізуюче випромінювання:
- магнітне поле промислової частоти, 50 Гц;
- електричне поле промислової частоти, 50 Гц;
- магнітне та електричне поля радіочастот діапазонів (НЧ, СЧ, ВЧ, ДВЧ, УВЧ, НІЧ, НЗВЧ);
- напруженість електростатичного поля;
- лазерне випромінювання;
- ультрафіолетове випромінювання;
- джерела випромінювання: тип, марка устаткування; характер технологічного процесу; тривалість дії на працівника за зміну; інші несприятливі фактори виробничого середовища;
- напруженість електричного та магнітного полів з урахуванням засобів захисту.
Для лазерного випромінювання - довжина хвилі, характер випромінювання (безперервний, перервний, моноімпульсний, імпульсноперіодичний); значення енергетичних експозицій на рогівку та шкіру; дія: пряма, дзеркально відображене або дифузно відображене випромінювання.
Фактичні рівні та відповідність діючим санітарним нормам.
2.1.6. Мікроклімат
Зазначити всі показники:
- температура, відносна вологість, швидкість руху повітря, інфрачервоне (теплове) випромінювання;
- постійна чи непостійна дія джерела теплового випромінювання;
- місце проведення робіт: у приміщеннях чи на відкритій території, джерела нагрівального та охолоджувального мікроклімату;
- при виконанні робіт на відкритих територіях наводяться середньомісячні та максимальні показники мікроклімату в холодну і теплу пори року (у разі можливості).
Фактичні рівні та відповідність діючим санітарним нормам показників мікроклімату.
2.1.7. Фактори трудового процесу
Показники важкості праці *:
- робоча поза (вільна, фіксована, вимушена) ;
- тривалість перебування у фіксованій та вимушеній позі (у відсотках від тривалості зміни);
- нахили корпуса - вимушені;
- кут нахилу корпуса (градуси);
- кількість нахилів більш ніж на 30 град. (за операцію, за зміну);
- маса вантажу, що переміщується разово, постійно вручну (кг);
- переміщення вантажу (з підлоги, з робочої поверхні);
- відстань переміщення вантажу;
- частота підйому вантажу за операцію, за зміну;
- сумарна маса вантажу, що переміщується протягом кожної години зміни (кг);
- кількість стереотипних рухів при локальному та регіональному навантаженнях за зміну.
Показники напруженості праці *:
2.1.8. Освітленість:
- характеристики факторів зорової напруги;
- робота з оптичними приладами чи без них;
- найменший об'єкт розрізнення, мм;
- контраст об'єкта розрізнення;
- характеристика фону;
- показники освітленості (крім відбитої блисткості) відповідно до нормативів (зазначається наявність чи відсутність відбитої блисткості).
2.1.9. Іонізуюче випромінювання:
характер випромінювання - природне, штучне;
- джерело штучного випромінювання;
- якісна та кількісна характеристики;
- термін дії випромінювання.
Визначити відповідність діючим санітарним нормам.
---------------
* Зазначаються тільки професійно значущі показники.
3. Медико-санітарне забезпечення
3.1. Медичне забезпечення
Назва ЛПЗ, який проводить попередні та періодичні медогляди працівників певних категорій, його підпорядкованість.
Спеціальні лікувально-профілактичні заходи, які були потрібні та проводились щодо працівника за його професією.
3.2. Медогляди працівників
Проходження попередніх (при прийманні або переведенні на іншу роботу) та періодичних (протягом трудової діяльності) медоглядів працівника, на якого складається санітарно-гігієнічна характеристика. Їх періодичність, результати в динаміці за останні 5 років.
Наявність на підприємстві, у цеху, на дільниці профзахворювань (профотруєнь) за останні 5 років.
Зазначити всі професійні захворювання, що були зареєстровані за останні 5 років за нозологічними формами на підприємстві, у цеху, на дільниці, де працює (працював) працівник, у якого виявлено підозру на профзахворювання (отруєння).
3.3. Санітарно-побутове забезпечення
Перелічити наявність на підприємстві необхідних санітарно-побутових приміщень і відповідність їх чинним нормативним актам, їх використання.
3.4. Засоби колективного та індивідуального захисту працівника
Перелічити наявність засобів колективного та індивідуального захисту, їх використання працівником.
4. Надати висновок про умови праці працівника згідно з гігієнічною класифікацією праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу за кожним визначеним шкідливим фактором.
Заступник директора
Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного
нагляду
М.А.Ситенко 
Додаток 1
до Порядку складання
та вимоги
до санітарно-гігієнічних
характеристик умов праці
 На бланку
 лікувально-профілактичного
 закладу з реквізитами
 _____________ 200__ р. N______
    (дата)
                                      Головному державному
                                      санітарному лікарю
                                      __________________________
                                      (району, міста, області)
                                      __________________________
                                      __________________________

