УВАГА! ДОКУМЕНТ ВТРАЧАЄ ЧИННІСТЬ.
МІНІСТЕРСТВО ЗАКОРДОННИХ СПРАВ УКРАЇНИ
Н А К А З
27.08.2003 N 168
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 вересня 2003 р.
за N 764/8085
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
закордонних справ
N 185 ( z1177-06 ) від 15.09.2006 )
Про затвердження зразків документів, які відповідно
до Порядку провадження за заявами і поданнями
з питань громадянства України та виконання прийнятих
рішень подаються для встановлення належності
до громадянства України, прийняття до громадянства
України, оформлення набуття громадянства України,
припинення громадянства України, скасування рішень
про оформлення набуття громадянства України
Відповідно до статті 5 Указу Президента України від 27
березня 2001 року N 215 ( 215/2001 ) "Питання організації
виконання Закону України "Про громадянство України" Н А К А З У Ю:
1. Затвердити зразки документів, які відповідно до Порядку
провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України
та виконання прийнятих рішень (далі - Порядок), затвердженого
Указом Президента України від 27.03.2001 N 215 ( 215/2001 ),
подаються для встановлення належності до громадянства України,
прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства
України, припинення громадянства України, скасування рішень про
оформлення набуття громадянства України, що додаються.
2. Скасувати наказ МЗС України від 14.04.2001 року N 73 "Про
затвердження зразків документів, які відповідно до Порядку
провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України
та виконання прийнятих рішень подаються для встановлення
належності до громадянства України, оформлення набуття
громадянства України, припинення громадянства України, скасування
рішень про оформлення набуття громадянства України".
3. Начальнику Консульського управління Департаменту
консульської служби МЗС України І.Ю. Діру забезпечити подання
цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції
України в п'ятиденний термін після його прийняття.
4. Загальному секретаріату забезпечити передання в
електронному вигляді цього наказу та затверджених ним зразків
документів до закордонних дипломатичних установ України.
5. Директору Департаменту консульської служби, керівникам
закордонних дипломатичних установ України організувати вивчення
затверджених зразків документів.
6. Наказ довести до відома керівного складу Міністерства,
начальників управлінь, консульських посадових осіб закордонних
дипломатичних установ України.
7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра О.Ф. Моцика та Директора Департаменту консульської служби
М.І. Маймескула.
Міністр А.М.Зленко
Форма 1
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп."а" пункту 8,
пп."а" пункту 9,
пп."а" пункту 12,
пп."а" пункту 13,
пп."а" пункту 14 Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в __________________
____________________
____________________
ЗАЯВА
Я, __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
прошу встановити мою належність до громадянства України на
підставі:
- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про ------
громадянство України"; ------
- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про ------
громадянство України"; ------
- пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про ------
громадянство України" ------
(необхідне позначити)
Одночасно прошу встановити належність до громадянства України
моїх неповнолітніх дітей:
1) ____________________________________, ___ року народження,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) постійно проживав (ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ------
------
який (яка) проживав (ла) на території України ------
------
за станом на 13 листопада 1991 року ------
------
(необхідне позначити)
2) ____________________________________, ___ року народження,
який (яка) постійно проживав (ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ------
------
який (яка) проживав (ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року ------
------
(необхідне позначити)
3) ___________________________________, ____ року народження,
який (яка) постійно проживав (ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ------
------
який (яка) проживав (ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року ------
------
(необхідне позначити)
Місце мого постійного проживання
_____________________________________________________________
" ____ " __________________ 200 ___ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України, має:
а) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія __ N _________,
виданий ____________________________;
(орган, що видав паспорт)
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без
громадянства) серії _______ N ________, видану __________________
____________
(ким видана)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив __________________________
(посада, прізвище
та ініціали консульської
посадової особи)
" ___ " ____________ 20 __ р. __________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 2
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до підпункту "а" пункту 10
Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в __________________
____________________
____________________
ЗАЯВА
Я, ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові )
прошу встановити належність до громадянства України
дитини/дітей, батьком/матір'ю, опікуном, піклувальником якої/яких
я є:
_______________________
(необхідне підкреслити)
1. ______________________________________, ______ рік народження;
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
2. ______________________________________, ______ рік народження;
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
3. ______________________________________, ______ рік народження,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
на підставі:
- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про ------
громадянство України"; ------
- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про ------
громадянство України"; ------
- пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про ------
громадянство України" ------
(необхідне позначити)
Місце постійного проживання дитини __________________________
Місце постійного проживання заявника ________________________
" ____ " __________________ 200 ___ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України, має:
а) паспорт громадянина України, серія __________ N _________,
виданий _____________________________________________________;
(орган, що видав паспорт)
б) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія ____ N _______,
виданий _____________________________________________________;
(орган, що видав паспорт)
в) посвідку на постійне проживання (для осіб без
громадянства) серії _______ N, видану _______________________
2. Дитина, громадянство якої встановлюється, має свідоцтво
про народження __________________________________________________
(серія; N; дата видачі; орган, що видав свідоцтво)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив __________________________
(посада, прізвище та ініціали
консульської посадової особи)
" ___ " ____________ 20 __ р. ________
(підпис)
Прийняте рішення:
_____________________________________________________________
(ім'я, прізвище, по батькові)
є громадян _______ України згідно з 10 пунктом Порядку та
відповідно до ст. 7 Закону України "Про громадянство України" від
18 січня 2001 року.
