27.01.2005 N 21
|
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
16 лютого 2005 р.
за N 236/10516
Голова Комітету
|
В.І.Череп
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держбуду України
27.01.2005 N 21
(Державний Герб України)
УКРАЇНА
"ЗАРЕЄСТРОВАНО" "ЗАТВЕРДЖЕНО"
_____________________________ ______________________________
(назва інспекції державного (назва розпорядчого документа
архітектурно-будівельного та органу, що затвердив акт
контролю) державної приймальної комісії)
від "___" ____ 200_ р. N __ від "___" ______ 200_ р. N __
_____________________________ _____________________________
(П.І.Б., (П.І.Б.,
підпис відповідальної особи) підпис відповідальної особи)
М.П. М.П.
від "___" __________ 200_ р.
__________________________________________________________________
(повна адреса розташування об'єкта)
__________________________________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_____________ _______________________________________________
(Код об'єкта (назва об'єкта згідно з проектом, характер
згідно з будівництва (нове, реконструкція, реставрація,
ДК 018-2000) технічне переоснащення тощо)
Державна приймальна комісія утворена
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа та органу, що утворив комісію)
__________________________________________________________________
N ________ від "__" ________ 200_ р.
у складі:
ГОЛОВИ (представник органу виконавчої влади чи органу
місцевого самоврядування, що утворив комісію)
_________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Членів комісії - представників:
Виконавчого комітету місцевої ради _______________________________
(П.І.Б., посада)
Замовника ________________________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Генерального
підрядника _______________________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Генерального
проектувальника
(автора проекту) _________________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Експлуатаційної
організації _____________________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Інспекції
державного
архітектурно-
будівельного
контролю _________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу
державного
санітарно-
епідеміологічного
нагляду __________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу
державного
пожежного
нагляду __________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Представників відповідних органів (у випадках, визначених
законодавством):
Мінприроди України
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Мінпраці України
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Держнаглядохоронпраці
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Держкоменергозбереження
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Держатомрегулювання
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Державної автомобільної інспекції
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Професійних спілок
(на новозбудованих
та реконструйованих
виробничих об'єктах)
__________________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
1. Будівництво ____________________________
здійснено на ____________________________
підставі рішення, ____________________________
розпорядження тощо ____________________________
(назва документа та органу,
який його виніс) N _______
від "__"______ 200_ р.
2. Будівництво здійснено генеральним підрядником ____________
_________________________________________________________________,
(назва організації)
який виконав ____________________________________________________,
(види робіт)
та субпідрядними організаціями* __________________________________
(назви організацій та види виконаних робіт)
__________________________________________________________________
3. Проектна документація на будівництво розроблена:
генеральним проектувальником _____________________________________
_________________________________________________________________,
(назва організації)
який виконав _____________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(назва частин або розділів документації)
та субпідрядними організаціями* __________________________________
__________________________________________________________________
(назви організацій та види виконаних робіт)
__________________________________________________________________
4. Проектна ______________________________
документація ______________________________
затверджена ______________________________
(назва розпорядчого документа
і органу (організації), який
її затвердив) N _______
від "__"______ 200_ р.
5. Дозвіл на ______________________________
виконання ______________________________
будівельних ______________________________
робіт виданий ______________________________
(П.І.Б., посада, назва
інспекції) N _______
від "__"______ 200_ р.