ЗАПИТ

на складання санітарно-гігієнічної характеристики умов праці працівника при підозрі у нього професійного захворювання (отруєння)

     Прошу  скласти санітарно-гігієнічну характеристику умов праці
на _________________________________________, що працює (працював)
     (прізвище, ім'я, по батькові повністю)
на _______________________________________________________________
                   (назва підприємства повністю)
     У працівника ___________________________________ встановлено:
                (прізвище, ім'я, по батькові повністю)
діагноз __________________________________________________________
                       (назва діагнозу повністю)
та є підозра на захворювання _____________________________________
                                 (перелічити всі захворювання)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
що можуть   бути   пов'язані   з   його   роботою   за  професією,
спеціальністю       в        умовах        впливу        шкідливих
факторів ____________________________________.
 Головний лікар          __________      _________________________
                          (підпис)          (ініціали, прізвище)
     М.П.
Заступник директора
Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного
нагляду
М.А.Ситенко 
Додаток 2
до Порядку складання
та вимоги
до санітарно-гігієнічних
характеристик умов праці
 На бланку закладу
 державної
 санітарно-епідеміологічної
 служби
 _____________ 200__ р. N______
    (дата)
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Головний державний
                                      санітарний лікар
                                      ____________________________
                                      (району, міста, області)
                                      ____________________________
                                      підпис  (ініціали, прізвище)
                                      "____"_______________200 р.
                                      М.П.

ІНФОРМАЦІЙНА ДОВІДКА

про умови праці працівника при підозрі в нього професійного захворювання (отруєння)

     1. Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________
     2. Рік народження ______________________
     3. Назва   підприємства,   установи,   організації,  закладу,
відомче підпорядкування, форма власності, де працював ____________
__________________________________________________________________
     4. Назва цеху, дільниці, де працював ________________________
__________________________________________________________________
     5. Професія, посада за трудовою книжкою _____________________
     6. Стаж роботи: загальний ________________________
        в даному цеху (дільниці)_______________________
        за даною професією ____________________________
     7. Професійний маршрут та трудова діяльність:
     7.1. Перелік  підприємств  та  професій,  на  яких   працював
працівник,  зроблений  на підставі завіреної копії трудової книжки
(повністю).
     8. Характеристика факторів виробничого середовища і трудового
процесу  надається  окремо  щодо кожної професії згідно з вимогами
розділу  2  Порядку  на  підставі   посилань   на   архівні   дані
підприємства, закладу державної санітарно-епідеміологічної служби,
наукових   установ,   характеристики   виробничих   факторів    на
аналогічних виробництвах.
     9. Кількісна   характеристика   кожного  фактора  виробничого
середовища і трудового процесу (при наявності на підприємстві).
     10. Медико-санітарне,    санітарно-побутове     забезпечення,
застосування   засобів  колективного  та  індивідуального  захисту
працівника (заповнюється при наявності даних).
     11. Професійна захворюваність та захворюваність з  тимчасовою
втратою працездатності на підприємстві,  у цеху, серед працівників
даної професії (заповнюється при наявності даних).
     12. Висновок про умови праці працівника.
 Лікар з гігієни праці  ___________    ___________________________
                         (підпис)        (ініціали, прізвище *)
 "____" _____________ 200__ року
---------------
     * Якщо до складання Інформаційної  довідки  залучаються  інші
лікарі  закладу  державної  санітарно-епідеміологічної служби,  то
документ підписується всіма лікарями.
Заступник директора
Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного
нагляду
М.А.Ситенко 
Додаток 3
до Порядку складання
та вимоги
до санітарно-гігієнічних
характеристик умов праці
 На бланку закладу
 державної
 санітарно-епідеміологічної
 служби з реквізитами
                                      Керівнику підприємства,
                                      установи, організації
                                      _________________________
                                        (прізвище, ініціали)

ПРИПИС

на надання роботодавцем (особою) документів, що необхідні для складання санітарно-гігієнічної характеристики умов праці (Інформаційної довідки) на працівника при підозрі в нього професійного захворювання (отруєння)