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 3
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 15
Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в ________________________
__________________________
__________________________
ЗАЯВА
Я, _______________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття громадянства України за народженням моїй
дитині.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | | |
|з/п | Запитання | Відповіді |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 3 | Національність | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 4 | Місце народження дитини, яке | |
| | зазначене у свідоцтві про народження | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 5 | Громадянство батька на момент | |
| | народження дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 6 | Громадянство матері на момент | |
| | народження дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 7 | Місце постійного проживання особи, | |
| | яка подає заяву від імені дитини | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
"___"__________20__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про оформлення набуття
громадянства України для своєї дитини, має:
а) паспорт громадянина України для виїзду за кордон, серія
_________ N ______ _________________________
(орган, що видав паспорт)
або
б) національний паспорт, виданий ____________________________
(орган, що видав паспорт)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив ____________________________
(посада, прізвище та ініціали
консульської особи)
"__"_________ 20__ р. ___________
(підпис)
Прийняте рішення:
_____________________________________________________________
(ім'я, прізвище, по батькові)
є громадян _______ України згідно з пунктом 15 Порядку та
відповідно до ст.7 Закону України "Про громадянство України" від
18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа __________ _______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи ________ __________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 4
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до підпункту "а" пункту 22,
пункту 23-30 Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ ----------
Консульської установи України | ФОТО |
в _______________________ | 35х45 |
_________________________ | мм |
_________________________ | |
----------
ЗАЯВА
Прошу оформити набуття громадянства України за територіальним
походженням.
Про себе повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| | змінювали прізвище, ім'я, по батькові, | |
| | то перелічіть всі прізвища, імена, | |
| | по батькові, які мали) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 3 | Національність | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 4 | Місце народження (точна адреса) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 5 | Сімейний стан | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 6 | У громадянстві якої держави | |
| | перебуваєте у цей час | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 7 | Чи проживали до 16 липня 1990 р. | |
| | постійно на територіях, зазначених | |
| | у частині першій статті 8 Закону | |
| | "Про громадянство України" (якщо так, | |
| | то вкажіть час і місце) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 8 | Чи є Ви нащадком (дитиною, онукою) або | |
| | повнорідним братом чи сестрою особи, яка | |
| | народилася або постійно проживала до 16 | |
| | липня 1990 р. на території, зазначеній | |
| | у частині першій статті 8 Закону | |
| | "Про громадянство України" | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 9 | Освіта, фах за освітою (де, коли і який | |
| | заклад закінчили) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 10 | Місце постійного проживання, | |
| | номер телефону | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 11 | Зазначте документи, які додаються | |
| | до заяви-анкети | |
------------------------------------------------------------------
Разом зі мною прошу оформити набуття громадянства України
моїм неповнолітнім дітям (лише для пункту 30 Порядку)
1. __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)
2. __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)
Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей
або фальшивих документів рішення про оформлення мною набуття
громадянства України буде скасовано на підставі статті 21 Закону
України "Про громадянство України".
"__"__________20__ р. _______________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа __________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий ____________________________
(назва установи, яка
_____________________________________________________________
видала паспорт)
"__"________200__ р. строком до "__"_________200__ р.;
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без
громадянства) серії ________ N ______, видану _________________
(орган, що видав)
"__"__________ __ р.
строком до "__"_________ 200__ р.
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив ____________________________
(посада, прізвище, ім'я, по
батькові консульської
посадової особи)
"__"_________200__ р. _____________
(підпис)
Прийняте рішення:
_____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до ст. 8 Закону України "Про громадянство України" від
18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _______________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи ________________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 5
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "в" пункту 22,
пп. "в" пунктів 39, 43
Порядку
( 215/2001 )
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність іноземного громадянства
Я, ____________________________, є особою без громадянства і
(прізвище, ім'я та по батькові)
цим підтверджую, що не маю іноземного громадянства
з такої причини:
------------------------------------------------------------------
| | 1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього |
| | проживання до прийняття чи набрання чинності її |
| | законодавством про громадянство |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 2) не виявив (не виявила) бажання набувати |
| | громадянство держави попереднього проживання (якщо |
| | її законодавством передбачалося подання відповідної |
| | заяви) |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 3) відносився (відносилася) до категорії осіб, |
| | громадянство яким не надавалося згідно з |
| | законодавством держави попереднього проживання |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 4) є особою без громадянства з моменту народження |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 5) втратив (втратила) громадянство |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 6) вийшов (вийшла) з громадянства |
------------------------------------------------------------------
Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне
"___" _____________ 200__ р. ______________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 6
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "г" пункту 46
Порядку
( 215/2001 )
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність іноземного громадянства
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
підтверджую, що не маю іноземного громадянства з такої причини:
------------------------------------------------------------------
| | 1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього |
| | проживання до прийняття чи набрання чинності її |
| | законодавством про громадянство |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 2) не виявив (не виявила) бажання набувати |
| | громадянство держави попереднього проживання (якщо її|
| | законодавством передбачалося подання відповідної |
| | заяви) |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 3) відносився (відносилася) до категорії осіб, |
| | громадянство яким не надавалося згідно з |
| | законодавством держави попереднього проживання |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 4) є особою без громадянства з моменту народження |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 5) втратив (втратила) громадянство |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 6) вийшов (вийшла) з громадянства |
------------------------------------------------------------------
Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне
"___" _____________ 200__ р. ______________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 7
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп."в" пунктів 22, 43
Порядку
( 215/2001 )
ЗОБОВ'ЯЗАННЯ
припинити іноземне громадянство
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
зобов'язуюся, що в разі набуття громадянства України мною буде
припинено іноземне громадянство і протягом одного року з моменту
набуття мною громадянства України буде представлено до органу, що
видав тимчасове посвідчення громадянина України, документ про
припинення громадянства іншої держави.
