22.08.2013 N 2979
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 вересня 2013 р.
за N 1597/24129
В.о. Голови Комісії
ПОГОДЖЕНО:
Т.в.о. Голови Державної служби України
з питань регуляторної політики
та розвитку підприємництва
|
В.Берлін
О.Ю.Потімков
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Розпорядження Національної
комісії, що здійснює
державне регулювання у сфері
ринків фінансових послуг
22.08.2013 N 2979
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 вересня 2013 р.
за N 1597/24129
Директор департаменту
методології, стандартів
регулювання та нагляду
за фінансовими установами
|
В.Логвіновський
|
Додаток 2
до Положення
про оприлюднення інформації
про діяльність недержавного
пенсійного фонду
Одиниця виміру, грн.
------------------------------------------------------------------
| Показники | Код | Дані на |Наростаючим|
| |рядка| початок | підсумком |
| | | звітного | на кінець |
| | | року | звітного |
| | | | року |
| | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------------------------------------------------------|
| Частина перша |
|----------------------------------------------------------------|
|Грошові кошти, розміщені на | 010 | | |
|вкладних (депозитних) банківських | | | |
|рахунках, з них: | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|кошти, за рахунок яких здійснюються| 011 | | |
|пенсійні виплати на визначений | | | |
|строк | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|ощадні (депозитні) сертифікати | 012 | | |
|банків | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Цінні папери, дохід за якими | 020 | | |
|гарантовано Радою міністрів | | | |
|Автономної Республіки Крим, | | | |
|місцевими радами відповідно до | | | |
|законодавства | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|у тому числі придбані за рахунок | 021 | | |
|коштів, з яких здійснюються | | | |
|пенсійні виплати на визначений | | | |
|строк | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Цінні папери, дохід за якими | 030 | | |
|гарантовано Кабінетом Міністрів | | | |
|України | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|у тому числі придбані за рахунок | 031 | | |
|коштів, з яких здійснюються | | | |
|пенсійні виплати на визначений | | | |
|строк | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Облігації підприємств, емітентами | 040 | | |
|яких є резиденти | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|у тому числі придбані за рахунок | 041 | | |
|коштів, з яких здійснюються | | | |
|пенсійні виплати на визначений | | | |
|строк | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Акції українських емітентів | 050 | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Цінні папери, дохід за якими | 060 | | |
|гарантовано урядами іноземних | | | |
|держав | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Цінні папери іноземних емітентів | 070 | | |
|(р. 071+р. 072), з них | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|акції іноземних емітентів, | 071 | | |
|визначених відповідно до Закону | | | |
|України "Про недержавне пенсійне | | | |
|забезпечення" ( 1057-15 ) (1057-15) | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|облігації іноземних емітентів з | 072 | | |
|інвестиційним рейтингом, визначеним| | | |
|відповідно до законодавства | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Іпотечні цінні папери | 080 | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|у тому числі придбані за рахунок | 081 | | |
|коштів, з яких здійснюються | | | |
|пенсійні виплати на визначений | | | |
|строк | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Об'єкти нерухомості | 090 | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Банківські метали | 100 | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Дебіторська заборгованість | 110 | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Активи, не заборонені | 120 | | |
|законодавством України (з розбивкою| | | |
|за видами активів) | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Загальна сума інвестицій фонду (р. | 130 | | |
|010+р. 020+р. 030+р. 040+р. 050+р. | | | |
|060+р. 070+ р. 080+ р. 090+ р. | | | |
|100+р. 110+р. 120) | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Кошти на поточному рахунку | 140 | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Загальна вартість активів фонду (р.| 150 | | |
|130+р. 140) | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Частина друга |
|----------------------------------------------------------------|
|Кредиторська заборгованість | 160 | | |
|(р.161+р.162): | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|неперсоніфіковані внески | 161 | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|заборгованість з перерахування | 162 | | |
|помилково сплачених коштів | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Заборгованість фонду з виконання | 170 | | |
|зобов'язань перед учасниками та | | | |
|перерахування коштів (р. 171+р. | | | |
|172), у тому числі | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|заборгованість з перерахування | 171 | | |
|пенсійних коштів до іншої установи | | | |
|(іншого пенсійного фонду, | | | |
|страховика, банку) | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|заборгованість за нарахованими, але| 172 | | |
|не здійсненими поточними пенсійними| | | |
|виплатами (за договорами виплати | | | |
|пенсії на визначений строк або | | | |
|нарахованими одноразовими | | | |
|пенсійними виплатами учасникам | | | |
|(спадкоємцям учасників) | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Заборгованість з відшкодування | 180 | | |
|нарахованих, але не здійснених | | | |
|оплат витрат пенсійного фонду | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Заборгованість щодо розрахунків з | 190 | | |
|продавцями за отримані, але не | | | |
|сплачені пенсійним фондом активи (з| | | |
|розбивкою за джерелами формування) | | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Загальна сума зобов'язань фонду | 200 | | |
|-----------------------------------+-----+----------+-----------|
|Чиста вартість активів фонду (р. | 210 | | |
|150-р. 200) | | | |
------------------------------------------------------------------
Одиниця виміру, грн.
