16.01.2008 N 5
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 січня 2008 р.
за N 72/14763
В.о. Голови
ПОГОДЖЕНО:
Міністр аграрної
політики України
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва
|
А.Г.Філімонов
Ю.Ф.Мельник
К.Ващенко
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державного комітету
рибного господарства України
16.01.2008 N 5
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
30 січня 2008 р.
за N 72/14763
Заступник начальника управління
безпеки мореплавства
|
А.М.Кожухов
|
Додаток 1
до Положення
щодо встановлення
відповідності системи
управління безпекою компаній
та суден флоту рибного
господарства вимогам
Міжнародного кодексу
з управління безпечною
експлуатацією суден
і попередженням забруднення
1993 року
-------------------------------------------------------------------
|Голові Держкомрибгоспу |Дата: ___________|
|-----------------------------------------------------------------|
|Прошу |Первісну ---|Для видачі ---|Для ---|Щорічну ---|
|провести | | ||тимчасового | ||поновлення | || | ||
|перевірку| ---|ДПВ ---|ДПВ ---| ---|
|-----------------------------------------------------------------|
| Дані про компанію: |
|-----------------------------------------------------------------|
|Повне найменування |укр.*: |
| |---------------------------------------------|
| |англ.: |
|-------------------+---------------------------------------------|
|Місцезнаходження |укр.*: |
| |---------------------------------------------|
| |англ.: |
|-----------------------------------------------------------------|
|Телефон: |Факс: |E-mail: |
|-----------------------------------------------------------------|
|Найменування банку: |
|-----------------------------------------------------------------|
|Місцезнаходження банку: |
|-----------------------------------------------------------------|
|Банківські реквізити компанії: |
|-----------------------------------------------------------------|
| компанія має документ про відповідність |
|від _______________ N ____________ дійсний до: _________________ |
|-----------------------------------------------------------------|
|Кількість філій компанії, |Кількість персоналу, |
|задіяних СУБ: |задіяного в СУБ: |
|виконуючих однакові |в головному офісі: ___________ |
|функції: ________________ |в філіях: ____________________ |
|виконуючих окремі | |
|функції: ________________ | |
|-----------------------------------------------------------------|
| Основні дані про судна компанії |
|-----------------------------------------------------------------|
| тип | паса-| паса- | ван- |нава-| наф- | тан-|газо-|ПБУ|інше |
|судна|жирсь-| жирське |тажне |лочне|товий | кер-| воз | | ван-|
| | ке | високо- |високо-| |танкер|хімо-| | |тажне|
| | |швидкісне| швид- | | | воз | | |судно|
| | | | кісне | | | | | | |
|-----+------+---------+-------+-----+------+-----+-----+---+-----|
|Кіль-| | | | | | | | | |
|кість| | | | | | | | | |
|суден| | | | | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------|
| Інформація для перевірки |
|-----------------------------------------------------------------|
|Запропонована дата проведення перевірки| |
-------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Призначена особа компанії: |
| __________________ _________________ ___________________ |
| (П.І.Б.) (посада) (телефон) |
| |
|Керівник компанії: ____________________________________________ |
| (посада) |
| __________________ _________________ ___________________ |
| (П.І.Б.) (посада) (телефон) |
| |
| М.П. |
|----------------------------------------------------------------|
| До заяви додаються копії документів: |
|----------------------------------------------------------------|
|Свідоцтва про державну реєстрацію --- |
| | | |
| --- |
|----------------------------------------------------------------|
|Довідки про включення до ЄДРПОУ --- |
| | | |
| --- |
|----------------------------------------------------------------|
|Довідки про включення до ДРФО --- |
| | | |
| --- |
|----------------------------------------------------------------|
|Керівництво з управління безпекою --- |
| | | |
| --- |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
до Положення
щодо встановлення
відповідності системи
управління безпекою компаній
та суден флоту рибного
господарства вимогам
Міжнародного кодексу
з управління безпечною
експлуатацією суден
і попередженням забруднення
1993 року
--------------------------------------------------------------------
|Голові Держкомрибгоспу |Дата: ___________ |
|------------------------------------------------------------------|
|Прошу |Первісну ---|Для видачі ---|Для ---|Проміжна ---|
|провести | | ||тимчасового | ||поновлення | || | ||
|перевірку| ---|СвУБ ---|СвУБ ---| ---|
|------------------------------------------------------------------|
| Дані про компанію: |
|------------------------------------------------------------------|