     Відповідно до Законів України "Про  забезпечення  санітарного
та  епідемічного благополуччя населення" (статті 7,  22,  26,  33,
39),  "Про  охорону  праці"  (статті  13,  17,   22,   26),   "Про
загальнообов'язкове  державне  соціальне страхування від нещасного
випадку  на  виробництві   та   професійного   захворювання,   які
спричинили  втрату  працездатності"  (статті  21,  22 ),  постанов
Кабінету Міністрів України від 25.08.2004 N  1112  "Деякі  питання
розслідування  та  ведення  обліку нещасних випадків,  професійних
захворювань і аварій на виробництві",  від 22.06.99  N  1109  "Про
затвердження  Положення  про  державний санітарно-епідеміологічний
нагляд в  Україні",  від  24.09.2004  N  1272  "Про   затвердження
Положення  про  Державну  санітарно-епідеміологічну  службу",  від
24.09.2004 N 1273 "Про внесення змін  до  Положення  про  державну
санітарно-епідеміологічну  службу  України" Вам необхідно подати в
термін до ____________________________ інформацію (документи)  про
умови праці працівника _______________________________________.
                          (П.І.Б., рік народження, професія)
     Інформацію подати за схемою:
     1. Перелік робіт,  що виконує (виконував) працівник згідно  з
посадовими  інструкціями,  функціональними  обов'язками,  трудовою
книжкою за кожною професією окремо (за державним  класифікатором).
Копію трудової книжки.
     2. Перелік  і  характеристику факторів виробничого середовища
та трудового процесу згідно з вищезазначеними документами *:
     - виробничий  шум  (джерело,  параметри,  тривалість  дії  за
зміну);
     - виробнича вібрація (джерело,  параметри,  тривалість дії за
зміну);
     - запиленість повітря робочої зони (концентрація,  тривалість
дії, характеристика пилу);
     - наявність шкідливих хімічних речовин у повітрі робочої зони
(максимально  разова  та  середньозмінна,  при нормуванні згідно з
діючими санітарними нормами,  концентрація,  тривалість  роботи  з
хімічними речовинами тощо);
     - показники  неіонізуючого випромінювання (параметри,  термін
дії за зміну);
     - наявність та параметри іонізуючого випромінювання;
     - показники мікроклімату;
     - показники важкості та напруженості трудового процесу.
---------------
     * Результати   лабораторних  та  інструментальних  вимірювань
(досліджень)   подаються   у   вигляді   таблиць   відповідно   до
санітарно-гігієнічної характеристики умов праці.
     3. Перелік машин та обладнання,  на якому працював працівник,
характеристика технологічного процесу (механізований, ручний тощо)
ступінь механізації та автоматизації виробничих процесів,  у  яких
брав участь працівник.
     4. Хронометраж  робочого  часу,  відповідність  його  вимогам
технологічного процесу.
     5. Копії протоколів  та  карт  умов  праці  (за  результатами
вимірювань   (досліджень),   складені   санітарними  лабораторіями
підприємств,  установ,  організацій,   закладів,   що   атестовані
установами МОЗ України в порядку,  визначеному постановою Кабінету
Міністрів України від  01.08.92  N  442  "Про  Порядок  проведення
атестації   робочих  місць  за  умовами  праці"  (зазначити  назву
лабораторії).
     6. Дані попереднього при прийнятті на роботу  та  періодичних
медичних  оглядів  у динаміці за останні 5 років роботи працівника
на підприємстві, у цеху, на дільниці.
     7. Довідку про професійну захворюваність на  підприємстві,  у
цеху, на дільниці, де працює (працював) робітник.
     8. Забезпеченість      санітарно-побутовими     приміщеннями,
спецодягом,  спецвзуттям,  засобами індивідуального і колективного
захисту, їх використання працівником.
     9. Довідку  про  залучення працівника до виконання робіт,  не
пов'язаних з його професією, які зазначені в трудовій книжці.
     Подана інформація повинна мати документальне підтвердження.
     Зазначені документи повинні бути узгоджені з робочим  органом
виконавчої  дирекції  Фонду  соціального  страхування від нещасних
випадків на  виробництві  та  професійних  захворювань  України  і
профспілковою організацією підприємства.
     Відповідальність за  повноту,  своєчасність  і  достовірність
поданої   інформації  несе  роботодавець  (керівник  підприємства)
згідно з чинним законодавством.
 Головний державний
 санітарний лікар        __________      _________________________
                          (підпис)          (ініціали, прізвище)
Заступник директора
Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного
нагляду
М.А.Ситенко 
Додаток 4
до Порядку складання
та вимоги
до санітарно-гігієнічних
характеристик умов праці
 На бланку закладу
 державної
 санітарно-епідеміологічної
 служби
                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                      Головний державний
                                      санітарний лікар
                                      (району, області, міста)
                                      ____________________________
                                      підпис  (ініціали, прізвище)
                                      "____"_______________200 р.
                                  М.П.

САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

умов праці

     1. Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________
     2. Рік народження________________
     3. Назва підприємства,  організації,  установи,  закладу,  їх
відомче підпорядкування, форма власності, де працює, працював ____
__________________________________________________________________
     4. Назва цеху, дільниці, де працює (працював) працівник _____
__________________________________________________________________
     5. Професія, посада за трудовою книжкою _____________________
     6. Назва професії за національним класифікатором України.
     7. Стаж роботи: загальний_____________________
         у даному цеху (дільниці)________________________
         у даній професії _______________________________
         при роботі за різними професіями
         (стаж у кожній) ________________________________
     8. Повна   назва   лікувально-профілактичного  закладу,  який
направив запит на складання санітарно-гігієнічної характеристики.
     9. Попередній   діагноз   (діагнози),   що   встановлено    в
працівника.
     10. Дата     складання    акта    санітарно-епідеміологічного
обстеження об'єкта.
     11. Професійний  маршрут  та   трудова   діяльність   включає
відомості,   що   надав   власник  на  офіційний  запит  головного
державного  санітарного  лікаря  адміністративної  території,   за
місцезнаходженням підприємства, а саме:
     11.1. Перелік  підприємств,  на  яких працював працівник,  та
перелік професій (на підставі завіреної копії трудової книжки).
     11.2. Перелік шкідливих факторів, що мали місце при виконанні
працівником технологічного процесу.
     11.3. Дата   проведення  та  результати  останньої  атестації
робочого місця працівника за умовами праці (в разі проведення).
     11.4. Характеристика  технологічного  процесу,   що   виконує
(виконував) працівник.
     11.5. Перелік   машин,  обладнання  тощо,  на  яких  працював
працівник (у разі необхідності).
     11.6. Ступінь   механізації   та   автоматизації   виробничих
технологічних  процесів,  питома  вага (%) ручної та механізованої
праці.
     11.7. Хронометраж робочого часу,  відповідність його  вимогам
технологічного процесу.
     12. Фактори   виробничого  середовища  та  трудового  процесу
(викладаються  відповідно  до  розділу  2  інструкції  "Вимоги  до
характеристики   факторів   виробничого  середовища  та  трудового
процесу").  Результати лабораторних та інструментальних вимірювань
(досліджень) у разі їх наявності подаються у вигляді таблиць.
     12.1. Визначення шкідливого фактора
----------------------------------------------------------------------
| Джерела,|  Назва  |Фактичне|Нормативне| Назва  |Фактичне|Нормативне|
|    що   |основного|значення| значення |супутніх|значення| значення |
|створюють| фактора |        |          |факторів|        |          |
| шкідливі|         |        |          |        |        |          |
|виробничі|         |        |          |        |        |          |
| фактори |         |        |          |        |        |          |
|---------+---------+--------+----------+--------+--------+----------|
|    1    |    2    |   3    |    4     |   5    |   6    |    7     |
|---------+---------+--------+----------+--------+--------+----------|
|         |         |        |          |        |        |          |
|---------+---------+--------+----------+--------+--------+----------|
|         |         |        |          |        |        |          |
----------------------------------------------------------------------
     Основним шкідливим  виробничим   фактором   для   конкретного
працівника  є  той,  що  призвів до погіршення стану його здоров'я
(речовини    алергенні,    гостроспрямованого    механізму    дії,
канцерогенні, фіброгенні тощо).
     12.2. Хронометраж    дії   шкідливого   виробничого   фактора
(факторів) на працівника за  зміну.  При  неоднаковій  роботі,  що
виконується  у  різні  зміни,  визначити  термін  їх дії - місяць,
квартал, рік.
------------------------------------------------------------------
| Назва шкідливого(вих)  |              Термін дії               |
|      фактора(рів)      |---------------------------------------|
|                        |  за зміну   |за місяць | квартал |рік |
|------------------------+-------------+----------+---------+----|
|           1            |      2      |    3     |    4    | 5  |
|------------------------+-------------+----------+---------+----|
|                        |             |          |         |    |
|------------------------+-------------+----------+---------+----|
|                        |             |          |         |    |
------------------------------------------------------------------
     12.3. Шкідливі речовини
------------------------------------------------------------------
|   Назва    |  Фактичне  | Нормативне |Особливості | Термін дії |
| шкідливих  |  значення  |  значення  |   дії на   |  за зміну  |
| речовин за |            |            |  організм  |            |
|  діючими   |            |            |            |            |
|нормативними|            |            |            |            |
|документами |            |            |            |            |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|     1      |     2      |     3      |     4      |     5      |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|            |            |            |            |            |
------------------------------------------------------------------
     12.4. Біологічні речовини (фактори)
------------------------------------------------------------------
|   Назва речовини    |  Фактичне значення  |Нормативне значення |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|          1          |          2          |         3          |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|                     |                     |                    |
------------------------------------------------------------------
     12.5. Аерозоль фіброгенної дії
------------------------------------------------------------------
