|
N 32 від 28.05.2002
м. Київ
|
|
Голова Правління
Погоджено:
Заступник Державного
секретаря Міністерства
фінансів України
Заступник Голови
Національного банку України
|
С. Сторчак
А.І. Маярковський
П.М. Сенищ
|
Додаток
до постанови правління Фонду
соціального страхування від
нещасних випадків на
виробництві та професійних
захворювань України
від 28 травня 2002 р. N 32
Складається наростаючим підсумком з початку року і подається
робочим органам виконавчої дирекції Фонду щоквартально до 20
квітня; 20 липня; 20 жовтня; 25 січня
Код ЄДРПОУ ______ Код галузі за ЗКГНГ ______ Код за КВЕД
______
N реєстрації платника страхових внесків ______ N п/рахунку
_________
Назва банку ________________________
Страхувальник
________________________________________________
Адреса ____________________________ Телефон: ______________
Встановлені строки отримання заробітної плати ____ Страховий
тариф ___ %
1. Загальна сума виплат, на які нараховуються страхові внески
(грн.)
------------------------------------------------------------------
| I квартал |II квартал |III квартал |IV квартал |Всього з|
|(за місяцями)|(за місяцями)|(за місяцями)|(за місяцями)|початку |
| | | | |року |
|-------------+-------------+-------------+-------------+--------|
| | | | | |
|-------------+-------------+-------------+-------------+--------|
| Разом | | | | |
------------------------------------------------------------------
2. Розрахунок страхових внесків до Фонду (грн.):
----------------------------------------------------------------------
|N |Сума | Показники |N |Сума |
|рядка|всього| |рядка|всього|
|-----+------+------------------------------------------+-----+------|
| | | Кошти на початок року |16 | |
|-----+------+------------------------------------------+-----+------|
| 1 | |Сума несплачених |Заборгованість за | | |
| | | платежів | Фондом | | |
| | |-----------------+------------------------| | |
| | |нараховано: |Зараховано витрат по | | |
| | | |соціальному страхуванню:| | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 2 | |На початок |На початок періоду | 17 | |
| | |періоду | | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 3 | |За звітний період|За звітний період (за | | |
| | |(за місяцями) |місяцями) | 18 | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| | |1-й місяць |1-й місяць | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| | |2-й місяць |2-й місяць | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| | |3-й місяць |3-й місяць | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 4 | |Разом (2 + 3) |Разом (17 + 18) | 19 | |
|-----+------| |------------------------+-----+------|
| | | |З них фактично | | |
| | | |виплачено: | 19а | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 5 | |Донараховано при |Перераховано: | | |
| | |прийнятті | | | |
| | |звітності | | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 6 | |Нараховано за |На початок періоду | | |
| | |актами, усього | | 20 | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| | | |За звітний період (за | | |
| | | |місяцями) | 21 | |
| | | |------------------------+-----+------|
| | | |1-й місяць | | |
| |------+-----------------+------------------------+-----+------|
| | |в тому числі: |2-й місяць | | |
| |------+-----------------+------------------------+-----+------|
| | | |3-й місяць | | |
| | | |------------------------+-----+------|
| | | |Разом (20 + 21) | 22 | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 7 | |- не прийнято до |Перераховано за актами | 23 | |
| | |заліку витрат | | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 8 | |- донараховані |в тому числі | | |
| | |суми | | | |
| | |страхових внесків| | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 9 | |- пені |- не прийнято до заліку | | |
| | | |витрат | 24 | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 10 | |- штрафу |- донараховані суми | | |
| | | |страхових внесків | 25 | |
| | | |------------------------+-----+------|
| | | |- пені | 26 | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 11 | |Отримано від |- штрафу | 27 | |
| | |Фонду на | | | |
| | |поточний | | | |
| | |рахунок | | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| | | |Всього зараховано і | | |
| | | |заплачено (16 + 19 + 22 | | |
| | | |+ 23) | 28 | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 12 | |Списано забор- |Сума несплачених | | |
| | |гованості |платежів (14 - 28) | 29 | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 13 | |Списано пені |в тому числі | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 14 | |Всього належить |недоїмка за платежами | 30 | |
| | |до сплати (1 + 4 | | | |
| | |+ 5 + 6 + 11 - | | | |
| | |12 - 13) | | | |
|-----+------+-----------------+------------------------+-----+------|
| 15 | |Залишок забор- |сума страхових внесків, | | |
| | |гованості |строк сплати яких не | | |
| | |на кінець |настав | 31 | |
| | |звітного періоду | | | |
| | |за Фондом | | | |
----------------------------------------------------------------------
3. Середньооблікова чисельність персоналу в еквіваленті
повної зайнятості (осіб)
------------------------------------------------------------------
|I квартал|II квартал|III квартал|IV квартал|Всього з початку |
| | | | | року |
------------------------------------------------------------------
4. Фонд оплати праці (грн.)