"___"__________200__ р. _________________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 8
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 30,
пп. "в" пункту 31,
пунктів 32-37, пп."в"
пункту 48, пп. "е"
пункту 50, пп "е"
пункту 53, пункту 54,
пп. "є" пункту 59,
пункту 60, пункту 61,
пп. "є" пункту 62 Порядку
( 215/2001 )
ЗАЯВА
про згоду дитини віком від 15 до 18 років
на набуття громадянства України
Мені, ______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові
дитини віком від 15 до 18 років)
відомо, що моя мати (батько) _____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові
одного з батьків)
набуває громадянство України і одночасно клопоче про його набуття
мною.
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на набуття
громадянства України разом з матір'ю (батьком).
"__" ___________ 200__ р. ______________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 9
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 31,
пунктів 32-37 Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ -----------
Консульської установи України | ФОТО |
в ______________________ | 35х45 |
________________________ | мм |
________________________ | |
-----------
ЗАЯВА
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові )
який (а) є батьком (матір'ю), опікуном, піклувальником дитини, яка
є особою без громадянства,
(необхідне підкреслити)
прошу оформити набуття громадянства України за територіальним
походженням.
Повідомляю про неї необхідні відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо | |
| | змінювала прізвище, ім'я, по батькові, то | |
| | перелічіть всі прізвища, імена, по батькові, | |
| | які мала) | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 3 | Національність | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 4 | Місце народження (точна адреса) | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 5 | Чи народилася дитина на території УРСР | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 6 | Чи проживала постійно дитина на | |
| | території УРСР | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 7 | Чи є дитина нащадком (дитиною, онукою) осіб, | |
| | які народилися або постійно проживали до 16 | |
| | липня 1990 р. на територіях, зазначених у | |
| | частині 1 статті 8 Закону "Про громадянство | |
| | України" | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 8 | Місце постійного проживання, номер телефону | |
| | заявника | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 9 | Зазначте документи, які додаєте до | |
| | заяви-анкети | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
"__"__________200__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа __________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий ____________________________
(назва установи, яка
________________________
видала паспорт)
"__"________200__ р. строком до "__"_________200__ р.;
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без
громадянства) серії ________ N ________, видану ________________
(ким видана)
"__"__________ __ р.
строком до "__"_________200__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив: ___________________________
(посада, прізвище, ім'я,
по батькові консульської
посадової особи)
"__"_________200__ р. ___________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 10
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "г" пункту 31,
пунктів 32-37, п.п. "а"
пункту 48 Порядку
( 215/2001 )
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність у дитини іноземного громадянства
Я, _______________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я та по батькові)
- моя дитина; ------
------
- дитина, опікуном якої я є; ------
------
- дитина, піклувальником якої я є; ------
------
(необхідне позначити)
______________________________ є особою без громадянства, і цим
(прізвище, ім'я, по батькові)
підтверджую, що вона не має іноземного громадянства.
"___" _____________ 200 __ р. ______________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 11
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп."а" пункту 60 Порядку
( 215/2001 )
ДЕКЛАРАЦІЯ
про те, що дитина є особою без громадянства
Я, _______________________________, який (яка) є громадянином
(прізвище, ім'я та по батькові)
(громадянкою) України, підтверджую, що моя дитина ________________
(прізвище, ім'я,
по батькові)
є особою без громадянства.
"___" _____________ 200__ р. ______________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 12
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
( 215/2001 )
до пункту 43 Порядку
(печатка консульської установи)
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ ----------
________________________ | ФОТО |
________________________ | 35х45 |
________________________ | мм |
| |
----------
ЗАЯВА
Прошу прийняти мене до громадянства України.
Про себе повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| | змінювали прізвище, ім'я, по батькові, | |
| | то перелічіть всі прізвища, імена, | |
| | по батькові, які мали) | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 3 | Національність | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 4 | Місце народження (точна адреса) | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 5 | Сімейний стан | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 6 | У громадянстві якої держави перебуваєте | |
| | на цей час | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 7 | Освіта, фах за освітою (де, коли і який | |
| | заклад закінчили) | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 8 | Місце постійного проживання, | |
| | номер телефону | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 9 | Зазначте документи, які додаються | |
| | до заяви-анкети | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей
або фальшивих документів я втрачу громадянство України на підставі
пункту 4 частини першої статті 19 Закону України "Про громадянство
України".