|   Назва    |  Фактичне  | Нормативне |Особливості | Термін дії |
|  аерозолю  |  значення  |  значення  |   дії на   |  за зміну  |
|  пилу за   |            |            |  організм  |            |
|нормативним |            |            |            |            |
| документом |            |            |            |            |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|     1      |     2      |     3      |     4      |     5      |
|------------+------------+------------+------------+------------|
|            |            |            |            |            |
------------------------------------------------------------------
     12.6. Показники мікроклімату
-------------------------------------------------------------------------
|   Температура   |    Відносна     | Швидкість руху  |  Інтенсивність  |
|     повітря     |вологість повітря|     повітря     |    теплового    |
|                 |                 |                 | (інфрачервоного |
|                 |                 |                 | випромінювання) |
|-----------------+-----------------+-----------------+-----------------|
|фактич.|норматив.|фактич.|норматив.|фактич.|норматив.|фактич.|норматив.|
|-------+---------+-------+---------+-------+---------+-------+---------|
|   1   |    2    |   3   |    4    |   5   |    6    |   7   |    8    |
|-------+---------+-------+---------+-------+---------+-------+---------|
|       |         |       |         |       |         |       |         |
-------------------------------------------------------------------------
     Обов'язково вказується категорія робіт,  необхідна для оцінки
показників мікроклімату.
     12.7. Шум - види:
     за характером спектра _______________________________________
     за часовими характеристиками ________________________________
     вид трудової діяльності, робоче місце _______________________
------------------------------------------------------------------
|Фактичні рівні звукового тиску, |      Нормативні значення      |
|  еквівалентні рівні шуму дБА   |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|               1                |               2               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|                                |                               |
------------------------------------------------------------------
     12.8. Інфразвук - види:
     за часовими характеристиками
------------------------------------------------------------------
|Фактичні рівні звукового тиску |      Нормативні значення       |
|-------------------------------+--------------------------------|
|               1               |               2                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|                               |                                |
------------------------------------------------------------------
     12.9. Ультразвук - шляхи передачі:
     коливання повітряного середовища ____________________________
     контактним шляхом ___________________________________________
------------------------------------------------------------------
|  Фактичне значення звукового   |      Нормативне значення      |
|             тиску              |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|               1                |               2               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|                                |                               |
------------------------------------------------------------------
     12.10. Вібрація
     загальна за джерелом виникнення:
     - транспортна
     - транспортно-технологічна
     - технологічна
------------------------------------------------------------------
|   Фактичне    |   Нормативне   |    Фактичне    |  Нормативне  |
|   значення    |    значення    |    значення    |   значення   |
|еквівалентного | віброшвидкості | еквівалентного |              |
|     рівня     |                |     рівня      |              |
|віброшвидкості |                |віброприскорення|              |
|---------------+----------------+----------------+--------------|
|       1       |       2        |       3        |       4      |
|---------------+----------------+----------------+--------------|
|               |                |                |              |
------------------------------------------------------------------
     Локальна вібрація
------------------------------------------------------------------
|    Фактичне    |  Нормативне  |  Фактичне значення  |Нормативне|
|    значення    |   значення   |еквівалентного рівня | значення |
| еквівалентного |віброшвидкості|віброприскорення або |          |
|     рівня      |              |кількість вібраційних|          |
| віброшвидкості |              |    імпульсів за     |          |
|                |              |     годину/час      |          |
|----------------+--------------+---------------------+----------|
|       1        |       2      |          3          |    4     |
|----------------+--------------+---------------------+----------|
|                |              |                     |          |
------------------------------------------------------------------
     Наявність виробничих факторів,  що можуть посилювати розвиток
професійного захворювання
--------------------------------------------------------------------------------------
|        Локальна вібрація       |                  Загальна вібрація                |
|--------------------------------+---------------------------------------------------|
|Охолод-|    Час     |Температура|              Мікроклімат у приміщенні             |
| ження |охолодження |    при    |---------------------------------------------------|
|       |           7|охолодженні|   Температура повітря  |Відносна вологість повітря|
|       | в зміну, % |           |------------------------+--------------------------|
|       |            |           |фактична|норматив|термін|фактична|норматив| термін |
|       |            |           |        |        |дії, %|        |        | дії, % |
|-------+------------+-----------+--------+--------+------+--------+--------+--------|