------------------------------------------------------------------
| Показники | Код |Дані на |Усього за|Наростаючим|
| |рядка|початок |останній | підсумком |
| | |звітного| звітний | на кінець |
| | | року | рік | звітного |
| | | | | року |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Чиста вартість пенсійних | 1 | Х | Х | |
|активів на початок звітного| | | | |
|періоду | | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Частина перша |
|----------------------------------------------------------------|
|1. Надходження пенсійних | | | | |
|внесків | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Пенсійні внески від | 010 | | | |
|фізичних осіб | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Пенсійні внески від | 020 | | | |
|фізичних осіб - підприємців| | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Пенсійні внески від | 030 | | | |
|юридичних осіб | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Переведено кошти фізичної | 040 | | | |
|особи до недержавного | | | | |
|пенсійного фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Усього (р. 010+р. 020+р. | 050 | | | |
|030 +р. 040) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|2. Виконання зобов'язань | | | | |
|перед учасниками | | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Здійснено пенсійних виплат | 060 | | | |
|учасникам (р. 061 + р. | | | | |
|062): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|пенсійні виплати на | 061 | | | |
|визначений строк | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|одноразові пенсійні виплати| 062 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Перераховано пенсійних | 070 | | | |
|коштів до іншого | | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Перераховано пенсійних | 080 | | | |
|коштів до страховика для | | | | |
|оплати договорів | | | | |
|страхування довічної пенсії| | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Для оплати договорів | 090 | | | |
|страхування ризику настання| | | | |
|інвалідності або смерті | | | | |
|учасника | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Перераховано пенсійних | 100 | | | |
|коштів до банку для | | | | |
|відкриття депозитного | | | | |
|пенсійного рахунку | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Заборгованість недержавного| 110 | | | |
|пенсійного фонду з | | | | |
|виконання зобов'язань перед| | | | |
|учасниками та перерахування| | | | |
|коштів (р. 111 + р. 112), у| | | | |
|тому числі: | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|заборгованість з | 111 | | | |
|перерахування пенсійних | | | | |
|коштів до іншої установи | | | | |
|(іншого пенсійного фонду, | | | | |
|страховика, банку) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|заборгованість за | 112 | | | |
|нарахованими, але не | | | | |
|здійсненими поточними | | | | |
|пенсійними виплатами (за | | | | |
|договорами виплати пенсії | | | | |
|на визначений строк або | | | | |
|нарахованими одноразовими | | | | |
|пенсійними виплатами | | | | |
|учасникам (спадкоємцям | | | | |
|учасників) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Загальний обсяг зобов'язань| 120 | | | |
|перед учасниками (р. 060 + | | | | |
|р. 070 + р. 080 + р. 090 + | | | | |
|р. 100 + р. 110) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Витрати на оплату послуг | 130 | | | |
|Адміністратору, наданих | | | | |
|учаснику за рахунок | | | | |
|пенсійних коштів та не | | | | |
|пов'язаних із здійсненням | | | | |
|виплат та переведень | | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Частина друга |
|----------------------------------------------------------------|
|Дохід (втрати) від | | | | |
|управління активами | | | | |
|пенсійного фонду: | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|1. Прибуток (збиток) від | | | | |
|здійснення операцій з | | | | |
|активами пенсійного фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Цінні папери, дохід за | 140 | | | |
|якими гарантовано Кабінетом| | | | |
|Міністрів України (р. | | | | |
|141+р. 142): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 141 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка |142 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Цінні папери, дохід за | 150 | | | |
|якими гарантовано Радою | | | | |
|міністрів Автономної | | | | |
|Республіки Крим, місцевими | | | | |
|радами відповідно до | | | | |
|законодавства (р. 151+р. | | | | |
|152): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 151 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 152 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Облігації місцевих позик | 160 | | | |
|(р. 161+р. 162): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 161 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 162 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Облігації підприємств, | 170 | | | |
|емітентами яких є резиденти| | | | |
