06.07.2005 N 26
|
Голова правління
ПОГОДЖЕНО:
Заступник Міністра
фінансів України
Заступник Голови Національного
банку України
|
Т.Степанкова
В.Матвійчук
П.Сенищ
|
Вносяться постановою
правління Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
від 6 липня 2005 р. N 26
Додаток 1
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
ПОГОДЖЕНО
з Міністерством фінансів
України
14 липня 2005 р.
ПОГОДЖЕНО
з Національним банком
України
22 липня 2005 р.
Державний Герб України
Фонд соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України
Відділення виконавчої дирекції Фонду в __________________________
_________________________________________________________________
(район(і), місто(і),
_________________________________________________________________
(область)
Відповідно до статті 10 Закону України "Про
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" це свідоцтво засвідчує факт
реєстрації страхувальника
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(повна назва юридичної особи або прізвище, ім'я
та по батькові фізичної особи, її адреса)
-----------------------------------------
| | | | | | | | | | |
Реєстраційний N | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------
Начальник відділення __________ ______________________
виконавчої дирекції Фонду (підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Дата реєстрації "___"____________ 200_ р.
Перереєстрація __________________________________________________
(вказується причина перереєстрації
(нова назва або нова юридична адреса)
"___"__________ 200_ р. __________ _______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Додаток 2
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
Складається наростаючим підсумком з початку року і подається
робочим органам виконавчої дирекції Фонду щоквартально
до 20 квітня; 20 липня; 20 жовтня; 25 січня.
Код ЄДРПОУ ___________________ Код за КВЕД ______________________
Обрана система оподаткування ____________________________________
N реєстрації платника страхових внесків _________________________
N п/рахунку _____________________________________________________
Назва банку ________________________________ МФО ________________
Страхувальник ___________________________________________________
Адреса ___________________________ Телефон ______________________
Встановлені строки отримання заробітної плати ___________________
Страховий тариф _____________%
1. Загальна сума виплат, на які нараховуються страхові
внески (грн.)
------------------------------------------------------------------
|I квартал |II квартал|III квартал|IV квартал| Всього з початку |
| | | | | року |
|----------+----------+-----------+----------+-------------------|
| | | | | |
|----------+----------+-----------+----------+-------------------|
| | | | | |
|----------+----------+-----------+----------+-------------------|
|Разом | | | | |
------------------------------------------------------------------
2. Розрахунок страхових внесків до Фонду (грн.):
----------------------------------------------------------------------
| N |Сума | Показники | N |Сума |
|ряд-|всьо-| |ряд-|всьо-|
| ка | го | | ка | го |
|----+-----+----------------------------------------------+----+-----|
| | | Кошти на початок року |16 | |
| | |----------------------------------------------| | |
| 1 | |Сума несплачених |Заборгованість за | | |
| | |платежів |Фондом | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| | |Нараховано |Зараховано витрат по | | |
| | | |соціальному | | |
| | | |страхуванню: | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 2 | |На початок періоду |На початок періоду |17 | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 3 | |За звітний період |За звітний період |18 | |
| | |(за місяцями) |(за місяцями) | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| | |1 місяць |1 місяць | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| | |2 місяць |2 місяць | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| | |3 місяць |3 місяць | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 4 | |Разом (2 + 3) |Разом (17 + 18) |19 | |
| | | |-----------------------+----+-----|
| | | |З них фактично | | |
| | | |виплачено: |19а | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 5 | |Донараховано при |Перераховано: | | |
| | |прийнятті звітності | | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 6 | |Нараховано за актами, |На початок періоду |20 | |
| | |усього |-----------------------+----+-----|
| | | |За звітний період |21 | |
| | | |(за місяцями) | | |
| | | |-----------------------+----+-----|
| | | |1-й місяць | | |
| | |----------------------+-----------------------+----+-----|
| | |в тому числі: |2-й місяць | | |
| | | |-----------------------+----+-----|
| | | |3-й місяць | | |
| | | |-----------------------+----+-----|
| | | |Разом (20 + 21) |22 | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 7 | |- не прийнято до |Перераховано за актами |23 | |
| | |заліку витрат | | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 8 | |- донараховані суми |в тому числі | | |
| | |страхових внесків | | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 9 | |- пені |- не прийнято до заліку|24 | |
| | | |витрат | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 10 | |- штрафу |- донараховані суми |25 | |
| | | |страхових внесків | | |
| | | |-----------------------+----+-----|
| | | |- пені |26 | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 11 | |Отримано від Фонду на |- штрафу |27 | |
| | |розрахунковий рахунок | | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| | | |Всього зараховано і |28 | |
| | | |заплачено | | |
| | | |(16 + 19 + 22 + 23) | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 12 | |Списано заборгованості|Сума несплачених |29 | |
| | | |платежів (14 - 28) | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 13 | |Списано пені, штрафів |в тому числі: | | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 14 | |Всього належить до |недоїмка зі сплати |30 | |
| | |сплати (1 + 4 + 5 + |страхових внесків | | |
| | |+ 6 + 11 - 12 - 13) |-----------------------+----+-----|
| | | |пеня, штрафи |31 | |
|----+-----+----------------------+-----------------------+----+-----|
| 15 | |Залишок заборгованості|сума страхових внесків,|32 | |
| | |на кінець звітного |строк сплати яких не | | |
| | |періоду за Фондом |настав (поточна | | |
| | | |заборгованість) | | |
| | | |-----------------------+----+-----|
| | | |заборгованість зі |33 | |
| | | |сплати страхових | | |
| | | |внесків, пов'язана з | | |
| | | |несвоєчасною виплатою | | |
| | | |заробітної плати | | |
----------------------------------------------------------------------
3. Середньоблікова кількість штатних працівників (осіб)
------------------------------------------------------------------
| за I квартал | за I півріччя | за 9 місяців | за рік |
|---------------+-----------------+----------------+-------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
4. Фонд оплати праці (грн.)