"__"__________200__ р. _______________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа __________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий ____________________________
(назва установи, яка
_______________ "__"______200__ р. строком до "__"_______200__ р.;
видала паспорт)
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без
громадянства) серії ________ N______, видану _____________________
(ким видана)
"__"__________ 200__ р. строком до "__"_________200__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив ____________________________
(посада, прізвище, ім'я,
по батькові консульської
посадової особи)
"__"_________200__ р. _____________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 13
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 46
Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ -----------
Консульської установи України | ФОТО |
в ______________________ | 35х45 |
________________________ | мм |
________________________ | |
-----------
ЗАЯВА
Прошу поновити мене у громадянстві України.
Про себе повідомляю необхідні відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| | змінювали прізвище, ім'я, по батькові, | |
| | то перелічіть всі прізвища, імена, | |
| | по батькові) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 3 | Національність | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 4 | Місце народження (точна адреса) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 5 | Коли перебували в громадянстві | |
| | України, яким чином його набули | |
| | і коли воно було припинено | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 6 | Освіта, фах за освітою (де, коли | |
| | і який учбовий заклад закінчили) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 7 | Останнє місце проживання | |
| | на території України | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 8 | Сімейний стан | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 9 | Місце постійного проживання, | |
| | номер телефону | |
------------------------------------------------------------------
Одночасно зі мною прошу поновити у громадянстві України моїх
неповнолітніх дітей:
------------------------------------------------------------------
|N | Прізвище,| Дата |Громадянство|Число | Місце |
|з/п| ім'я, по | припинення |на цей час |місяць | народження|
| | батькові | громадянства| |і рік | |
| | | України | |народження| |
|---+----------+-------------+------------+----------+-----------|
| | | | | | |
|---+----------+-------------+------------+----------+-----------|
| | | | | | |
|---+----------+-------------+------------+----------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
"___"_____________200__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа __________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії _______ N ________, видану ___________ "__"________ 200__ р.
(ким видана)
строком до "__"__________200__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив ____________________________
(посада, прізвище, ім'я, по
батькові консульської
посадової особи)
"__"_________200__ р. ________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 14
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
( 215/2001 )
до підпункту "а" 48 Порядку
ЗОБОВ'ЯЗАННЯ
припинити іноземне громадянство
Я, _______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
зобов'язуюся, що в разі набуття моєю дитиною _____________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянства України буде припинено її іноземне громадянство і
протягом одного року з моменту набуття нею громадянства України
буде представлено до органу, що видав тимчасове посвідчення
громадянина України, документ про припинення громадянства іншої
держави.
"___"_________200__ р. ______________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 15
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 50,
пунктів 51, 52 Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ -----------
Консульської установи України | ФОТО |
в ______________________ | 35х45 |
________________________ | мм |
________________________ | |
-----------
ЗАЯВА
Я, ______________________________________________, громадянин
(прізвище, ім'я, по батькові)
України, який є усиновителем дитини, прошу оформити набуття
дитиною громадянства України внаслідок усиновлення.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, | |
| | по батькові, то перелічіть всі | |
| | прізвища, імена, по батькові, які | |
| | мала дитина) | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини, | |
| | які зазначені в свідоцтві про народження | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 3 | Національність | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 4 | Місце народження дитини | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 5 | Перебування дитини в громадянстві | |
| | іноземної держави | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 6 | Перебування дитини у статусі особи | |
| | без громадянства | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 7 | Рішенням якого органу та коли дитину | |
| | усиновлено | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 8 | Перебування усиновителя у громадянстві | |
| | України (з якого часу) | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 9 | Місце постійного проживання дитини | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 10 | Зазначте документи, які додаєте до заяви | |
------------------------------------------------------------------
"__"__________200__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _______________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ______ N ___, виданий ______________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
_________________________________________________________________;
2) національний паспортний документ, виданий ________________
(назва установи,
_________________________________________________________________;
яка видала паспортний документ)
3) посвідку на постійне проживання для осіб без громадянства:
серії __ N ____, видану ____________ "__"______ 200__ р. строком
(ким видана)
до "__"__________ __ р.;
4) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N
________________, видане _________________________________________
(назва установи, яка видала
свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив ____________________________
(посада, прізвище, ім'я,
по батькові консульської
посадової особи)
"__"____________ 200__ р. _______________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської служби
МЗС України Л.М.Протасова
Форма 16/1
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "в" пункту 50,
пунктів 51, 52,
пп. "г" пунктів 53, 54,
пп. "г" пункту 59 Порядку
( 215/2001 )
ДЕКЛАРАЦІЯ
про те, що дитина є іноземцем
або особою без громадянства
Я, __________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я, по батькові)
- моя дитина; -------
-------
- дитина, яка перебуває -------
під моєю опікою чи піклуванням; -------
- усиновлена мною дитина -------
-------
(необхідне позначити)
_____________________________________________________ є іноземцем.
(прізвище, ім'я, по батькові)
"___" _____________ 200 __ р. ______________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 16/2
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "в" пункту 50,
пунктів 51, 52, пп. "г"
пунктів 53, 54, пп. "г"
пункту 59 Порядку
( 215/2001 )
ДЕКЛАРАЦІЯ
про те, що дитина є іноземцем
або особою без громадянства
Я, __________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я, по батькові)
- моя дитина; --------
--------
- дитина, яка перебуває --------
під моєю опікою чи піклуванням; --------
- усиновлена мною дитина --------
--------
(необхідне позначити)