|    1  |     2      |     3     |    4   |   5    |  6   |   7    |   8    |   9    |
|-------+------------+-----------+--------+--------+------+--------+--------+--------|
|       |            |           |        |        |      |        |        |        |
--------------------------------------------------------------------------------------
     12.11. Неіонізуюче випромінювання
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  Промислова частота 50 Гц |       Радіочастота *      | Термін |                                      |               |
|---------------------------+---------------------------|  дії   |--------------------------------------+---------------|
|Магнітне поле| Електричне  |Магнітне поле| Електричне  |протягом|     Напруженість     |    Лазерне    |Ультрафіолетове|
|             |    поле     |             |    поле     | зміни  |електростатичного поля|випромінювання |випромінювання |
|-------------+-------------+-------------+-------------|        |----------------------+---------------+---------------|
|факт.|допуст.|факт.|допуст.|факт.|допуст.|факт.|допуст.|        | факт. |    допуст.   | факт.|допуст. |факт.| допуст. |
|-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+--------------+------+--------+-----+---------|
|  1  |   2   |  3  |  4    |  5  |   6   |  7  |   8   |    9   |   10  |      11      |  12  |   13   |  14 |   15    |
|-----+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+--------+-------+--------------+------+--------+-----+---------|
|     |       |     |       |     |       |     |       |        |       |              |      |        |     |         |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
     * Указати діапазон робочої частоти.
     12.12. Показники важкості праці *
------------------------------------------------------------------
|1    | Фізичне динамічне навантаження, визначене в |Факт |Норма |
|     | одиницях механічної роботи за зміну, (кг/м) |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|1.1  |При регіональному навантаженні з переважною  |     |      |
|     |участю м'язів рук та плечового пояса при     |     |      |
|     |переміщенні вантажу на відстань до 1 м:      |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|1.2  |При загальному навантаженні (за участю м'язів|     |      |
|     |рук, корпуса, ніг):                          |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|1.2.1|При переміщенні вантажу на відстань від 1 до |     |      |
|     |5 м:                                         |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|1.2.2|При переміщенні вантажу на відстань більше   |     |      |
|     |5 м:                                         |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2    |Маса вантажу, що підіймається та             |     |      |
|     |переміщується вручну, кг:                    |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.1  |Підіймання та переміщення (разове) вантажів, |     |      |
|     |чергуючи з іншою роботою (до 2 разів на      |     |      |
|     |годину):                                     |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.2  |Підіймання та переміщення (разове) вантажів  |     |      |
|     |постійно протягом робочої зміни:             |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.3  |Сумарна маса вантажів, що переміщуються      |     |      |
|     |протягом кожної години зміни:                |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.3.1|З робочої поверхні:                          |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.3.2|З підлоги:                                   |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|3    |Стереотипні робочі рухи (кількість за зміну) |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|3.1  |При локальному навантаженні (за участю м'язів|     |      |
|     |кистей та пальців рук)                       |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|3.2  |При регіональному навантаженні (при роботі з |     |      |
|     |переважною участю м'язів рук та плечового    |     |      |
|     |пояса)                                       |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4    |Статичне навантаження                        |     |      |
|     |Величина статичного навантаження за зміну    |     |      |
|     |при утриманні вантажу, докладання зусиль,    |     |      |
|     |кг/с                                         |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4.1  |Однією рукою:                                |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4.2  |Двома руками:                                |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4.3  |За участю м'язів корпуса та ніг              |     |      |
|     |- для чоловіків                              |     |      |
|     |- для жінок                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|5    |Робоча поза (зручна, стоячи, незручна та     |     |      |
|     |фіксована, вимушена, % зміни)                |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|6    |Нахили корпуса (вимушені, більше 30 град.),  |     |      |
|     |кількість за зміну                           |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|7    |Переміщення у просторі (переходи, обумовлені |     |      |
|     |технологічним процесом протягом зміни), км   |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|7.1  |По горизонталі                               |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|7.2  |По вертикалі                                 |     |      |
------------------------------------------------------------------
     12.13. Показники напруженості трудового процесу *
------------------------------------------------------------------
|1    |Інтелектуальні навантаження                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|1.1  |Зміст роботи                                 |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|1.2  |Сприймання сигналів інформації та їх оцінка  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|1.3  |Розподіл функцій за ступенем складності      |     |      |