------------------------------------------------------------------
|I квартал |II квартал|III квартал|IV квартал| Всього з початку |
| | | | | року |
|----------+----------+-----------+----------+-------------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
5. Сума заборгованості з виплати заробітної плати на кінець
звітного періоду (грн.)
------------------------------------------------------------------
| за I квартал | за I півріччя | за 9 місяців | за рік |
|---------------+-----------------+----------------+-------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
6. Витрати по коштах Фонду з початку року (грн.)*
------------------------------------------------------------------
| Найменування витрат |Код |Кількість |Фактична | Сума,|
| |ряд-|потерпілих|кількість|всього|
| |ків | | днів | |
|-------------------------------+----+----------+---------+------|
|Допомога у зв'язку з тимчасовою|34 | | | |
|непрацездатностю до відновлення| | | | |
|працездатності або встановлення| | | | |
|інвалідності | | | | |
|-------------------------------+----+----------+---------+------|
|Витрати на поховання |35 | | | |
|потерпілого | | | | |
|-------------------------------+----+----------+---------+------|
|Страхова виплата потерпілому у |36 | | | |
|розмірі його середньомісячного | | | | |
|заробітку при тимчасовому | | | | |
|переведенні потерпілого на | | | | |
|легшу роботу | | | | |
|-------------------------------+----+----------+---------+------|
|Інші витрати |37 | | | |
|-------------------------------+----+----------+---------+------|
|Разом (34 + 35 + 36 + 37): |38 | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник ___________________ ______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
М.П.
Головний бухгалтер _________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
"___"_____________ 200_ р.
Прийняв звіт __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
"___"_______ 200_ р.
Додаток 2.1
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
Складається і подається робочим органам виконавчої дирекції
Фонду раз на рік до 25 січня разом з Розрахунковою відомістю про
нарахування і перерахування страхових внесків та витрачання
коштів Фонду
Код виду еконо- мічної діяль- ності за КВЕД | Назва виду еконо- мічної діяль- ності | Середньо- облікова кількість штатних працівни- ків, осіб | Питома вага середньооб- лікової кількості штатних працівників по відпо- відному виду діяльності в загальній середньооб- ліковій кількості штатних працівників, % | Обсяг реалізо- ваної продук- ції, робіт, послуг (без ПДВ, акцизу), тис.грн. | Питома вага обсягу реалізованої продукції (робіт, послуг) по відповідному виду діяльності в загальному обсязі реалізованої продукції (робіт, послуг), % |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Всього: | 100% | 100% |
Керівник ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Головний бухгалтер ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
"___" ____________200_ р.
Прийняв звіт ____________ ____________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
"___" ____________ 200_ р.
Додаток 3
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
Відділення виконавчої дирекції Фонду ----------------------
соціального страхування від нещасних |код | | | | |
випадків на виробництві та професійних |--------------------|
захворювань у |заповнюється |
_______________________ районі (місті) |співробіт. Фонду |
_______________________ області ----------------------
Про реєстрацію __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Пошт. індекс | Адреса |
|-------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
Місце проживання | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------+-----------------------------------|
Адреса (продовження) | Телефон | Факс |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------+-----------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Паспорт: серія | | | номер | | | | | | | дача видачі | | | . | | | . | | | | | р | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(ким виданий)
Ідентифікаційний номер у Державному реєстрі фізичних осіб - -----------------------------------------
платників податків та інших обов'язкових платежів | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------
Свідоцтво про державну реєстрацію
фізичної особи - підприємця ---------------------------------------------------------
|від | | | . | | | . | | | | | р | |
---------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Номер запису про державну реєстрацію | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Основний вид діяльності ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------
|КВЕД | | | | | | | | |Використання найманої праці | Так | Ні |
------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------
соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та
професійних захворювань України. З порядком нарахування і сплати
страхових внесків до Фонду ознайомлений (ознайомлена).