|Повне найменування |укр.: |
| |----------------------------------------------|
| |англ.: |
|-------------------+----------------------------------------------|
|Місцезнаходження |укр.: |
| |----------------------------------------------|
| |англ.: |
|------------------------------------------------------------------|
|Телефон: |Факс: |E-mail: |
|------------------------------------------------------------------|
| компанія має документ про відповідність |
|від ___________ N _____________ дійсний до: ___________________ |
|------------------------------------------------------------------|
| Дані про судно: |
|------------------------------------------------------------------|
|Назва судна* |укр.: |
| |---------------------------------------------------|
| |англ.: |
|--------------+---------------------------------------------------|
|Клас судна | |Тип судна | |
| | |(СОЛАС-74, глава IX)| |
|--------------+----------+--------------------+-------------------|
|Позивний |укр.: |Номер IMO* | |
|сигнал* |----------| | |
| |англ.: | | |
|--------------+----------+--------------------+-------------------|
|Порт приписки*| |Рік побудови* | |
|--------------+----------+--------------------+-------------------|
|Валова | | | |
|місткість* | | | |
|------------------------------------------------------------------|
| Судно має свідоцтво про управління безпекою |
|від ___________ N _____________ дійсний до: ___________________ |
|------------------------------------------------------------------|
| Інформація для перевірки |
|------------------------------------------------------------------|
|Запропонована дата проведення перевірки| --- |
| | | | |
| | --- |
|---------------------------------------+--------------------------|
|Передбачений порт заходу судна | |
|---------------------------------------+--------------------------|
|Дата впровадження системи управління | |
|безпекою в дію на судні | |
|(заповнюється при первісній перевірці) | |
--------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Призначена особа компанії: |
| |
| __________________ _________________ ___________________ |
| (П.І.Б.) (посада) (телефон) |
| |
|Капітан судна: ________________________________________________ |
| (П.І.Б.) |
| |
|Керівник компанії: ____________________________________________ |
| (посада) |
| __________________ _________________ ___________________ |
| (П.І.Б.) (посада) (телефон) |
| |
| М.П. |
|----------------------------------------------------------------|
| До заяви повинні бути надані копії документів: |
|----------------------------------------------------------------|
|Свідоцтва про право власності на судно --- |
| | | |
| --- |
|----------------------------------------------------------------|
|Класифікаційного Свідоцтва --- |
| | | |
| --- |
|----------------------------------------------------------------|
|Договору оренди судна (при потребі) --- |
| | | |
| --- |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
до Положення
щодо встановлення
відповідності системи
управління безпекою компаній
та суден флоту рибного
господарства вимогам
Міжнародного кодексу
з управління безпечною
експлуатацією суден
і попередженням забруднення
1993 року
(Державний УКРАЇНА
Герб INTERIM DOCUMENT OF COMPLIANCE
України) UKRAINE
Видано згідно з положеннями Міжнародної конвенції з охорони
життя людини на морі 1974 року з поправками за уповноваженням
Уряду ____________________________________________________________
(назва держави)
Державним комітетом рибного господарства України
Issued under the provisions of the international Convention
for the Safety of Life at Sea, 1974, As amended, under the
authority of the Government of ___________________________________
(name of the State)
by the State Fisheries Committee of Ukraine
Назва компанії ______________________________________________
Name of company
Адреса компанії _____________________________________________
Address of company
Пасажирське судно/ Passenger ship
Пасажирське високошвидкісне судно/ Passenger high speed craft
Вантажне високошвидкісне судно/ Cargo high speed craft
Навалочне судно/ Bulk carrier
Нафтовий танкер/ Oil tanker
Танкер-хімовоз/ Chemical tanker
Газовоз/ Gas carrier
Пересувна плавуча бурова установка/ Mobile offshore drilling
unit
Інше вантажне судно/ other cargo ship
Цей Тимчасовий документ про відповідність дійсний до
"____"________________
This Interim Document of Compliance is valid until
Дата закінчення перевірки, на підставі якої виданий даний
документ ___________________
(дата)
(data)
Completion date of the audit on which this document is based
Виданий у __________________ "___"__________________
Issued at (дата видачі)
(date of issue)
Державний комітет рибного господарства України ______________
State Fisheries Committee of Ukraine (підпис)
(signature)
N __________________
М.П.