|України (р. 171+р. 172): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 171 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 172 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Акції українських емітентів| 180 | | | |
|(р. 181+р. 182): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 181 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 182 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Цінні папери, дохід за | 190 | | | |
|якими гарантовано урядами | | | | |
|іноземних держав (р. 191+р.| | | | |
|192): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 191 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 192 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Акції іноземних емітентів | 200 | | | |
|(р. 201+р. 202): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 201 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 202 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Облігації іноземних | 210 | | | |
|емітентів (р. 211+р. 212): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 211 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 212 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Іпотечні цінні папери (р. | 220 | | | |
|221+р. 222): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 221 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 222 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Об'єкти нерухомості (р. | 230 | | | |
|231+р. 232): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 231 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|переоцінка | 232 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Банківські метали (р. | 240 | | | |
|241+р. 242): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від продажу | 241 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|курсова різниця | 242 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Списання кредиторської | 250 | | | |
|заборгованості | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Вибуття активів, які | 260 | | | |
|перестають відповідати | | | | |
|такому стану, за якого вони| | | | |
|визнаються активами (із | | | | |
|зазначенням активу) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|іншими активами, не | 270 | | | |
|забороненими законодавством| | | | |
|України (з розбивкою за | | | | |
|видами активів) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Усього (р. 140+р. 150+р. | 280 | | | |
|160+р. 170+р. 180+ р. | | | | |
|190+р. 200+р. 210+р. 220+р.| | | | |
|230+ р. 240+р. 250+р. | | | | |
|260+р. 270) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|2.Пасивний дохід, отриманий| | | | |
|на активи недержавного | | | | |
|пенсійного фонду: | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід (втрати) від коштів, | 290 | | | |
|розміщених на вкладних | | | | |
|(депозитних) банківських | | | | |
|рахунках | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|дохід від боргових цінних | 300 | | | |
|паперів (р. 301+р. 302+р. | | | | |
|303+р. 304+р. 305+ р. 306+ | | | | |
|р. 307): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|цінних паперів, дохід за | 301 | | | |
|якими гарантовано Кабінетом| | | | |
|Міністрів України | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|цінних паперів, дохід за | 302 | | | |
|якими гарантовано Радою | | | | |
|міністрів Автономної | | | | |
|Республіки Крим, місцевими | | | | |
|радами відповідно до | | | | |
|законодавства | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Облігацій місцевих позик: | 303 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|облігацій підприємств, | 304 | | | |
|емітентами яких є резиденти| | | | |
|України | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|цінних паперів, дохід за | 305 | | | |
|якими гарантовано урядами | | | | |
|іноземних держав | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|облігацій іноземних | 306 | | | |
|емітентів | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|іпотечних цінних паперів | 307 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Дивіденди від (р. 311+р. | 310 | | | |
|312): | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|акцій українських емітентів| 311 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|акцій іноземних емітентів | 312 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Плата за користування | 320 | | | |
|об'єктами нерухомості | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Відсотки, нараховані на | 330 | | | |
|кошти, розміщені у | | | | |
|банківських металах | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Відсотки, нараховані на | 340 | | | |
|кошти, що знаходяться на | | | | |
|поточному рахунку | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Дохід від користування | 350 | | | |
|іншими активами, не | | | | |
|забороненими законодавством| | | | |
|України (з розбивкою за | | | | |
|видами активів) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Усього (р. 290+р. 300+р. | 360 | | | |
|310+р. 320+р. 330+ р. | | | | |
