МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
27.09.2002 N 499
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
6 листопада 2002 р.
за N 873/7161
Про затвердження форми
заяви про призначення всіх видів
соціальної допомоги
З метою уніфікації механізму надання всіх видів соціальної
допомоги, відповідно до вимог постанови Кабінету Міністрів України
від 17 серпня 2002 р. N 1146 ( 1146-2002-п ) Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму заяви про призначення всіх видів
соціальної допомоги (додається) та запровадити її з 01.01.2003.
2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей
наказ у Міністерстві юстиції.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Державного секретаря Дьяченка В.М.
Міністр І.Сахань
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці та
соціальної політики України
27.09.2002 N 499
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
6 листопада 2002 р.
за N 873/7161
Заповнюється: заявником (уповноваженим представником сім'ї)
власником, співвласником (наймачем) житла
До управління праці та соціального захисту
населення_________________________________________________________
від_______________________________________________________________
Проживаю (зареєстрований) за адресою:_____________________________
____________________________, контактний телефон_________________,
паспорт: серія_________, N_____________, виданий__________________
__________________________ "_____" ___________________200__р.,
ідентифікаційний N______________ ---------------
| N _________ |
---------------
ЗАЯВА
про призначення всіх видів соціальної допомоги
--------------------------------------------------------------------------------
| | Призначити | Пере- |
| Прошу призначити (перерахувати) |-------------------| рахувати |
| | уперше | повторно | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме: |
|------------------------------------------------------------------------------|
| допомогу у зв'язку з вагітністю та пологами | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| одноразову допомогу при народженні дитини | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| допомогу по догляду за дитиною до досягнення | | | |
| нею трирічного віку | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| допомогу на дітей, які перебувають під опікою | | | |
| чи піклуванням | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| допомогу малозабезпеченим сім'ям з дітьми | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| допомогу на дітей одиноким матерям | | | |
|------------------------------------------------------------------------------|
| Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, |
| а саме: |
|------------------------------------------------------------------------------|
| допомогу інвалідам з дитинства I групи | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| допомогу інвалідам з дитинства II групи | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| допомогу непрацюючим інвалідам з дитинства | | | |
| III групи | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| допомогу на дітей-інвалідів віком до 16 років | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| надбавку на догляд за інвалідом з дитинства | | | |
| I групи | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком | | | |
| до 6 років | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| надбавку на догляд за дитиною-інвалідом | | | |
| віком до 16 років | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| Допомогу на догляд (щомісячну грошову | | | |
| допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає | | | |
| разом з інвалідом I чи II групи внаслідок | | | |
| психічного розладу, який за висновком | | | |
| лікарської комісії медичного закладу потребує | | | |
| постійного стороннього догляду, на догляд за | | | |
| ним) | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| Державну соціальну допомогу малозабезпеченим | | | |
| сім'ям | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| Субсидію для відшкодування витрат на оплату | | | |
| житлово-комунальних послуг | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| Субсидію на придбання скрапленого газу, | | | |
| твердого та рідкого пічного побутового палива | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
| Допомогу на поховання | | | |
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
|-----------------------------------------------+--------+----------+----------|
--------------------------------------------------------------------------------
I. До заяви додаються:
---------------------------------------------------------------------
| Назва документа | Кількість |
| | аркушів |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка про склад сім'ї | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідки про характеристику житла та розмір плати за | |
| житлово-комунальні послуги | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Декларація про доходи та майновий стан | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідки про доходи кожного члена сім'ї | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Висновок лікарської комісії медичного закладу щодо | |
| необхідності постійного стороннього догляду за | |
| інвалідом I чи II групи внаслідок психічного розладу | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка з місця навчання (служби) | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідки про наявність та розмір земельних ділянок, | |
| які виділено для ведення особистого підсобного | |
| господарства, городництва, сінокосіння, випасання | |
| худоби та земельної частки (паю), | |
| виділеної внаслідок розпаювання землі | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка органів податкової адміністрації | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка ліквідаційної комісії для осіб, звільнених з | |
| роботи у зв'язку з ліквідацією підприємства, | |
| установи, організації | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка державної служби зайнятості для осіб, | |
| зареєстрованих у державній службі зайнятості як | |
| безробітні | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Копія свідоцтва про народження дитини | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Копія трудової книжки | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Копія рішення про усиновлення або встановлення опіки | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Довідка державного органу реєстрації актів цивільного | |
| стану про підстави внесення до книги записів | |
| народження відомостей про батька дитини | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
| Інші документи, які передбачені відповідними | |
| нормативно-правовими та законодавчими актами: | |
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
|-------------------------------------------------------+-----------|
| УСЬОГО | |
---------------------------------------------------------------------
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою
перераховувати
---
--- через державне підприємство зв'язку N _______________________
---
--- на особовий рахунок N___________ МФО__________ код___________
банк______________________________________________________________
Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за
житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в
характеристиці житла (при повторному зверненні).
Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про
сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх
видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві.
Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно,
що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну
допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з
чинним законодавством України.
Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної
соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі
подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та
майновий стан сім'ї попереджений.
У даний час я дійсно не працюю, не навчаюсь, не служу
(необхідне підкреслити).
У зв'язку з цим повідомлений (на), що у разі працевлаштування
впродовж терміну призначення допомоги відповідно до Закону України
"Про державну допомогу сім'ям з дітьми" я зобов'язана (ний)
повідомити органи праці та соціального захисту населення.