Підпис ____________ _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
Дата "___" ____________ 200_ р.
Додаток 4
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
Дата взят- тя на облік | Повна назва юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи | Код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифіка- ційний номер фізичної особи - підприємця | Юридична адреса | Дата реєстрації страхуваль- ника | Реєстрацій- ний номер страхуваль- ника |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Додаток 5
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
N п/п | Дата реєст- рації | Реєстра- ційний номер | Повна назва юридич- ної особи | Юридич- на адреса, теле- фон, факс | Код за ЄДРПОУ | Пріз- вище, ім'я та по бать- кові керів- ника (влас- ника) | Особа, що видала стра- хове свідо- цтво, підпис | Прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, що отримала страхове свідоцтво | Підпис про отри- мання страхо- вого свідоц- тва | Дата пере- ре- єст- рації | Дата пере- ре- єст- рації | Дата видачі довід- ки про зняття з обліку та її номер | Дата знят- тя з облі- ку | Осо- ба, що зняла з облі- ку, під- пис |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Додаток 6
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
N п/п | Дата реєст- рації | Реєс- тра- цій- ний номер | Пріз- вище, ім'я та по бать- кові фізич- ної особи | Адре- са, теле- фон, факс | Ідентифі- каційний номер фізичної особи з Державного реєстру | Кіль- кість (наяв- ність) найма- них праців- ників | Дата видачі стра- хового свідо- цтва | Особа, що видала стра- хове свідо- цтво, підпис | П.І.Б., підпис про отри- мання страхо- вого свідоц- тва | Дата пере- реєст- рації | Дата пере- реєст- рації | Дата видачі довід- ки про зняття з об- ліку та її номер | Дата знят- тя з облі- ку | Особа, що зняла з облі- ку, під- пис |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Додаток 7
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
N п/п | Дата реєст- рації | Реєстра- ційний номер | Прізви- ще, ім'я та по батькові фізичної особи | Ідентифі- каційний номер фізичної особи з Держав- ного реєстру | Адре- са, теле- фон, факс | Дата видачі страхо- вого свідоц- тва | Особа, що видала стра- хове свідоц- тво, підпис | Підпис про отри- мання стра хового сві- доцтва | Дата пере- реєст- рації | Дата вида- чі до- відки про знят- тя з облі- ку та її номер | Дата знят- тя з облі- ку | Особа, що зняла з облі- ку, підпис |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Додаток 8
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
Державний Герб України
Фонд соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України
Відділення виконавчої дирекції
-----------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________
(в районі(ах), місті(ах)
_________________________________________________________________
(області)
______________________________________
(посада, ПІБ керівника підприємства,
______________________________________
установи, організації
______________________________________
або ПІБ підприємця)
______________________________________
(повна назва підприємства, установи,
організації
______________________________________
(юридична адреса підприємства,
установи, організації
______________________________________
(основний вид діяльності підприємства,
установи, організації;
______________________________________
код і найменування за класифікацією
видів економічної діяльності)
--------------------------------------
| |
--------------------------------------
(реєстраційний номер страхувальника)
1. Згідно з постановою Кабінету Міністрів України від
13 вересня 2000 р. N 1423 "Про затвердження Порядку визначення
страхових тарифів для підприємств, установ та організацій на
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання" ваше(а)
підприємство (установа, організація) віднесено(а) до ____ класу
професійного ризику виробництва __________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------
_____________________, КВЕД | | | | | | | |
(основний вид | | | . | | | . | |
економічної діяльності) ------------------------------------
2. Відповідно до Закону України "Про страхові тарифи на
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" страховий тариф для вашого(ї)
підприємства (установи, організації) на державне соціальне
страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного
захворювання становить:
____________ ____________________________________________
(цифрами) (прописом)
у відсотках до фактичних витрат на оплату праці найманих
працівників, які підлягають обкладенню податком з доходів фізичних
осіб.
Розрахунок розміру страхового внеску становить:
------------------------------------
----------- | Фактичні витрати на оплату праці |
|Страховий| х | найманих працівників (в межах |
| тариф | | граничної суми заробітної |
----------- | плати (доходу) |
----------- ------------------------------------
|Страховий| = --------------------------------------------------
| внесок | 100%
-----------
3. Одночасно з запитом коштів на оплату праці ваше
підприємство повинно надати установі банку платіжне доручення на
перерахування страхових внесків до Фонду на рахунок:
Одержувач:_____________________________________, ЗКПО___________;
Банк одержувача:_______________________________, МФО____________,
розрахунковий рахунок N ____________________________ без чого
кошти на оплату праці вашому підприємству не будуть видані (абзац
2 статті 49 Закону України "Про загальнообов'язкове державне
соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та
професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності").