|340+р. 350) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|3. Інші доходи (втрати) | 370 | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Витрати, що відшкодовуються| | | | |
|за рахунок пенсійних | | | | |
|активів | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Витрати на оплату послуг з | 380 | | | |
|адміністрування | | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду (р. 381+р. 382+р. | | | | |
|383+р. 384), з них: | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|послуги з адміністрування | 381 | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|агентські послуги, | 382 | | | |
|пов'язані з функціонуванням| | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|рекламні послуги | 383 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|витрати на оприлюднення | 384 | | | |
|інформації про діяльність | | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Винагорода за надання | 390 | | | |
|послуг з управління | | | | |
|активами недержавного | | | | |
|пенсійного фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Оплата послуг зберігача | 400 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Оплата послуг з проведення | 410 | | | |
|планових аудиторських | | | | |
|перевірок недержавного | | | | |
|пенсійного фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Оплата послуг, пов'язаних | 420 | | | |
|із здійсненням операцій з | | | | |
|пенсійними активами, які | | | | |
|надаються третіми особами | | | | |
|(р. 421+р. 422), з них: | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|послуг торговців цінними | 421 | | | |
|паперами (посередника) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|витрат на ведення обліку та| 422 | | | |
|перереєстрацію прав | | | | |
|власності на цінні папери | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Оплата нотаріальних послуг | 430 | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Витрати на ведення обліку | 440 | | | |
|та перереєстрацію прав | | | | |
|власності на нерухомість | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Оплата послуг з оцінки | 450 | | | |
|об'єктів інвестицій у | | | | |
|порядку, передбаченому | | | | |
|законодавством | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Оплата послуг, пов'язаних з| 460 | | | |
|використанням | | | | |
|(експлуатацією) нерухомого | | | | |
|майна | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Плата за підтвердження | 470 | | | |
|організатором торгівлі | | | | |
|звіту про виконані | | | | |
|договори, що були укладені | | | | |
|за цінними паперами | | | | |
|українських емітентів, які | | | | |
|входять до складу активів | | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Оплата інших послуг, які не| 480 | | | |
|заборонені законодавством з| | | | |
|питань недержавного | | | | |
|пенсійного забезпечення | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Загальна сума витрат, що | 490 | | | |
|відшкодовані за рахунок | | | | |
|пенсійних активів (р. | | | | |
|380+р. 390+р. 400+р. 410+р.| | | | |
|420+ р. 430+р. 440+р. | | | | |
|450+р. 460+р. 470+ р. 480) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Прибуток (збиток) від | 500 | | | |
|інвестування активів | | | | |
|недержавного пенсійного | | | | |
|фонду (р. 280+р. 360+р. | | | | |
|370)-р. 490 | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Чиста вартість пенсійних | 2 | Х | Х | |
|активів на кінець звітного | | | | |
|періоду (р. 050-р. 120-р. | | | | |
|130+р. 500) | | | | |
|---------------------------+-----+--------+---------+-----------|
|Зміна чистої вартості | 3 | Х | Х | |
|пенсійних активів (р. 2-р. | | | | |
|1) | | | | |
------------------------------------------------------------------
Одиниця виміру, грн.
------------------------------------------------------------------
| Чиста вартість активів | Чиста вартість одиниці |
| недержавного пенсійного фонду | пенсійних активів |
|--------------------------------+-------------------------------|
|на початок|на кінець | зміни |на початок|на кінець | зміни |
| звітного | звітного | протягом | звітного | звітного |протягом |
|року (Ап, |року (Ак, | звітного |року (Вп, |року (Вк, |звітного |
| грн) | грн) |року* (За,| грн) | грн) | року** |
| | | %) | | | (Зв, %) |
|----------+----------+----------+----------+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------+----------+----------+----------+----------+---------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Уповноважена посадова особа, що
здійснює управління активами
недержавного пенсійного фонду
"___" ____________ 20__ року ____________ ________________
(підпис) (прізвище)
М.П.
Уповноважена посадова особа
Адміністратора недержавного
пенсійного фонду
"___" ____________ 20__ року ____________ ________________
(підпис) (прізвище)
М.П.
Уповноважена посадова особа
зберігача недержавного
пенсійного фонду
"___" ____________ 20__ року ____________ _______________
(підпис) (прізвище)
М.П.