6. Будівельно-монтажні роботи здійснено в терміни:
Початок робіт ____________ Закінчення робіт _____________
(місяць, рік) (місяць, рік)
------------------------------------------------------------------
| Основні | | За проектом | За архітектурно- |
| показники | Одиниця| | технічним паспортом |
| об'єкта | виміру |--------------------+---------------------|
| | | | | | |
| | |загальний| у тому | загальний| у тому |
| | | | числі | | числі |
| | | | пускового| |пускового |
| | | | комплексу| |комплексу |
| | | | або черги| |або черги |
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Випуск продукції (надання послуг), яка передбачена проектом в
обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей в
початковий період ________________________________________________
__________________________________________________________________
(факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)
Таблиця 1
-----------------------------------------------------------------
| Показники | Одиниця | За проектом| За |
| | виміру | |архітектурно-|
| | | | технічним |
| | | | паспортом |
|------------------------+-----------+------------+-------------|
|Загальна площа квартир | кв.м | | |
|------------------------+-----------+------------+-------------|
|Кількість поверхів | поверх | | |
|------------------------+-----------+------------+-------------|
|Загальний будівельний | куб.м | | |
|об'єм, | | | |
|------------------------+-----------+------------+-------------|
|у тому числі підземної | куб.м | | |
|частини | | | |
|------------------------+-----------+------------+-------------|
|Площа вбудованих, | кв.м | | |
|вбудовано-прибудованих | | | |
|та прибудованих | | | |
|приміщень | | | |
-----------------------------------------------------------------
Таблиця 2
------------------------------------------------------------------
|Типи квартир | За проектом |За архітектурно-технічним|
| | | паспортом |
| |------------------------+-------------------------|
| |кіль- | Площа квартир, |кіль- | Площа квартир, |
| |кість | кв.м |кість | кв.м |
| |квартир|----------------|квартир |----------------|
| | |загальна|житлова| |загальна|житлова|
|-------------+-------+--------+-------+--------+--------+-------|
|однокімнатні | | | | | | |
|-------------+-------+--------+-------+--------+--------+-------|
|двокімнатні | | | | | | |
|-------------+-------+--------+-------+--------+--------+-------|
|трикімнатні | | | | | | |
|-------------+-------+--------+-------+--------+--------+-------|
|чотирикімнат-| | | | | | |
|ні і більше | | | | | | |
|-------------+-------+--------+-------+--------+--------+-------|
| Усього | | | | | | |
| квартир | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
8. На об'єкті виконані згідно з державними будівельними
нормами всі роботи, передбачені проектною документацією,
змонтоване і випробуване обладнання, проведені
пусконалагоджувальні роботи згідно з технологічним регламентом,
створені безпечні умови для праці виробничого персоналу та
перебування людей відповідно до вимог нормативно-правових актів з
охорони праці, пожежної безпеки, екологічних та санітарних норм
__________________________________________________________________
(може бути наведена інформація про виконання
__________________________________________________________________
інших, передбачених проектною документацією, заходів)
------------------------------------------------------------------
|Перелік робіт | Строки | Організація- | Підпис |
| | виконання | виконавець | |
| | | П.І.Б. | |
|---------------+---------------+-----------------+--------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
усього ___________ тис. грн., у тому числі: витрати на
будівельно-монтажні роботи _________ тис. грн., машини, обладнання
та інвентар ____________ тис. грн.
Пред'явлений державній приймальній комісії
__________________________________________________________________
(назва об'єкта згідно з проектом )
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ
Голова державної
приймальної комісії _________________________________________
(підпис, П.І.Б.)
Члени державної
приймальної комісії _________________________________________
(підпис, П.І.Б.)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держбуду України
27.01.2005 N 21
Форма акта заповнюється в разі
прийняття в експлуатацію об'єкта
виробничого призначення
з кількістю робочих місць понад
50 або вартістю понад 5 млн. грн.,
а також об'єктів
житлово-громадського призначення
(III, IV і V категорій складності)
від "__" ______________ 200_ р.
__________________________________________________________________
(повна адреса розташування об'єкта)
____________ ____________________________________________________
(Код об'єкта (назва об'єкта згідно з проектом)
згідно з
ДК 018-2000)
Робоча комісія утворена
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа, назва організації замовника,
що утворив комісію)
від "__" ________________ 200_ р. N __________
за повідомленням генерального підрядника про закінчення
будівництва від "__" ________ 200_ р.
У складі:
ГОЛОВИ
(представник
замовника) ________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Членів комісії - представників
Генерального підрядника __________________________________________
(П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
Субпідрядних організацій _________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організацій)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Генерального проектувальника
(автора проекту) _________________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Експлуатаційної організації ______________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
__________________________________________________________________
Інспекції
державного
архітектурно-
будівельного
контролю ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
санітарно-
епідеміологічного
нагляду ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
пожежного нагляду ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
нагляду з охорони
праці ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу охорони
навколишнього
природного
середовища ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державної
інспекції з
енергозбереження ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Професійних спілок
(на новозбудованих
та реконструйо-
ваних виробничих
об'єктах) ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Інші органи, що здійснюють державний нагляд відповідно до
призначення об'єкта
Робоча комісія працювала згідно з порядком роботи, погодженим
генеральним підрядником
1. Генеральним підрядником __________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації)
пред'явлено для прийняття в експлуатацію закінчений будівництвом
__________________________________________________________________
(назва об'єкта)
2. Будівництво здійснювалось генеральним підрядником, який
виконав _________________________________________________________,
(види робіт)
та субпідрядними організаціями, які виконали _____________________
__________________________________________________________________
(назва організацій та види виконаних робіт)
__________________________________________________________________
3. Проектна документація на будівництво розроблена проектними
організаціями ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(назви організацій)
4. Проектна документація затверджена ________________________
__________________________________________________________________
(назва органу, який затвердив проектну документацію на об'єкт)
"__ " ____________ 200_ р. N ___
5. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:
початок робіт _________________; закінчення робіт ________________
(місяць і рік) (місяць і рік)
6. Робочій комісії пред'явлена документація _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(виконавча документація, затверджена наказом Держбуду від
27.01.2005 N 21)
Указані документи є обов'язковим додатком до цього акта.