O.S.
Додаток 4
до Положення
щодо встановлення
відповідності системи
управління безпекою компаній
та суден флоту рибного
господарства вимогам
Міжнародного кодексу
з управління безпечною
експлуатацією суден
і попередженням забруднення
1993 року
(Державний УКРАЇНА
Герб INTERIM SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE
України) UKRAINE
Видано згідно з положеннями Міжнародної конвенції з охорони
життя людини на морі 1974 року з поправками за уповноваженням
Уряду ____________________________________________________________
(назва держави)
Державним комітетом рибного господарства України
Issued under the provisions of the International Convention
for the Safety of Life at Sea, 1974, as amended under the
authority of the Government of ___________________________________
(name of the State)
by the State Fisheries Committee of Ukraine
Назва судна _________________________________________________
Name of ship
Регістровий номер або визивний сигнал _______________________
Distinctive number or letters
Порт приписки _______________________________________________
Port of registry
Тип судна* __________________________________________________
Type of ship*
Валова місткість ____________________________________________
Gross tonnage
Номер IMO ___________________________________________________
IMO number
Назва та адреса компанії ____________________________________
Name and address of company
Це Тимчасове Свідоцтво про управління безпекою дійсне до
"____"_________________
This Interim Safety Management Certificate is valid until
Дата закінчення перевірки, на підставі якої видане дане
свідоцтво ___________________
(дата)
(data)
Completion date of the audit on which this certificate is
based
Виданий у ______________ "_____"____________________
Issued at (дата видачі)
(date of issue)
Державний комітет рибного господарства України ______________
State Fisheries Committee of Ukraine (підпис)
(signature)
N __________________
М.П.
O.S.
Термін дії цього Тимчасового свідоцтва про управління
безпекою продовжено до ____________________
Validity of this Interim Safety Management Certificate is
extended to
Дата продовження ________________ _________________________
Date of extension (підпис)
(signature)
М.П.
O.S.
Додаток 5
до Положення
щодо встановлення
відповідності системи
управління безпекою компаній
та суден флоту рибного
господарства вимогам
Міжнародного кодексу
з управління безпечною
експлуатацією суден
і попередженням забруднення
1993 року
(Державний УКРАЇНА
Герб DOCUMENT OF COMPLIANCE
України) UKRAINE
Видано згідно з положеннями Міжнародної конвенції з охорони
життя людини на морі 1974 року з поправками за уповноваженням
Уряду ____________________________________________________________
(назва держави)
Державним комітетом рибного господарства України
Issued under the provisions of the International Convention
for the Safety of Life at Sea, 1974, as amended under the
authority of the Government of ___________________________________
(name of the State)
by the State Fisheries Committee of Ukraine
Назва компанії ______________________________________________
Name of company
Адреса компанії _____________________________________________
Address of company
Пасажирське судно/ Passenger ship
Пасажирське високошвидкісне судно/ Passenger high speed craft
Вантажне високошвидкісне судно/ Cargo high speed craft
Навалочне судно/ Bulk carrier
Нафтовий танкер/ Oil tanker
Танкер-хімовоз/ Chemical tanker
Газовоз/ Gas carrier
Пересувна плавуча бурова установка/ Mobile offshore drilling
unit
Інше вантажне судно/ Other cargo ship
Цей Документ про відповідність дійсний до "____"_____________
This Document of Compliance is valid until
за умови проведення періодичних засвідчень
subject to periodical verifications
Дата закінчення перевірки, на підставі якої виданий даний
документ ________________
(дата)
(date)
Completion date of the audit on which this document is based
Виданий у _____________________ "____"____________________
Issued at (дата видачі)
(date of issue)
Державний комітет рибного господарства України ______________
State Fisheries Committee of Ukraine (підпис)
(signature)
N __________________
М.П.