_____________________________ є особою без громадянства.
(прізвище, ім'я, по батькові)
"___" _____________ 200__ р. ______________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 17
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 53,
пункту 54 Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка
Консульської установи України консульської установи)
в _______________________ ----------
_________________________ | ФОТО |
_________________________ | 35х45 |
| мм |
----------
ЗАЯВА
Я, ______________________________________, громадянин України
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття дитиною громадянства України внаслідок
встановлення над нею опіки/піклування.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, | |
| | по батькові, то перелічити всі прізвища, | |
| | імена, по батькові) | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|2 | Число, місяць і рік народження дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|3 | Національність | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|4 | Місце народження дитини (як зазначено | |
| | у свідоцтві про народження) | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|5 | Перебування дитини у статусі особи | |
| | без громадянства | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|6 | Перебування дитини в громадянстві | |
| | іноземних держав | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|7 | Коли та рішенням якого органу над | |
| | дитиною встановлено опіку чи | |
| | піклування | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|8 | Перебування опікуна/піклувальника у | |
| | громадянстві України (з якого часу) | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|9 | Перебування опікуна/піклувальника у | |
| | статусі особи без громадянства | |
| | (з якого часу) | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|10 | Зазначте документи, | |
| | які подаєте до заяви | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
Опікун/піклувальник
"___"_____________ 200__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)
Особа ________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія
_____ N __________, виданий _____________________________________;
(назва установи, яка видала паспорт)
2) національний паспорт, виданий ___________________________
(назва установи, яка видала
______________________;
національний паспорт)
3) посвідку на постійне проживання для осіб без громадянства:
серії __ N ___, видану ____________ "___" ________ 200_ р. строком
(яким органом)
до "__"________ 200__ р.;
4) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N
________________, видане _________________________________________
(назва установи,
яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив ____________________________
(посада, прізвище, ім'я,
по батькові консульської
посадової особи)
"__"____________200__ р. _______________
(підпис)
Начальник відділу громадянсва
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 18
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 59,
пунктів 60, 61 Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ -----------
Консульської установи України | ФОТО |
в _____________________ | 35х45 |
_______________________ | мм |
_______________________ | |
-----------
ЗАЯВА
Я, ___________________________________, громадянин України,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства України.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по | |
| | батькові, то перелічити всі прізвища, | |
| | імена, по батькові) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
| | дитини | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 3 | Національність | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 4 | Місце народження дитини (як | |
| | зазначено у свідоцтві про | |
| | народження) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 5 | Перебування дитини в статусі | |
| | особи без громадянства | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 6 | Перебування дитини в громадянстві | |
| | інших держав (з якого часу) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 7 | Перебування батьків дитини в | |
| | громадянстві України | |
| | і з якого часу: | |
|----+----------------------------------------+------------------|
|7.1 | - батько | |
|----+----------------------------------------+------------------|
|7.2 | - мати | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 8 | Перебування одного з батьків | |
| | дитини у статусі особи без | |
| | громадянства | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 9 | Перебування одного з батьків | |
| | дитини в іноземному громадянстві | |
|----+----------------------------------------+------------------|
|10 | Місце проживання того з батьків, | |
| | який є громадянином України | |
| | і подає цю заяву | |
|----+----------------------------------------+------------------|
|11 | Зазначте документи, які подаєте | |
| | до заяви | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
"___"_____________ 200__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Громадянин України ___________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія
______ N ____________, виданий ___________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
Дитина ________________________ має свідоцтво про народження:
(прізвище, ім'я,
по батькові дитини)
серія ___ N ___, видане __________________________________________
(дата видачі та найменування органу,
що видав документ)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви-анкети, перевірив: __________________
(посада, прізвище,
ім'я, по батькові
консульської
посадової особи)
"__"___________ 200__ р. _______________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 19
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 62
Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка
Консульської установи України консульської установи)
в ________________________ ----------
__________________________ | ФОТО |
__________________________ | 35х45 |
| мм |
----------
ЗАЯВА
Я, _____________________________________, який/яка є одним із
(прізвище, ім'я, по батькові)
батьків дитини, прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства
України внаслідок встановлення батьківства.
Повідомляю про неї такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, | |
| | по батькові, то перелічити всі | |
| | прізвища, імена, по батькові) | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 3 | Національність | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 4 | Місце народження дитини (як зазначено | |
| | у свідоцтві про народження) | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 5 | Коли і в якому порядку було встановлено | |
| | батьківство дитини: | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
|5.1 | - за спільною заявою батьків | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
|5.2 | - за рішенням суду | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 6 | З якого часу батько дитини перебуває | |
| | у громадянстві України | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 7 | Перебування матері дитини в іноземному | |
| | громадянстві (з якого часу) | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 8 | Перебування матері дитини у статусі | |
| | особи без громадянства | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 9 | Постійне місце проживання дитини | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 10 | Зазначте документи, | |
| | які подаєте до заяви | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
"___"_____________ 200__ р. _____________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа __________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія
_____ N ________, виданий _______________________________________;
(дата видачі та назва
установи, яка видала паспорт)
2) національний паспорт: серія ____________ N ______________,
виданий "___" ______________ р. __________________________________
(назва установи, яка видала
_____________________;
національний паспорт)
3) посвідку на постійне проживання (для осіб без
громадянства): серія ____ N ________, видану " __ " ___________ р.