------------------------------------------------------------------
|I квартал|II квартал|III квартал|IV квартал|Всього з початку |
| | | | | року |
------------------------------------------------------------------
5. Сума заборгованості з виплати заробітної
плати на кінець звітного періоду (грн.)
------------------------------------------------------------------
|за I квартал | за 1 півріччя | за 9 місяців | за рік |
------------------------------------------------------------------
6. Сума несплачених страхових внесків
на кінець звітного періоду (грн.)
------------------------------------------------------------------
|за I квартал | за 1 півріччя | за 9 місяців | за рік |
------------------------------------------------------------------
7. Витрати по коштах Фонду з початку року (грн.)
------------------------------------------------------------------
|Найменування витрат |Код |Кількість |Фактична | Сума |
| |рядків|потерпілих|кількість | всього|
| | | |днів | |
| | | |виплат | |
| | | |допомоги | |
|-------------------------+------+----------+-----------+--------|
|Допомога у зв'язку з | | | | |
|тимчасовою непрацезда- | | | | |
|тністю до відновлення | | | | |
|працездатності або | | | | |
|встановлення інвалідності| 32 | | | |
|-------------------------+------+----------+-----------+--------|
|Витрати на поховання | | | | |
|потерпілого | 33 | | Х | |
|-------------------------+------+----------+-----------+--------|
|Інші витрати | 34 | Х | Х | |
|-------------------------+------+----------+-----------+--------|
|Разом (32 + 33 + 34): | 35 | Х | Х | |
------------------------------------------------------------------
7.1. Розшифровка інших витрат (грн.)
------------------------------------------------------------------
|Найменування витрат |Кількість | Код | Сума всього |
| |потерпілих| рядків | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Одноразова допомога в разі| | | |
|стійкої втрати професійної| | | |
|працездатності потерпілого| 36 | | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Щомісячна грошова сума в | | | |
|разі часткової чи повної | | | |
|втрати працездатності, що | | | |
|компенсує відповідну | | | |
|частину втраченого | | | |
|заробітку потерпілого | 37 | | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Грошова сума за моральну | | | |
|шкоду за наявності факту | | | |
|заподіяння шкоди | 38 | | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Страхова виплата потерпі- | | | |
|лому у розмірі їх | | | |
|середньомісячного | | | |
|заробітку при тимчасовому | | | |
|переведенні потерпілого на| | | |
|легшу роботу | 39 | | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Страхова виплата | | | |
|потерпілому під час його | | | |
|професійної реабілітації | 40 | | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Витрати на медичну та | | | |
|соціальну допомогу | 41 | | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Одноразова допомога в разі| | | |
|смерті потерпілого | 42 | | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Щомісячна страхова виплата| | | |
|особам, що мають на це | | | |
|право в разі смерті | | | |
|потерпілого | 43 | | |
|--------------------------+----------+----------+---------------|
|Разом (36 + 37 + 38 + 39 +| | | |
|40 + 41 + 42 + 43) | 44 | Х | |
------------------------------------------------------------------
Керівник _________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
М. П.
Головний бухгалтер _________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
"___" ____________ 200_ р.
Прийняв звіт _______________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
"___" ____________ 200_ р.