O.S.
1-е щорічне засвідчення/ 1st annual verification
Місце Дата
Place Date
Штамп або печатка Підписано
уповноваженої організації Signed
Seal or stamp (підпис уповноваженої особи)
of the Authority, as (signature of authorized
appropriate official)
2-е щорічне засвідчення/ 2nd annual verification
Місце Дата
Place Date
Штамп або печатка Підписано
уповноваженої організації Signed
Seal or stamp (підпис уповноваженої особи)
of the Authority, as (signature of authorized
appropriate official)
3-є щорічне засвідчення/ 3rd annual verification
Місце Дата
Place Date
Штамп або печатка Підписано
уповноваженої організації Signed
Seal or stamp (підпис уповноваженої особи)
of the Authority, as (signature of authorized
appropriate official)
4-е щорічне засвідчення/ 4th annual verification
Місце Дата
Place Date
Штамп або печатка Підписано
уповноваженої організації Signed
Seal or stamp (підпис уповноваженої особи)
of the Authority, as (signature of authorized
appropriate official)
Додаток 6
до Положення
щодо встановлення
відповідності системи
управління безпекою компаній
та суден флоту рибного
господарства вимогам
Міжнародного кодексу
з управління безпечною
експлуатацією суден
і попередженням забруднення
1993 року
(Державний УКРАЇНА
Герб SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE
України) UKRAINE
Видано згідно з положеннями Міжнародної конвенції з охорони
життя людини на морі 1974 року з поправками за уповноваженням
Уряду ____________________________________________________________
(назва держави)
Державним комітетом рибного господарства України
issued under the provisions of the international Convention
for the Safety of Life at Sea, 1974, as amended under the
authority of the Government of ___________________________________
(name of the State)
by the State Fisheries Committee of Ukraine
Назва судна _________________________________________________
Name of ship
Регістровий номер або визивний сигнал _______________________
Distinctive number or letters
Порт приписки _______________________________________________
Port of registry
Тип судна* __________________________________________________
Type of ship*
Валова місткість ____________________________________________
Gross tonnage
Номер IMO ___________________________________________________
IMO number
Назва та адреса компанії ____________________________________
Name and address of company
Це Свідоцтво про управління безпекою дійсне до
"____"_________________
This Safety Management Certificate is valid until
за умови проведення проміжних засвідчень та наявності
дійсного Документа про відповідність
subject to intermediate verification and the validity of the
Document of Compliance
Дата закінчення перевірки, на підставі якої видане дане
свідоцтво _______________________________
(дата)
(date)
Completion date of the audit on which this Certificate is
based
Видане у _________________ "___"__________________
lssued at (дата видачі)
(date of issue)
Державний комітет рибного господарства України ______________
State Fisheries Committee of Ukraine (підпис)
(signature)
N _______________
М.П.
O.S.
Проміжне засвідчення (здійснюється між другою
і третьою щорічною датою)
Intermediate verification (to be completed between
the second and the third anniversary date)
Місце Дата
Place Date
Штамп або печатка Підписано
уповноваженої організації Signed
Seal or stamp (підпис уповноваженої особи)
of the Authority, as (signature of authorized
appropriate official)
__________________________________________________________________
Додаткове засвідчення*
Additional verification*
Місце Дата
Place Date
Штамп або печатка Підписано
уповноваженої організації Signed
Seal or stamp (підпис уповноваженої особи)
of the Authority, as (signature of authorized
appropriate official)
Додаткове засвідчення*
Additional verification*
Місце Дата
Place Date
Штамп або печатка Підписано
уповноваженої організації Signed
Seal or stamp (підпис уповноваженої особи)
of the Authority, as (signature of authorized
appropriate official)
Додаткове засвідчення*
Additional verification*
Місце Дата
Place Date
Штамп або печатка Підписано
уповноваженої організації Signed
Seal or stamp (підпис уповноваженої особи)
of the Authority, as (signature of authorized
appropriate official)