______________ строком до "__"__________200__ р.
(яким органом)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив __________________________
(посада, прізвище, ім'я,
по батькові консульської
посадової особи)
"__"____________200__ р. _______________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 20
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 63,
пунктів 64, 65 Порядку
( 215/2001 )
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ
__________________ печатка консульської установи
__________________ ----------
__________________ | Фото |
__________________ | 35х45 |
__________________ | мм |
----------
ЗАЯВА
Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.
1. Повідомляю про себе наступні відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| | змінювалося прізвище, ім'я, по | |
| | батькові, то перелічити всі прізвища, | |
| | імена, по батькові) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 3 | Національність | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 4 | Місце народження (село, місто, район, | |
| | область; якщо народилися за | |
| | кордоном - вкажіть країну) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 5 | Коли і на яких підставах набуто | |
| | громадянство України | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 6 | Коли виїхали з України за кордон | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 7 | Де і коли оформили документи на | |
| | постійне проживання за кордоном | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 8 | Чи перебуваєте на цей час в | |
| | громадянстві іноземної держави | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 9 | Чи маєте документ, який підтверджує, | |
| | що в разі виходу з громадянства | |
| | України буде набуто громадянство | |
| | іноземної держави | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 10 | Освіта, фах за освітою (де, коли | |
| | і який учбовий заклад закінчили) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 11 | Сімейний стан (одружені, розлучені, | |
| | вдова/вдівець) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 12 | Останнє місце проживання на | |
| | території України | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 13 | Місце проживання на теперішній час | |
------------------------------------------------------------------
2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства
України моїм неповнолітнім дітям:
------------------------------------------------------------------
| 1 | Прізвище, ім'я та по батькові дитини | | |
|---+--------------------------------------+--------+------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини| | |
|---+--------------------------------------+--------+------------|
| 3 | Наявність у дитини документа про | | |
| | належність до громадянства України | | |
|---+--------------------------------------+--------+------------|
| 4 | З ким із батьків дитина виходить з | | |
| | громадянства України? | | |
|---+--------------------------------------+--------+------------|
| 5 | Зазначте статус другого з батьків | | |
| | дитини: громадянин України, | | |
| | іноземець, особа без громадянства | | |
------------------------------------------------------------------
3. Зазначте документи, які додаються до заяви:
------------------------------------------------------------------
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
Мені роз'яснено і я розумію правові наслідки виходу з
громадянства України.
"_____" ________________ 200__ р. _________________
(підпис заявника)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив ____________________________
(посада, прізвище та ініціали
__________________________________________________________________
консульської посадової особи)
"_____"________________ 200__ р. _________________________
(підпис)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)
Особа _______________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ____ N ____, виданий _________________________________;
(назва органу, який видав паспорт)
2) інший документ, що підтверджує громадянство України: серія
___ N ___, виданий ______________________________________________;
(назва установи, яка видала паспортний документ)
3) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N _______,
видане ______________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
"______"________________200 __ р. _____________________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 21
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "г" пункту 64,
пп. "е" пункту 66 Порядку
( 215/2001 )
ЗАЯВА
про згоду дитини віком від 15 до 18 років
на вихід з громадянства України
Мені ____________________________________, __ року народження
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
відомо, що моя мати (батько)______________________________________
(прізвище, ім'я та по
батькові одного з батьків)
виходить з громадянства України і одночасно клопоче про мій вихід
з громадянства України.
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на вихід з
громадянства України разом з матір'ю (батьком).
"__"___________200__ р. _________________
(підпис особи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 22
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 66,
пунктів 67, 68, 69, 70
Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ ----------
__________________ | ФОТО |
__________________ | 35х45 |
__________________ | мм |
__________________ ----------
ЗАЯВА
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, | |
| | по батькові, то перелічити всі | |
| | прізвища, імена, по батькові) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 3 | Національність | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 4 | Місце народження дитини (як зазначено | |
| | у свідоцтві про народження) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 5 | З якого часу дитина перебуває у | |
| | громадянстві України | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 6 | Дата виходу батька дитини | |
| | з громадянства України | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 7 | Дата виходу матері дитини | |
| | з громадянства України | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 8 | Набуття дитиною громадянства України | |
| | за народженням (вказати дату і підставу): | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 8.1 | У редакції Закону України "Про | |
| | громадянство України" від 08.10.91, | |
| | ст. 13-16 (зазначити) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 8.2 | У редакції Закону України "Про | |
| | громадянство України" від 16.04.97, | |
| | ст. 12-15 (вказати) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 8.3 | У редакції Закону України "Про | |
| | громадянство України" від 18.01.2001, | |
| | ч. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ст. 7 | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 9 | Коли і яким органом було прийнято | |
| | рішення про усиновлення дитини: | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 9.1 | - судом | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 9.2 | - дипломатичним представництвом чи | |
| | консульською установою | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 9.3 | - уповноваженим органом іншої держави | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 10 | Громадянство кожного з усиновителів | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 11 | Перебування одного з усиновителів у | |
| | статусі особи без громадянства | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 12 | Чи перебуває дитина в іноземному | |
| | громадянстві на цей час | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 13 | Чи є документ про те, що в разі | |
| | виходу дитини з громадянства України | |
| | вона набуде іноземне громадянство | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 14 | Місце проживання дитини | |
------------------------------------------------------------------
Зазначте документи, які додаєте до заяви:
------------------------------------------------------------------
| | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
"_____"_____________ 200__ р. ________________________
(підпис заявника)
1. Пункти 6, 7 заповнюються у випадках, якщо дитина виходить
з громадянства України відповідно до частин 5, 6 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
2. Пункт 8 заповнюється у випадках, якщо дитина виходить з
громадянства України відповідно до частини 8 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
3. Пункти 9, 10, 11 заповнюються у випадках, якщо дитина
виходить з громадянства України відповідно до частин 9, 10 статті
18 Закону України "Про громадянство України".