7. Об'єкт має такі показники: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,
місткість тощо)
9. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухонебезпеки,
пожежонебезпеки, охорони навколишнього природного середовища і
антисейсмічні заходи, передбачені проектом
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Характеристика заходів наведена в додатку до акта.
Рішення робочої комісії
__________________________________________________________________
(назва об'єкта згідно з проектом)
__________________________________________________________________
Голова робочої комісії _____________________
(підпис)
Члени робочої комісії _____________________
(підписи)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держбуду України
27.01.2005 N 21
м. ____________ "__" ___________ 200_ р.
Робоча комісія утворена _____________________________________
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа, назва організації замовника,
що утворив комісію)
від "__" __________ 200_ р. N _________
У складі:
голови - представника замовника _____________________________
_________________________________________________________________,
(П.І.Б., посада)
Членів комісії - представників:
Генерального підрядника __________________________________________
(П.І.Б., посада)
Субпідрядних організацій _________________________________________
(П.І.Б., посада)
Генерального проектувальника
(автор проекту) __________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Експлуатаційної організації ______________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
санітарно-епідеміологічного
нагляду __________________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного пожежного нагляду ______________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного нагляду
з охорони праці __________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу охорони навколишнього
природного середовища ____________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державної інспекції
з енергозбереження _______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Професійних спілок (на об'єктах
виробничого призначення) _________________________________________
(П.І.Б., посада)
ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядником __________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації)
пред'явлено до прийняття в експлуатацію закінченого будівництвом
_________________________________________________________________,
(назва будівлі, споруди, приміщення)
який входить до складу ___________________________________________
(назва об'єкта)
2. Будівництво виконано на підставі рішення (постанови,
розпорядження, наказу) від "__" __________ 200_ р. N _____________
__________________________________________________________________
(назва органу, який виніс рішення)
3. Будівництво здійснювалось генеральним підрядником, який
виконав _________________________________________________________,
(види робіт)
та субпідрядними організаціями, які виконали _____________________
__________________________________________________________________
(назва організацій та види виконаних робіт)
__________________________________________________________________
4. Проектна документація на будівництво розроблена проектними
організаціями ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій)
5. Проектна документація затверджена ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації, яка затвердила проектну документацію)
"__" __________ 200_ р. N _________________
6. Будівельно-монтажні роботи виконувались у терміни:
початок робіт _________________; закінчення робіт ________________
(місяць і рік) (місяць і рік)
при тривалості будівництва, місяців:
за нормою або за проектом організації будівництва __________;
фактично ____________________________;
7. Робочій комісії надана така документація: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(виконавча документація, затверджена наказом Держбуду України
від 27.01.2005 N 21)
8. Представлена до прийняття в експлуатацію будівля, споруда,
приміщення має такі основні показники: ___________________________
__________________________________________________________________
(потужність, продуктивність, виробнича площа, протяжність,
місткість тощо)
__________________________________________________________________
(стислі технічні характеристики з планування,
__________________________________________________________________
кількість поверхів, основні матеріали та конструкції, інженерне
_________________________________________________________________
та технологічне устаткування)
11. Заходи з охорони праці, забезпечення вибухонебезпеки,
пожежонебезпеки, охорони навколишнього природного середовища та
антисейсмічні заходи, передбачені проектом _______________________
__________________________________________________________________
(відомості про виконання)
Рішення робочої комісії
Представлене до прийняття ___________________________________
__________________________________________________________________
(назва будівлі, споруди, приміщення)
ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ
Голова робочої комісії ______________________
(підпис)
Члени робочої комісії ______________________
______________________
(підписи)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держбуду України
27.01.2005 N 21
м. ____________ "__" _______________ 200_ р.
Комісія утворена
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа, назва організації замовника,
що утворив комісію)
N __ від "__" _______________ 200_ р.
