Про затвердження Декларації про доходи та майновий стан сім'ї, яка звернулася за призначенням державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства праці

та соціальної політики України

18.09.2000 N 246

Заповнюється уповноваженою особою сім'ї

До управління праці та соціального захисту населення _____________

__________________________________________________________________

ДЕКЛАРАЦІЯ

про доходи та майновий стан сім'ї, яка звернулася за призначенням державної соціальної допомоги

------------------------------------------------------------------

|Розділ I. Загальні відомості                                    |

|----------------------------------------------------------------|

|1. _____________________________________________________________|

|       (прізвище, ім'я, по батькові уповноваженої особи)        |

|2. Місце проживання: ___________________________________________|

|                          (поштовий індекс, область, район,     |

|_______________________________________________________________ |

|      населений пункт, вулиця, будинок, корпус, квартира)       |

|                                                                |

|3. Члени сім'ї*                                                 |

|----------------------------------------------------------------|

|  Прізвище, ім'я, по батькові  | Ступінь |Ідентифіка- |Примітки |

|                               |родинного|ційний номер|         |

|                               | зв'язку |            |         |

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|               1               |    2    |     3      |    4    |

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|-------------------------------+---------+------------+---------|

|-------------------------------+---------+------------+---------|

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

|Розділ  II. Доходи сім'ї (нараховані) за період                 |

|з _______ 200 __ р. до _______ 200 __ р.                        |

|                                                                |

|----------------------------------------------------------------|

|   Прізвище,     |             Відомості про доходи             |

|   ініціали      |----------------------------------------------|

|                 |  вид  |   розмір  |  джерело доходу (назва   |

|                 |доходу |   доходу  |      підприємства)       |

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|       1         |   2   |      3    |              4           |

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

|-----------------+-------+-----------+--------------------------|

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

|Розділ III. Відомості про земельні ділянки площею понад 0,60 га,|

|що перебувають у власності або володінні сім'ї                  |

|----------------------------------------------------------------|

|         Прізвище, ініціали    |     Площа земельної ділянки    |

|-------------------------------+--------------------------------|

|                1              |              2                 |

|-------------------------------+--------------------------------|

|-------------------------------+--------------------------------|

|-------------------------------+--------------------------------|

|-------------------------------+--------------------------------|

|-------------------------------+--------------------------------|

|-------------------------------+--------------------------------|

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

|Розділ IV. Відомості про підсобні господарства, що перебувають у|

|власності або володінні сім'ї                                   |

|----------------------------------------------------------------|

|                      Прізвище, ініціали                        |

|----------------------------------------------------------------|

|                                1                               |

|----------------------------------------------------------------|

|----------------------------------------------------------------|

|----------------------------------------------------------------|

|----------------------------------------------------------------|

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

|Розділ V. Відомості про житлові приміщення, які перебувають у   |

|власності або володінні сім'ї                                   |

|----------------------------------------------------------------|

|Прізвище, ініціали |Загальна  | Кількість |    Адреса житлового |

|                   |  площа   |   осіб,   |       приміщення    |

|                   |житлового |прописаних |                     |

|                   |приміщення|   у       |                     |

|                   |          |житловому  |                     |

|                   |          |приміщенні |                     |

|-------------------+----------+-----------+---------------------|

|        1          |    2     |    3      |          4          |

|-------------------+----------+-----------+---------------------|

|-------------------+----------+-----------+---------------------|

|-------------------+----------+-----------+---------------------|

|-------------------+----------+-----------+---------------------|

|-------------------+----------+-----------+---------------------|

------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------

|Розділ VI. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в|

|установленому порядку та перебувають у власності  або  володінні|

|сім'ї                                                           |

|----------------------------------------------------------------|

|Прізвище, ініціали |Автомобіль| Державний|   Рік  |  Автомобілі |

|                   | марки    | номерний | випуску|   отримані  |

|                   |          |   знак   |        |через органи |

|                   |          |          |        | соціального |

|                   |          |          |        |   захисту   |

|                   |          |          |        |  населення  |

|-------------------+----------+----------+--------+-------------|

|        1          |    2     |    3     |   4    |      5      |

|-------------------+----------+----------+--------+-------------|

|-------------------+----------+----------+--------+-------------|

|-------------------+----------+----------+--------+-------------|

|-------------------+----------+----------+--------+-------------|

|-------------------+----------+----------+--------+-------------|

|-------------------+----------+----------+--------+-------------|

------------------------------------------------------------------

 __________________________             __________________________

        (підпис)                                   (дата)