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)
Особа _________________________________________має:
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ____ N ____, виданий _________________________________;
(назва органу, який видав паспорт)
2) інший документ, що підтверджує громадянство України:
серія ____ N ____, виданий ______________________________________;
(назва установи,
яка видала паспортний документ)
3) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N _______,
видане _____________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
"______"________________200__ р. _____________________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 23
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 71
Порядку
( 215/2001 )
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ
__________________
__________________
__________________ ЗАТВЕРДЖУЮ
Заступник Міністра
закордонних справ України
_________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
"____"_________ 20___ р.
Вих. N _________________
ПОДАННЯ
про втрату громадянства України
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові особи | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
| | особи | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 3 | Національність | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 4 | Місце народження (країна, область, | |
| | район, місто, село) | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 5 | Коли і на яких підставах набуто | |
| | громадянство України | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 6 | Підстави для втрати | |
| | громадянства України згідно з | |
| | Законом України "Про | |
| | громадянство України", пункти | |
| | 1-5 частини 1 статті 19 | |
| | (зазначити) | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 7 | Місце постійного проживання | |
------------------------------------------------------------------
До подання додаються ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____"_____________20__ р. ______________
(підпис)
______________________________
(прізвище, ініціали керівника
дипломатичного представництва/
Консульської установи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 24
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пп. "а" пункту 72
Порядку
( 215/2001 )
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в ______________________________
"____" _____________ 20____ р.
ПОДАННЯ
про скасування рішення про оформлення
набуття громадянства України
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові особи | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження особи | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 3 | Місце народження (країна, область, | |
| | район, місто, село) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 4 | Коли і на яких підставах набуто | |
| | громадянство України | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 5 | Підстави для скасування рішення про | |
| | оформлення набуття громадянства | |
| | України (зазначити) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 6 | Місце постійного проживання особи | |
------------------------------------------------------------------
До подання додаються ________________________________________
_____________________________________________________________
Подання підготував __________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові
консульської посадової особи)
"____"_____________20__р. ______________
(підпис)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 25
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пунктів 90, 91 Порядку
( 215/2001 )
Затверджую
Заступник Міністра
закордонних справ України
_____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"____"________________ 200 р.
Вих. N_______________________
ВИСНОВОК
щодо можливості задоволення клопотання
про вихід з громадянства України
______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
разом з дітьми _______________________
__________________ (___________________) _____________, ____ року
(прізвище заявника) (попередні П.І.Б. (ім'я та по
у разі їх зміни) батькові
заявника)
народження, народився (лась) в ________________, освіта ________,
(вказати місто,
область, країну)
сімейний стан. Підстави та дата набуття громадянства України ___.
До виїзду з України проживав (ла) в ____________________________.
(вказати місто, область)
Дозвіл компетентних органів України на виїзд разом з
неповнолітніми дітьми ___________________________________________
(прізвища, імена дітей та рік народження)
на постійне місце проживання до ______________ оформив(ла) у
(назва країни)
_____ році.
Набув (набула) громадянство _____________, отримав (отримала)
(вказати
назву держави)
документ, виданий уповноваженими органами іншої держави, про те,
що громадянин України набуде її громадянство, якщо вийде з
громадянства України.
"____" __________ 20 ____ року __________ порушив (ла) клопотання
(П.І.Б.
заявника)
про вихід з громадянства України.
Беручи до уваги викладене та враховуючи наявність у справі
необхідних документів, а також відсутність підстав, за наявності
яких вихід з громадянства України не допускається, вважаємо за
можливе матеріали справи про вихід з громадянства України
_________________ разом з неповнолітніми дітьми __________________
(П.І.Б. заявника) (прізвища
та імена дітей)
надіслати до Комісії при Президентові України з питань
громадянства для подальшого розгляду.
"____" _______ 200___ р. ________ _____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали керівника
дипломатичного
представництва/консульської
установи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 26
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пунктів 90, 91 Порядку
( 215/2001 )
Затверджую
Заступник Міністра
закордонних справ України
_____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"________________200 р.
Вих. N ______________________
ВИСНОВОК
про відсутність підстав для задоволення клопотання
про вихід з громадянства України
______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
разом з дітьми _______________________
___________________ (________________) _________________, ___ року
(прізвище заявника) (попередні П.І.Б. (ім'я та по
у разі їх зміни) батькові заявника)
народження, народився (лась) в ____________________, освіта _____,
(вказати місто,
область, країну)
сімейний стан. Підстави та дата набуття громадянства України ____.