|     |завдання                                     |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2    |Сенсорні навантаження                        |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.1  |Тривалість зосередженого спостереження (у %  |     |      |
|     |від часу зміни)                              |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.2  |Щільність сигналів (світлових, звукових) та  |     |      |
|     |повідомлень в середньому за 1 годину роботи  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.3  |Кількість виробничих об'єктів одночасного    |     |      |
|     |спостереження                                |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.4  |Навантаження на зоровий аналізатор           |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.4.1|Розмір об'єкта розрізнення (при відстані від |     |      |
|     |очей працівника до об'єкта розрізнення не    |     |      |
|     |більше 0,5 м) при тривалості зосередженого   |     |      |
|     |спостереження (% часу зміни)                 |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.4.2|Робота з оптичними приладами (мікроскопи,    |     |      |
|     |лупи та ін.) при тривалості зосередженого    |     |      |
|     |спостереження (% часу зміни)                 |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.4.3|Спостереження за екранами відеотерміналів    |     |      |
|     |(годин за зміну)                             |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.5  |Навантаження на слуховий аналізатор (при     |     |      |
|     |виробничій необхідності сприйняття мови чи   |     |      |
|     |диференційованих сигналів)                   |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|2.6  |Навантаження на голосовий апарат (сумарна    |     |      |
|     |кількість годин, що наговорюються протягом   |     |      |
|     |тижня)                                       |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|3    |Емоційне навантаження                        |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|3.1  |Ступінь відповідальності за результат своєї  |     |      |
|     |діяльності. Значущість помилки               |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|3.2  |Ступінь ризику для власного життя            |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|3.3  |Ступінь відповідальності за безпеку інших    |     |      |
|     |осіб                                         |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4    |Монотонність навантажень                     |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4.1  |Кількість елементів (прийомів), необхідних   |     |      |
|     |для реалізації простого завдання або в       |     |      |
|     |операціях, які повторюються багаторазово     |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4.2  |Тривалість виконання простих виробничих      |     |      |
|     |завдань чи операцій, що повторюються (сек.)  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4.3  |Час активних дій (у % тривалості за зміну).  |     |      |
|     |Решта часу - спостереження за технологічним  |     |      |
|     |процесом                                     |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|4.4  |Монотонність виробничої обстановки (час      |     |      |
|     |пасивного спостереження за технологічним     |     |      |
|     |процесом у % від часу зміни)                 |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|5    |Режим праці                                  |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|5.1  |Фактична тривалість робочого дня (годин)     |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|5.2  |Змінність роботи                             |     |      |
|-----+---------------------------------------------+-----+------|
|5.3  |Наявність регламентованих перерв та їх       |     |      |
|     |тривалість                                   |     |      |
------------------------------------------------------------------
---------------
     * Визначаються  показники  важкості  і  напруженості  ті,  що
притаманні конкретній професії.
     12.14. Освітленість виробничих приміщень
     12.15. Іонізуюче випромінювання
                Джерела іонізуючого випромінювання
------------------------------------------------------------------
|    Тип і назва    |Кіль-| Радіаційно-гігієнічні |     Умови    |
|                   |кість|характеристики (види та|  обмеженого  |
|                   |     |  енергії іонізуючого  |  звільнення  |
|                   |     |    випромінювання,    |              |
|                   |     |максимальна потужність |              |
|                   |     |   поглиненої дози в   |              |
|                   |     |       повітрі)        |              |
|-------------------+-----+-----------------------+--------------|
|Індустріальні      |     |                       |(заповнюється,|
|джерела:           |     |                       |якщо          |
|- відкриті         |     |                       |застосовано)  |
|- закриті          |     |                       |              |
|- пристрої, що     |     |                       |              |
|генерують іонізуюче|     |                       |              |
|випромінювання     |     |                       |              |
|-------------------+-----+-----------------------+--------------|
|Техногенно         |     |                       |              |
|підсилені джерела  |     |                       |              |
|природного         |     |                       |              |
|походження         |     |                       |              |
------------------------------------------------------------------
     12.16. Категорія   персоналу    згідно    з    НРБУ-97/Д-2000
(ДГН 6.6.1.-6.5.061-98),  до якої віднесено працюючого,  категорія
А __________, категорія Б __________, ОСПУ ДСП 6.074.120-01.
     12.17. Доза, одержана працюючим