___________________________________________ ___________
(підпис заявника. уповноваженого (дата)
представника сім'ї, власника,
співвласника (наймача) житла)
II. Комунальні послуги, якими користується сім'я (дані про
фактичне використання житлово-комунальних послуг*)
-------------------------------------------------------------------------------------------
| Газопостачання | Холодне | Гаряче | Опалення | Електроенергія | Примітки |
N особового | | водопостачання | водопостачання | | | |
рахунку |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
| N_____________ | N_____________ | N ____________ | N_______ | N_____________ | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
Назва та | | | | | | |
адреса | | | | | | |
житлово- | | | | | | |
експлуатаційної | | | | | | |
організації | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
січень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
лютий | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
березень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
квітень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
травень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
червень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
липень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
серпень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
вересень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
жовтень | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
листопад | | | | | | |
|----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------|
грудень | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------|
Плита: газова | | Наявність заборгованості з платежів за |
| | житлово-комунальні послуги |
|---+----------------------------------------------|
електрична | | Маю заборгованість у сумі _____________грн. |
|---| Угоду про погашення заборгованості N___від |
колонка | | ________ укладено до __________ терміном на |
|---| __________ місяців |
Вивезення побутового сміття та рідких нечистот | | з___________________________________________ |
|---| ____________________________________________ |
Скраплений газ | | ____________________________________________ |
|---| ____________________________________________ |
Рідке пічне побутове паливо | | (назва відповідних житлово-експлуатаційних |
|---| організацій) |
Тверде пічне побутове паливо | | |
|---| |
Природний газ (електроенергія) для опалення | | |
----- |
|
* Зазначається у разі наявності засобів обліку на | _______________________________________ |
підставі пред'явлених розрахункових книжок, квитанцій або | (підпис заявника, власника, |
аналогічних документів про фактичну оплату | співвласника (наймача) житла) |
житлово-комунальних послуг за попередній період. | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального
захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________200__р.
та зареєстровано під N_______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "___"_______________200__р.
такі документи:
__________________________________________________________________
____________ "Ознайомився" _______________________________________
(прізвище (підпис заявника,
та підпис уповноваженого представника
відповідальної сім'ї, власника,
особи) співвласника (наймача) житла)
------------------------------------------------------------------
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального
захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________200__р.
та зареєстровано під N_______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "___"_______________200__р.
такі документи:
__________________________________________________________________
_____________ "Ознайомився" ______________________________________
(прізвище (підпис заявника,
та підпис уповноваженого представника
відповідальної сім'ї, власника, співвласника
особи) (наймача) житла, кооперативу)
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального
захисту населення
-------------------------------------------------------------------------
| III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади |
| (місцевого самоврядування або утвореної ними комісії) |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Підстава для розгляду | Примітка |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Призначення субсидії незалежно від загальної площі житла | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Якщо працездатні громадяни працездатного віку не | |
| працювали і не навчалися протягом трьох місяців, що | |
| передують місяцю звернення | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Призначення субсидії особі, яка не є власником (наймачем) | |
| житла | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Повторне звернення за призначенням субсидії при | |
| відсутності доходів | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Подовження терміну погашення заборгованості з платежів за | |
| житлово-комунальні послуги | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення | |
| про порядок призначення та надання населенню субсидій для | |
| відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних | |
| послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого | |
| пічного побутового палива, затверджених постановою | |
| Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. N 848 (в | |
| редакції постанови Кабінету Міністрів України від | |
| 22 вересня 1997 р. N 1050, далі - Положення) | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Звільнення громадян від сплати визначеної частки витрат | |
| на оплату твердого або рідкого пічного побутового палива | |
| з одночасним відповідним зменшенням норми забезпечення | |
| цим паливом | |
|------------------------------------------------------------+----------|
| Якщо обидва працездатні батьки не працюють, не вчаться у | |
| вищих навчальних закладах протягом повного періоду, за | |
| який обчислюється середньомісячний дохід (шість | |
| календарних місяців) до моменту звернення | |
|------------------------------------------------------------+----------|
|------------------------------------------------------------+----------|
|------------------------------------------------------------+----------|
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Підстави | Рішення про проведення | Дата |
| | | проведення |
|---------------------------------------+------------------------+------------|
| Не надано поважних або не залежних | | |
| від сім'ї причин того, що вона має | | |
| середньомісячний сукупний дохід, | | |
| нижчий від прожиткового мінімуму для | | |
| сім'ї | | |
|---------------------------------------+------------------------+------------|
| У разі наявності умов, зазначених у | | |
| статті 7 Закону України "Про | | |
| державну соціальну допомогу | | |
| малозабезпеченим сім'ям" | | |
|---------------------------------------+------------------------+------------|
| У разі навчання дітей у вечірній | | |
| школі з денною формою навчання, у | | |
| вищому навчальному закладі або є | | |
| слухачем курсів на контрактній | | |
| основі | | |
|---------------------------------------+------------------------+------------|
| Для підтвердження факту догляду за | | |
| інвалідом I або II групи внаслідок | | |
| психічного розладу | | |
|---------------------------------------+------------------------+------------|
| Для призначення субсидій у випадках, | | |
| передбачених Положенням | | |
-------------------------------------------------------------------------------
_______________"Ознайомився" _____________________________________
(прізвище (підпис заявника,
та підпис уповноваженого представника
відповідальної сім'ї, власника, співвласника
особи) (наймача) житла)
Начальник Управління політики
адресної допомоги Т.І.Булах