У складі:
ГОЛОВИ
(представник
замовника) ______________________________________________
(П.І.Б., посада,)
Членів комісії - представників
Генерального підрядника __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
__________________________________________________________________
Субпідрядних організацій _________________________________________
(П.І.Б., посади, назви організації)
__________________________________________________________________
Генерального проектувальника
(автора проекту) _________________________________________________
(посада, П.І.Б., назва організації)
__________________________________________________________________
Експлуатаційної організації ______________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
__________________________________________________________________
Органу державного
санітарно-
епідеміологічного
нагляду ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
пожежного нагляду _____________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
нагляду з охорони _____________________________________________
праці (П.І.Б., посада)
Органу охорони
навколишнього
природного
середовища _____________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державної
інспекції з
енергозбереження _____________________________________________
(П.І.Б., посада)
ВСТАНОВИЛА:
1. Генеральним підрядником __________________________________
__________________________________________________________________
(назва організації)
пред'явлено для прийняття устаткування ___________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(перелік устаткування та його коротка характеристика (при
необхідності інформація наводиться в додатку)
змонтоване в ____________________________________________________,
(назва будівлі, споруди, цеху)
який входить до складу ___________________________________________
__________________________________________________________________
(назва підприємства, його черги, пускового комплексу)
2. Монтажні роботи виконані _________________________________
__________________________________________________________________
(назва організацій, які виконували монтажні роботи)
3. Проектна документація розроблена _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва проектних організацій, номери креслень і дати їх складання)
4. Дата початку монтажних робіт _____________________________
(місяць і рік)
Дата закінчення монтажних робіт _____________________________
(місяць і рік)
Робочою комісією проведені додаткові випробування
устаткування (крім випробувань, які зафіксовані у виконавчій
документації, що подана генпідрядником): _________________________
__________________________________________________________________
(назва випробувань)
Рішення комісії
Голова робочої комісії __________________
(підпис)
Члени робочої комісії __________________
__________________
(підписи)
ЗДАЛИ ПРИЙНЯЛИ
Представники генерального представники замовника
підрядника і субпідрядних
організацій
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________
____________________________ ___________________________
(підписи) (підписи)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держбуду України
27.01.2005 N 21
м. ______________ "__" _______________ 200_ р.
Комісія утворена
__________________________________________________________________
(назва розпорядчого документа, назва організації замовника,
що утворив комісію)
__________________________________________________________________
N ____ від "__" _______________ 200_ р.
__________________________________________________________________
У складі:
ГОЛОВИ
(представник
замовника) ________________________________________________
(П.І.Б., посада)
Членів комісії - представників
Генерального підрядника __________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
__________________________________________________________________
Субпідрядних організацій _________________________________________
(П.І.Б., посади, назви організації)
__________________________________________________________________
Генерального проектувальника
(автора проекту) _________________________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
Експлуатаційної організації ______________________________________
(П.І.Б., посада, назва організації)
__________________________________________________________________
Органу державного
санітарно-
епідеміологічного
нагляду ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
пожежного нагляду ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державного
нагляду з охорони
праці ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу охорони
навколишнього
природного
середовища ______________________________________________
(П.І.Б., посада)
Органу державної
інспекції з
енергозбереження _____________________________________________
(П.І.Б., посада)
ВСТАНОВИЛА:
1. Устаткування _______________________________________________
(назва устаткування, технологічної лінії, установки,
_________________________________________________________________,
агрегата при необхідності вказується в додатку до акта)
змонтоване в ____________________________________________________,
(назва будівлі, споруди, цеху)
який входить до складу ___________________________________________
_________________________________________________________________,
(назва підприємства, його черги, пускового комплексу)
пройшло комплексне випробування, включаючи необхідні
пусконалагоджувальні роботи разом з комунікаціями з
"__" ________ 200__ р. протягом ____________________ відповідно до
встановленого замовником (дні або години) порядку і за ___________
__________________________________________________________________
(назва документа, за яким здійснювалось комплексне випробування)
2. Комплексне випробування, включаючи необхідні
пусконалагоджувальні роботи, виконано ____________________________
__________________________________________________________________
(назва організації-замовника, пусконалагоджувальної організації)
Голова робочої комісії __________________
(підпис)
Члени робочої комісії __________________
__________________
(підписи)
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держбуду України
27.01.2005 N 21
Заступник начальника
Держархбудінспекції України
|
В.А.Ліванідов
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держбуду України
27.01.2005 N 21
Начальник Управління
архітектурно-конструктивних
систем будинків і споруд
житлово-цивільного призначення
|
О.П.Авдієнко
|