------------------------------------------------------------------
|   Вид опромінення    |                 -1 |    Максимальна     |
|                      | Доза, мЗв х рік    | зафіксована річна  |
|                      |                    |ефективна доза **** |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|      Зовнішнє *      |                    |                    |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|Внутрішнє **          |                    |                    |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|Сумарно ***           |                    |                    |
------------------------------------------------------------------
---------------
     * Зовнішнє опромінення:
     - радіаційна обстановка на робочому місці;
     - контрольні рівні,  що регламентують зовнішнє опромінення на
робочому місці.
     ** Внутрішнє опромінення:
     - радіаційна  характеристика   на   робочому   місці   (склад
радіоактивних аерозолів, надходження радіонуклідів до організму);
     - контрольні рівні, що регламентують внутрішнє опромінення.
     *** У разі перевищення DL  наводяться значення індивідуальних
                              E
річних доз,  отриманих працівниками за останні 4  роки  (незалежно
від місця роботи).
     **** У разі перевищення надається копія дозволу на підвищення
планового     опромінення      чи      протокол      розслідування
радіаційно-гігієнічного порушення.
     12.18. При     наявності     у     виробничому     середовищі
техногенно-підсилених джерел природного походження:
     - оцінити радіаційну обстановку на робочому місці;
     - оцінити дозу, одержану працівниками;
     - у  разі,  коли  доза опромінення працівників від техногенно
підсилених природних   джерел  на  виробництвах,  перерахованих  у
п. 7.4.1.  ОСПУ,  може перевищити  5  мЗв  на  рік,  адміністрація
підприємства  повинна  вжити всіх необхідних заходів щодо зниження
виробничого опромінення.  За  неможливості  зниження  цих  доз  до
рівнів,  нижчих  за 5 мЗв на рік,  допускається переведення такого
виду робіт до категорії "практична  діяльність  з  індустріальними
джерелами  іонізуючого  випромінювання",  а самі працівники можуть
бути віднесені до категорії "персонал".  Подібні рішення,  а також
необхідні  заходи  щодо  їх  реалізації  повинні  бути узгоджені з
державною санітарно-епідеміологічною службою.
     За результатами  аналізу  факторів  виробничого  середовища і
трудового процесу складається
ВИСНОВОК
про умови праці працівника відповідно до гігієнічної класифікації праці
     13. Медико-санітарне забезпечення
     13.1. Медичне забезпечення
------------------------------------------------------------------
|  Назва установи, що здійснює  | Дати проходження медоглядів за |
|        медзабезпечення        |         останні 5 років        |
|                               |--------------------------------|
|                               |    попередні/   |  періодичні/ |
|                               |    результат    |   результат  |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|               1               |        2        |      3       |
|-------------------------------+-----------------+--------------|
|                               |                 |              |
------------------------------------------------------------------
     13.2. Санітарно-побутове забезпечення
     13.3. Забезпеченість  та застосування засобів колективного та
індивідуального захисту
     14. Професійна захворюваність та захворюваність з  тимчасовою
втратою працездатності (при наявності даних на підприємстві)
---------------------------------------------------------------------
|Роки|     Усього зареєстровано   |Роки|    Усього зареєстровано    |
|    |       профзахворювань      |    |       випадків ЗТВП        |
|    |                            |    |     на 100 працівників     |
|----+----------------------------+----+----------------------------|
|    |     на     |у цеху|   на   |    |     на     |у цеху|   на   |
|    |підприємстві|      |дільниці|    |підприємстві|      |дільниці|
|----+------------+------+--------+----+------------+------+--------|
|  1 |      2     |   3  |    4   |  5 |      6     |   7  |   8    |
|----+------------+------+--------+----+------------+------+--------|
|    |            |      |        |    |            |      |        |
---------------------------------------------------------------------
     Примітка. У санітарно-гігієнічну характеристику вносяться  ті
шкідливі  та небезпечні фактори на робочому місці працівника,  які
можуть спричинити виникнення і розвиток професійного  захворювання
працівника.
 Лікар з гігієни праці  ___________    ___________________________
                         (підпис)        (ініціали, прізвище *)
---------------
     * Якщо  до складання висновку залучаються інші лікарі закладу
державної   санітарно-епідеміологічної   служби,    то    документ
підписується всіма фахівцями.
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 224 (z0569-11) від 19.04.2011 )
Заступник директора
Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного
нагляду
М.А.Ситенко 
Додаток 5
до Порядку складання
та вимоги
до санітарно-гігієнічних
характеристик умов праці

ЖУРНАЛ

реєстрації санітарно-гігієнічних характеристик

--------------------------------------------------------------------
| N |  Назва  |  Дата і N | Прізвище, |    Назва    |   Дата і N   |
|з/п|установи,|надходження|  ім'я та  |підприємства,| відправлення |
|   |що надала|   запиту  |по батькові|   на якому  |  санітарно-  |
|   |  запит  |           |  хворого  |    працює   | гігієнічної  |
|   |         |           |           |  (працював) |характеристики|
|   |         |           |           |   хворий,   |              |
|   |         |           |           |   професія  |              |
|---+---------+-----------+-----------+-------------+--------------|
| 1 |    2    |     3     |     4     |      5      |       6      |
--------------------------------------------------------------------
Заступник директора
Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного
нагляду
М.А.Ситенко