Начальник відділення
виконавчої дирекції
Фонду ____________ _________________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
Додаток 8.1
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
Державний Герб України
Фонд соціального страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань України
Відділення виконавчої дирекції
-----------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________
(в районі(ах), місті(ах)
_________________________________________________________________
______________________________________
(ПІБ підприємця - добровільно
застрахованої особи)
______________________________________
(адреса підприємця)
______________________________________
(вид діяльності підприємця,
______________________________________
код і найменування за класифікацією
видів економічної діяльності)
--------------------------------------
| |
--------------------------------------
(реєстраційний номер добровільно
застрахованої особи)
1. Згідно з постановою Кабінету Міністрів України від
13 вересня 2000 р. N 1423 "Про затвердження Порядку визначення
страхових тарифів для підприємств, установ та організацій на
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання" ваше(а)
підприємство (установа, організація) віднесено(а) до ____ класу
професійного ризику виробництва __________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------
_____________________, КВЕД | | | | | | | |
(основний вид | | | . | | | . | |
економічної діяльності) ------------------------------------
2. Відповідно до Закону України "Про страхові тарифи на
загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного
випадку на виробництві та професійного захворювання, які
спричинили втрату працездатності" розмір страхового внеску
добровільно застрахованої особи на державне соціальне страхування
від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання
становить:
Мінімальна заробітна плата з розрахунку на календарний рік,
що сплачується в такому порядку:
Перший внесок - 1/4 розміру мінімальної заробітної плати,
встановленої на день сплати __________________
(Дата оплати.
Число, місяць)
Другий внесок - 1/4 розміру мінімальної заробітної плати,
встановленої на день сплати __________________
(Дата оплати.
Число, місяць)
Третій внесок - 1/4 розміру мінімальної заробітної плати,
встановленої на день сплати __________________
(Дата оплати.
Число, місяць)
Четвертий внесок - 1/4 розміру мінімальної заробітної плати,
встановленої на день сплати __________________
(Дата оплати.
Число, місяць)
Перерахування страхових внесків до Фонду здійснюється на рахунок:
Одержувач:__________________________________, ЗКПО______________;
Банк одержувача:_______________________________, МФО____________,
розрахунковий рахунок N __________________________________
Начальник відділення
виконавчої дирекції
Фонду ____________ _________________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
Додаток 9
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
N п/п | Дата оформ- лення пові- дом- лення | Реєст- рацій- ний номер у Фонді | Назва страху- вальника (прізви- ще, ім'я та по батько- ві) | Основ- ний вид діяль- ності за КВЕД | Клас ри- зи- ку | Стра- ховий тариф | МФО банків- ської устано- ви | Назва банків- ської устано- ви | Розра- хун- ковий раху- нок | Юридич- на та фактич- на адреси (теле- фон, факс) | Дата вида- чі пові- дом- лення | Посада, П.І.Б., підпис співро- бітника Фонду, що видав повідом- лення | Посада, П.І.Б., підпис особи, що одержа- ла пові- дом- лення |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Додаток 10
до Інструкції про порядок
перерахування, обліку
та витрачання страхових
коштів Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
(в редакції постанови Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 06.07.2005 N 26)
Фонд соціального страхування від нещасних випадків на
виробництві та професійних захворювань України
Відділення виконавчої дирекції Фонду в
_____________________________________
(район, місто, область)
_____________________________________
_____________________________________
Видана___________________________________________________________
(повна та скорочена назва юридичної особи
_________________________________________________________________
або прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи)
Реєстраційний номер_____________________________________________,
дата реєстрації у Фонді _____________ 200_ р.
Код за ЄДРПОУ __________________________
(для юридичних осіб)
ідентифікаційний номер ________________________
(для фізичних осіб)
Основний код за КВЕД __________________________________
Юридична адреса _________________________________________________
_________________________________________________________________
Фактична адреса__________________________________________________
_________________________________________________________________
Згідно з актом перевірки (звірки заборгованості) N ______________
від _______.________.200_ р. заборгованості перед Фондом немає.
На підставі _____________________________________________________
(причина зняття з обліку)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(скорочена назва юридичної особи або прізвище, ім'я
та по батькові фізичної особи)
знято з обліку ___________._______.200_ р.
Начальник ____________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М. П.
Спеціаліст ____________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)