До виїзду з України проживав(ла) в ______________________________.
(вказати місто, область)
Дозвіл компетентних органів України на виїзд разом з
неповнолітніми дітьми __________________________ на постійне місце
(прізвища, імена дітей
та рік народження)
проживання до ______________ оформив(ла) у ____ році.
(назва країни)
Набув (набула) громадянство __________________, отримав (отримала)
(вказати
назву держави)
документ, виданий уповноваженими органами іншої держави, про те,
що громадянин України набуде її громадянство, якщо вийде з
громадянства України.
"____" _____ 20___ року _________________ порушив (ла) клопотання
(П.І.Б. заявника)
про вихід з громадянства України.
Беручи до уваги викладене та враховуючи те, що подані
заявником документи не підтверджують виконання умов виходу з
громадянства України, вважаємо за можливе припинити розгляд справи
про вихід з громадянства України _____________________ разом з
(П.І.Б. заявника)
неповнолітніми дітьми _________________________.
(прізвища та імена дітей)
"__" _______ 200__ р. ________ _________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали керівника
дипломатичного
представництва/консульської
установи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 27
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 101 Порядку
( 215/2001 )
(оформлюється на офіційному бланку
дипломатичного представництва/консульської
установи України за кордоном)
ДОВІДКА
про реєстрацію особи громадянином України
Цим підтверджується, що _____________________________________
(прізвище, ім'я,
_____________________________ зареєстрований громадянином України
по батькові, дата народження)
Керівник дипломатичного __________ ____________________
представництва/консульської (підпис) (ініціали, прізвище)
установи
(підпис скріплюється
гербовою печаткою
дипломатичного
представництва/консульської
установи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 28/1
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 105 Порядку
( 215/2001 )
(оформлюється на офіційному бланку
дипломатичного представництва/консульської
установи України за кордоном)
ДОВІДКА
про припинення громадянства України
Цим підтверджується, що громадянство України ____________________
(прізвище, ім'я,
____________________________________ припинено відповідно до Указу
по батькові, дата народження)
Президента України (про вихід/втрату) від "__"_____ 200_ р. N ___.
Разом з ним (нею) припинено громадянство України його (її)
неповнолітніх дітей:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник дипломатичного ________ ________________________
представництва/консульської (підпис) (ініціали, прізвище)
установи
(підпис скріплюється
гербовою печаткою
дипломатичного
представництва/консульської
установи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 28/2
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 105 Порядку
( 215/2001 )
(оформлюється на офіційному бланку
дипломатичного представництва/консульської
установи України за кордоном)
ДОВІДКА
про скасування рішення про оформлення
набуття громадянства України
Цим підтверджується, що рішення про оформлення набуття
громадянства України стосовно ____________________________________
(прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________
по батькові, дата народження)
скасовано відповідно до Подання про скасування рішення про
оформлення набуття громадянства України від "_" ___ 200_ р. N ___.
Разом з ним (нею) скасовано рішення про оформлення набуття
громадянства України його (її) неповнолітніми дітьми:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник дипломатичного __________ ____________________
представництва/консульської (підпис) (ініціали, прізвище)
установи
(підпис скріплюється
гербовою печаткою
дипломатичного
представництва/консульської
установи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 29
Зразок ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пунктів 90, 91 Порядку
( 215/2001 )
Затверджую
Заступник Міністра
закордонних справ України
_____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"__________ 200 р.
Вих. N _______________
ВИСНОВОК
щодо клопотання про прийняття
до громадянства України
______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
___________________ (_______________) _________________, ____ року
(прізвище заявника) (попередні П.І.Б. (ім'я та по
у разі їх зміни) батькові заявника)
народження, народився (лась) в _____, освіта _____, сімейний стан,
громадянин _______________ або особа без громадянства.
(назва держави)
"____" __________ 20____ року ____________________ порушив (ла)
(П.І.Б заявника)
клопотання про прийняття до громадянства України:
а) за визначні заслуги перед Україною;
б) прийняття до громадянства України становить державний інтерес.
________________ визнає Конституцію України і закони України та їх
(П.І.Б. заявника)
дотримується, взяв(ла) зобов'язання припинити іноземне
громадянство або не перебуває в іноземному громадянстві.
Беручи до уваги викладене та враховуючи наявність у справі
необхідних документів, відсутність підстав, за наявності яких
особа до громадянства України не приймається, вважаємо за можливе
матеріали справи про прийняття до громадянства України
__________________________________________________________________
(П.І.Б. заявника)
_________________________ надіслати до Комісії при Президентові
(прізвища та імена дітей)
України з питань громадянства для подальшого розгляду.
"____" _______ 200_ р. ____________ ___________________________
(підпис) (прізвище, ініціали
керівника дипломатичного
представництва/консульської
установи)
Начальник відділу громадянства
консульського управління
Департаменту консульської
служби МЗС України Л.М.Протасова